Rapport sur les enquêtes de 2014

Bureau du coroner en chef

Bureau du coroner en chef

Rapport sur les enquêtes de 2014

Novembre 2016


Version imprimer - 1,02 MB


Message du coroner en chef

Introduction

Verdicts et recommandations

Résumé des enquêtes effectuées en 2014

Rapport d’ensemble sur les enquêtes tenues en 2014

Évaluation des réponses

Récapitulatif des enquêtes menées en 2014 – selon le type d’enquête

Récapitulatif des enquêtes – 2014

Analyse historique des enquêtes de 2008 à 2014

Taux de réponse à l’ensemble des recommandations de 2008 à 2014

Analyse des réponses aux recommandations issues d’enquêtes particulières


 

Message du coroner en chef

Traditionnellement, les enquêtes du coroner constituent l’un des aspects du travail du Bureau du coroner en chef qui soulèvent le plus d’intérêt auprès de la population, probablement parce qu’elles sont publiques et qu’elles donnent l’occasion d’en apprendre davantage sur les circonstances d’un décès dans le but de prévenir d’autres décès dans des circonstances semblables. Au fil des ans, de nombreuses recommandations formulées dans le cadre de ces enquêtes ont permis d’apporter des changements sociaux qui ont renforcé la sécurité publique, comme la sécurité routière et le traitement, par la police et les tribunaux, des cas de violence familiale.

Même si l’utilité des enquêtes ne fait aucun doute, ce n’est pas le seul moyen par lequel les investigations sur les décès peuvent donner lieu à des recommandations visant à améliorer la sécurité publique. En effet, le Bureau du coroner en chef a également des comités d’examen des décès qui étudient des catégories particulières de décès et qui, comme les jurys d’enquête, peuvent formuler des recommandations à l’intention des gouvernements, d’organismes et d’autres entités. Parfois, des recommandations peuvent découler directement d’une investigation sur un décès si, au cours de l’investigation, il est clair que des mesures peuvent être prises pour contribuer à prévenir des décès à l’avenir.

L’une des mesures préconisées dans le plan stratégique 2015-2020 du Bureau du coroner en chef et du Service de médecine légale de l’Ontario est l’examen du système ontarien des enquêtes du coroner afin de déterminer s’il répond de façon efficace et efficiente à nos objectifs. Nous avons lancé cette démarche et étudions un certain nombre d’options pour améliorer l’exécution des enquêtes dans notre province. Dans tous les cas, nous voulons nous assurer que les mesures qui sont prises visent à améliorer la sécurité communautaire.

Le présent rapport donne un résumé des statistiques et des données relatives aux 44 enquêtes du coroner menées en 2014.

Ces enquêtes témoignent du travail acharné des membres dévoués du personnel de notre Unité des enquêtes, des coroners qui président nos enquêtes et de leurs conseillers juridiques ainsi que des agents et des enquêteurs. Par-dessus tout, je reconnais que les enquêtes du coroner peuvent constituer une épreuve difficile pour les familles et les proches des personnes décédées. Nous les remercions de la force, de la patience et de la coopération dont ils font preuve dans ces enquêtes qui peuvent guider l’élaboration de stratégies pour l’amélioration de la sécurité publique.

Le coroner en chef de l’Ontario,
Dirk Huyer, MD


Introduction

En quoi consiste une enquête de coroner?

Une enquête de coroner est une audience publique présidée par un coroner devant un jury composé de cinq membres de la collectivité. Ces enquêtes sont tenues dans l’intérêt du public dans le but d’informer le public sur les circonstances d’un décès. Il ne s’agit pas d’un procès, et le jury ne peut pas conclure à une culpabilité ni blâmer qui que ce soit, ni laisser entendre à la responsabilité d’un particulier ou d’un organisme, d’une agence ou de toute autre entité. L’enquête a pour but de rendre publiques les circonstances d’un décès et de déterminer, dans la mesure du possible, comment on pourrait éviter que d’autres décès surviennent dans des circonstances semblables.

Une enquête vise à répondre aux cinq questions suivantes :

  • Qui était la personne décédée?
  • Où cette personne est-elle décédée?
  • Quand le décès a-t-il eu lieu?
  • Comment le décès est-il survenu (quelle en est la cause médicale)?
  • Par quel moyen le décès est-il survenu (la catégorie ou les circonstances du décès)?

Le « moyen » renvoie aux catégories suivantes : causes naturelles, accident, homicide, suicide et cause indéterminée.

L’objectif est que le jury fasse des recommandations qui, si elles sont mises en œuvre, pourraient éviter que des décès ne surviennent dans des circonstances semblables, ce qui contribuerait à renforcer la sécurité publique.

Types d’enquêtes

Il existe deux types d’enquêtes : les enquêtes obligatoires et les enquêtes discrétionnaires.

Enquêtes obligatoires : En vertu de la Loi sur les coroners, il faut tenir une enquête dans l’une quelconque des circonstances suivantes :

  • le décès résulte d’un accident survenu sur un chantier de construction, dans une mine, dans un puits d’extraction ou dans une carrière;
  • le décès ne résulte pas d’une cause naturelle et est survenu alors que la personne était dans un établissement correctionnel;
  • le décès est survenu alors que la personne était détenue par un agent de la paix ou sous sa garde effective;
  • le décès est survenu dans un établissement psychiatrique où la personne était maîtrisée par des moyens mécaniques;
  • il s’agit du décès d’un enfant survenu dans les circonstances visées à l’article 72 de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.  

Enquêtes discrétionnaires : On procède à une enquête discrétionnaire lorsqu’il a des raisons de croire que l’examen des circonstances du décès dans le cadre d’une enquête de coroner permettrait de cerner des problèmes systémiques et de renforcer la sécurité publique. Il peut aussi être décidé de mener une enquête discrétionnaire pour rétablir la vérité sur les faits ou lorsque de nouveaux renseignements pourraient intéresser des segments de la population susceptibles d’apporter des changements.

Le coroner tient compte de plusieurs facteurs lorsqu’il décide de mener une enquête discrétionnaire. Il doit se demander si les réponses aux cinq questions sont connues ou non et s’il serait dans l’intérêt du public de tenir une audience ouverte et complète sur les circonstances d’un décès.

Une enquête permet au jury de formuler des recommandations dans l’objectif de susciter des changements qui permettront de prévenir des décès dans des circonstances similaires. Cette fonction préventive est un aspect important des enquêtes, car elle favorise des changements qui contribueront à un environnement plus sûr pour la population ontarienne. Les recommandations formulées dans le cadre d’enquêtes de coroner ont été prises en compte dans des modifications apportées à des lois (p. ex., la délivrance graduelle du permis de conduire et la législation sur le travail), à des politiques (p. ex., les méthodes policières et judiciaires d’administration de la justice), à des procédures (p. ex., la manière dont nous protégeons les enfants et encourageons les pratiques médicales sûres) ainsi que dans la mise au point de produits (p. ex., les dispositifs de sécurité pour les véhicules automobiles et d’autres produits de consommation).

La loi n’impose aucune limite pour le délai entre la date du décès et la tenue d’une enquête.


Verdicts et recommandations

