BCC Enquête - Arcia 2015

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Arcia
Prénoms : Onil
à l'âge : 23 ans

tenue à : 5, boulevard Ray Lawson, Brampton
du : 26 octobre
au : 28 octobre 2015
Par : Dr James Kovacs, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Onil Arcia
Date et heurse du décès : 30 septembre 2011 à 14 h 57
Lieu du décès : Chantier de construction au coin nord-est de l’intersection de la rue Queen et de Mississauga Road, Brampton (Ontario)
Cause du décès : Lésion à la tête par écrasement
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 28 octobre 2015
Nom du : Dr James Kovacs
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Onil Arcia


Recommandations du jury

  1. S’assurer qu'il n'y a aucun vide dans le portique d'un tunnel en construction, lorsqu'il y a un risque de blessure par cisaillement.
    Justification :
    Un vide dans le portique du tunnel était le danger principal responsable de la blessure mortelle subie par ce travailleur.
  1. Toutes les locomotives doivent avoir un toit métallique ou un dispositif de protection métallique similaire à l’endroit où le conducteur est assis ou debout, lorsqu’il existe un risque de blessure par cisaillement.
    Justification :
    Un toit métallique empêchant de se relever et d’avoir la tête à une hauteur dangereuse aurait permis d’éviter cet accident mortel.
  1. Tous les conducteurs de locomotive doivent pouvoir s’asseoir droit lorsqu’ils conduisent la locomotive.
    Justification :
    Si la victime avait été en mesure d’être en position assise avec le dos droit, il n’aurait pas été dans une position inconfortable et n’aurait peut-être pas ressenti le besoin de lever la tête à une hauteur dangereuse.
  1. Toutes les locomotives doivent avoir des indicateurs de charge pour leurs batteries.
    Justification :
    Un indicateur de charge de la batterie aurait permis de planifier le remplacement de la batterie de façon plus sécuritaire.
  1. Toutes les locomotives doivent être inspectées au moins une fois par semaine sur le chantier et avant la première utilisation. Ces inspections doivent être consignées dans un registre conservé à un endroit facilement accessible aux fins d’inspection. Une copie de la version la plus récente du registre d’inspection sera conservée dans la locomotive afin que le conducteur puisse la consulter.
    Justification :
    La locomotive n’était pas en bon état de fonctionnement au moment de l’accident; des inspections régulières, consignées dans des registres, auraient contribué à faire en sorte que la locomotive soit entretenue correctement.
  1. Toutes les locomotives doivent être régulièrement et systématiquement vérifiées et entretenues, et des registres d’entretien et de dépannage doivent être tenus à jour et facilement accessibles aux fins d’inspection.
    Justification :
    La locomotive n’était pas en bon état de fonctionnement au moment de l’accident. Un entretien régulier, consigné par écrit dans un registre, aurait contribué à faire en sorte que la locomotive soit maintenue en bon état de fonctionnement.
  1. Toutes les locomotives doivent avoir des avertisseurs sonores et lumineux qui se déclenchent automatiquement et momentanément avant que l’appareil se mette en mouvement.
    Justification :
    Un signal sonore et lumineux aurait averti l’opérateur que la locomotive était sur le point de se déplacer; l’opérateur aurait alors pu prendre des mesures préventives. Cela permettrait aussi d’alerter les autres personnes qui se trouvent à proximité qu’une locomotive est sur le point de se déplacer.
  1. Tout conducteur doit avoir suivi une formation fournie par une personne compétente, et cette formation devrait être confirmée par écrit dans un document facilement accessible aux fins d’inspection.
    Justification :
    Il n’y avait aucune preuve que les opérateurs avaient été correctement formés à l’utilisation sécuritaire de la locomotive.
  1. Introduire un système pour signaler tout équipement défectueux afin de permettre une communication directe, transparente et vérifiable entre les conducteurs de l’équipement et les personnes responsables de son entretien et de son maintien en bon état de fonctionnement. Les conducteurs devraient être tenus d’utiliser ce système pour signaler tout défaut ou anomalie de fonctionnement de l’équipement.
    Justification :
    Un tel système garantirait que tous les problèmes de sécurité et anomalies de fonctionnement de la locomotive soient enregistrés, réglés et vérifiables.
  1. Des bulletins d’alerte devraient être émis en temps opportun.
    Justification :
    Des bulletins d’alerte peuvent fournir des informations cruciales pour prévenir que des accidents similaires se produisent. La raison pour laquelle une telle alerte n’a pas été émise en temps opportun n’était pas claire.
  1. Les cales de roues devraient être en matériau antidérapant afin d’être plus efficaces pour empêcher le déplacement non intentionnel des wagons.
    Justification :
    Cela permettra d’éviter le glissement ou le déplacement accidentels du train.
  1. On devrait passer en revue tous les risques présents sur le chantier de construction au début de chaque quart de travail.
    Justification :
    Il se peut qu’on n’ait pas averti le conducteur que le vide entre les poutres du portique présentait un danger pour sa sécurité.
  1. Tous les règlements relatifs à la construction de tunnels devraient être révisés afin de refléter les pratiques actuelles.
    Justification :
    Cela encouragerait l’application et le respect des meilleures pratiques pour la construction des tunnels.