BCC Enquête - Angus 2015

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Angus
Prénoms : Ross
à l'âge : 48

tenue à : Ottawa (Ontario)
du : 3 mars
au : 5 mars, 2015
Par : Dr Daniel Dufour, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Ross Angus
Date et heurse du décès : 12 octobre 2011 à 10 h 26
Lieu du décès : 101 rue, Richmond, Ottawa (Ontario)
Cause du décès : Multiples lésions internes dues à un choc
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 5 mars 2015
Nom du : Dr Daniel Dufour
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Ross Angus


Recommandations du jury

  1. L’Office des normes techniques et de la sécurité devrait, par une règlementation ou par un ordre du directeur, imposer que tout ascenseur nouvellement installé ou faisant l’objet d’une modification majeure soit équipé d’un dispositif de déverrouillage de la porte palière en deux étapes, la première permettant d’ouvrir la porte d’au plus six (6) pouces, une seconde action étant nécessaire pour ouvrir complètement la porte palière.
  2. L’Association canadienne de normalisation (ACNOR) devrait modifier le Code de sécurité sur les ascenseurs, monte-charges et escaliers mécaniques CSA B44-10, pour y inclure une disposition exigeant que tout ascenseur nouvellement installé ou faisant l’objet d’une modification majeure soit équipé d’un dispositif de déverrouillage de la porte palière en deux étapes, la première permettant d’ouvrir la porte d’au plus six (6) pouces, une seconde action étant nécessaire pour ouvrir complètement la porte palière.
  3. L’Office des normes techniques et de la sécurité devrait faire de la formation concernant l’accès sécuritaire aux gaines d’ascenseurs un préalable pour toutes les classes de certification de mécanicien d’appareils élévateurs, y compris les mécaniciens en formation. En outre, le perfectionnement professionnel régulier en matière d’accès sécuritaire aux gaines d’ascenseur devrait être une exigence de formation continue pour les mécaniciens d’appareils élévateurs.
  4. L’Office des normes techniques et de la sécurité devrait inclure les principes de sécurité suivants dans les exigences minimales de formation pour toutes les classes de mécanicien d’appareils élévateurs, y compris les mécaniciens en formation :
    1. Tout technicien travaillant sur des appareils élévateurs et arrivant sur un site où il est prévu que plus d’un technicien participe au travail à faire devrait s’assurer d’établir dès la première occasion la communication avec les autres techniciens d’appareils élévateurs, en veillant par ailleurs à signaler son arrivée à l’entrepreneur principal ou au gérant de l’immeuble.
    2. En aucune circonstance, un technicien travaillant sur un ascenseur ou un monte-charge sur lequel plus d’un technicien travaille ne devrait apporter une modification à l’état de cet ascenseur ou monte-charge, ou au niveau où se trouve la cabine de celui-ci, sans informer de cette modification tous les autres techniciens concernés (en s’assurant qu’ils ont bien reçu l’information) dans les cas où ladite modification peut mettre en danger la sécurité de toute personne qui ne serait pas au courant de cette modification.
    3. l’exigence de prendre contact dès l’arrivée sur un site s’applique également à un employé qui quitte ce site, puis y revient.
    Une formation portant sur les principes de sécurité énoncés ci-dessus devrait aussi être requise dans le cadre de la formation continue des mécaniciens d’appareils élévateurs.
  5. Qu’un comité de l’industrie soit constitué, comportant au minimum des représentants de la National Elevator and Escalator Association (NEEA) et de l’Union internationale des constructeurs d’ascenseurs (UICA), ainsi que de tout intervenant pertinent, pour étudier la possibilité d’installer une alarme sonore sur chaque ensemble de portes palières afin de signaler l’absence de la cabine d’ascenseur lorsque les portes palières sont ouvertes.
  6. Pour une meilleure sécurité au travail, l’Office des normes techniques et de la sécurité devrait, par une règlementation ou par un ordre du directeur, exiger que toutes les gaines d’ascenseurs et de monte-charges soient équipées en permanence d’une lumière, de manière à ce qu’elles soient éclairées avec une puissance minimale de 500 lux pendant l’entière montée de la cabine.
  7. La Nati onal Elevator and Escalator Association devrait poursuivre ses efforts pour faire de l’éclairage permanent des gaines d’ascenseurs une exigence du Code de sécurité sur les ascenseurs CSA B44-10 de l’Association canadienne de normalisation (ACNOR).