Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - 911 décès 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : Matthew Robert Humeniuk, Michael Isaac Kritz, Stéphanie Joëlle Bertrand, Kathryn Missen


tenue à : Sudbury et Ottawa
du : 15 octobre 2018
au : 1 novembre 2018
par : Dr David Cameron, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Humeniuk
Prénoms : Matthew Robert
À l’âge : 33 ans
Date et heure du décès : 30 juin 2013
Lieu du décès : Red Rock Point, Sudbury (Ontario)
Cause du décès : Blessures à la tête résultant de la violence du choc
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Kritz
Prénoms : Michael Isaac
À l’âge : 34 ans
Date et heure du décès : 30 juin 2013
Lieu du décès : Red Rock Point, Sudbury (Ontario)
Cause du décès : Effets d’un incendie
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Bertrand​
Prénoms : Stéphanie Joëlle
À l’âge : 25
Date et heure du décès : 8 juillet 2013
Lieu du décès : Horizon Santé-Nord, Sudbury (Ontario)
CCause du décès : Blessure à la tête
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Missen
Prénoms : Kathryn
À l’âge : 54
Date et heure du décès : 3 septembre 2014
Lieu du décès : 689, rue Montcalm, Casselman (Ontario)
Cause du décès : Asthme bronchique aigu
Circonstances du décès : Causes naturelles

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 1 novembre, 2018
Nom du coroner :Dr David Cameron
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Matthew Robert Humeniuk, Michael Isaac Kritz, Stéphanie Joëlle Bertrand et Kathryn Missen


Recommandations du jury

Au gouvernement de l’Ontario

L’Ontario devrait faire ce qui suit :
  1. Mettre sur pied un organisme indépendant pouvant fournir une surveillance de toutes les opérations des centres d’urgence 911, en tenant compte des différences régionales et des niveaux de service, et dont le mandat devrait inclure, notamment :
  1. afaire enquête à l’égard des plaintes, y répondre et les résoudre
  2. effectuer des audits
  3. recueillir des données et effectuer des recherches
  4. effectuer des examens systémiques
  5. publier un rapport annuel, lequel devrait être accessible au public et inclure la date, l’heure et l’ordre du jour de chacune des réunions tenues.
  1. Assurer aux familles un accès opportun à tous les renseignements pertinents et détaillés ayant trait aux décès où le service 911 est impliqué.
  2. Élaborer et mener une campagne de sensibilisation sur le but du service 911, y compris d’autres numéros où joindre la police dans des situations non urgentes. 
  3. Examiner des méthodes pour prévenir l’utilisation inadéquate ou accidentelle (p. ex. un appel accidentel pendant que le téléphone se trouve dans la poche d’un vêtement) du service 911.
  4. S’assurer que les conclusions et les recommandations formulées dans le cadre des examens internes effectués relativement aux décès où le service 911 est impliqué sont rendues publiques par souci de transparence, de responsabilité et de rigueur.
  5. S’assurer que les centres de communication 911 privés et publics, les services de police, les services médicaux d’urgence, les services d’incendie (pompiers de carrière et pompiers volontaires) (collectivement appelés « services d’urgence »), fonctionnent dans le même système de répartition assistée par ordinateur (RAO) ou un système comparable d’ici décembre 2023 pour permettre la transmission immédiate des renseignements cruciaux parmi les services d’urgence.
  6. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités veillent à ce que leurs systèmes aient la capacité de faire ce qui suit :
  1. utiliser la fonction de redemande pour demander des renseignements sur l’emplacement de l’appelant
  2. permettre aux téléphonistes de mettre l’accent sur les renseignements cruciaux
  3. porter une attention accrue aux appels faisant l’objet d’un délai plus long (p. ex. alertes sonores ou visibles supplémentaires aux 5, 10, 15 minutes).
  1. Exiger que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, les services médicaux d’urgence, les services de police et les services d’incendie établissent un canal radio interopérable qui serait accessible à tous les services d’urgence durant une intervention multi-instances.
  2. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités veillent à ce que le service 911 au sein de leurs territoires de compétence dispose d’un nombre suffisant d’employés, y compris s’assurer que les superviseurs des téléphonistes et des répartiteurs des appels 911 peuvent se concentrer sur les tâches de supervision sans être distraits par la prise des appels de routine ou les fonctions de répartition.
  3. Exiger que les superviseurs des téléphonistes et des répartiteurs des appels 911 reçoivent une formation sur le matériel et le logiciel utilisés par le personnel qu’ils supervisent.
  4. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités offrent un soutien approprié aux téléphonistes, aux répartiteurs et aux superviseurs des appels 911, y compris un soutien pour les troubles de santé mentale et de stress post-traumatique.
  5. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités dressent la liste des ressources d’urgence appropriées en cas d’un sauvetage en eau, y compris les patrouilleurs de police ou les bateaux-pompes disponibles, les points de mise à l’eau et le personnel. Ces renseignements doivent être accessibles à tous les téléphonistes, les répartiteurs et les superviseurs des appels 911 dans l’ensemble du système RAO.
  6. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités veillent à ce que le service 911 au sein de leurs territoires de compétence établisse une politique officielle, accompagnée d’une formation complète afin de :
    1. permettre aux appelants de communiquer leurs besoins par d’autres moyens lorsqu’ils sont incapables de les communiquer verbalement (p. ex. procédure d’appel 911 silencieux)
    2. permettre aux intervenants d’urgence de première ligne de communiquer directement avec un appelant, le cas échéant
    3. diriger lorsqu’une intervention médicale échelonnée est entreprise, y compris une notification simultanée
    4. assurer une responsabilité organisationnelle appropriée lorsqu’il y a des délais inutiles dans la répartition des appels 911
    5. exiger que les téléphonistes et les répartiteurs des appels 911 mettent à contribution leur superviseur avant de prendre des décisions qui dépassent leur formation habituelle (p. ex. demander à un appelant d’allumer un feu de signalement)
    6. s’assurer que les superviseurs des services d’urgence peuvent communiquer directement les uns avec les autres
    7. s’assurer que les intervenants d’urgence de première ligne peuvent communiquer directement avec d’autres intervenants et les répartiteurs
    8. permettre à tous les téléphonistes, les répartiteurs et les superviseurs des appels 911 de demander aux fournisseurs de téléphones cellulaires des renseignements à jour sur l’emplacement et d’en recevoir
    9. identifier et reconnaître les renseignements cruciaux durant les communications radio (p. ex. « Pan Pan Pan » et « Compris »)
    10. effectuer un examen interne lorsque le service 911 est impliqué dans un décès ou que des préoccupations ont été cernées par la famille ou le personnel, lequel doit inclure des consultations avec le personnel durant et après l’examen
    11. déterminer si et quand le Centre de surveillance et de maintenance de Bell est mentionné dans le RAO et les conséquences de cette inclusion
    12. tenir une séance de compte rendu avec le personnel approprié après un important incident impliquant le service 911.
  7. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités s’assurent que les premiers intervenants des services de police, des services d’incendie et des services médicaux d’urgence ont accès aux données bidirectionnelles en temps réel du système RAO et à d’autres données (telles que des cartes) sur des terminaux de données mobiles.
  8. Exiger que l’Ontario et toutes les municipalités installent au moins trois lignes téléphoniques directes entre les centres de communication 911 et au sein de ceux-ci (le nombre précis de lignes téléphoniques doit être décidé en fonction du volume d’appels et d’autres facteurs pertinents). 
  9. Travailler avec Bell Canada afin d’augmenter au-delà de la limite actuelle de trois le nombre de personnes qui peuvent participer au même appel d’urgence.
  10. S’assurer que les superviseurs actifs des téléphonistes et des répartiteurs des appels 911 ou leurs remplaçants désignés peuvent surveiller en tout temps les renseignements du système RAO.
  11. D’ici le 1er décembre 2019 au plus tard, et annuellement pour les cinq années suivantes, faire rapport, dans une lettre ouverte, au Bureau du coroner en chef des progrès effectués relativement à ces recommandations.
  12. Examiner des mesures (y compris le matériel et les installations) pour aider les téléphonistes, les répartiteurs et les superviseurs des appels 911 à écouter vraiment et de façon efficace les renseignements transmis par les appelants et leurs collègues (p. ex. lorsqu’il est difficile d’entendre ou de comprendre les appelants).

À toutes les municipalités en Ontario qui offrent le service 911

Toutes les municipalités qui offrent le service 911 en Ontario doivent faire ce qui suit :
  1. Prendre leurs propres mesures pour adopter toutes les recommandations qui s’appliquent aux municipalités d’ici décembre 2021, que l’Ontario exige qu’elles le fassent ou non.
  2. Examiner les formules actuelles de dotation en personnel.
  3. Ajouter du personnel de bureau dans les centres d’appels.
  4. Examiner la pertinence des horaires des postes de 12 heures.
  5. Utiliser les ressources locales (p. ex. les pompiers volontaires) pour régler les délais d’intervention.
  6. Installer des affiches clairement indiquées pour diriger les intervenants vers les casernes de pompiers en milieu urbain ou rural;
  7. Assurer un éclairage suffisant (au moyen de dispositifs permanents ou mobiles, suivant le cas) aux points de mise à l’eau (p. ex. quais, départs de sentier) pour éviter de retarder les intervenants lorsqu’ils quittent le point de mise à l’eau.
  8. Définir un mécanisme permettant à un répartiteur de prendre d’urgence un appel de nature critique ou incertaine (p. ex. un bouton sur la console).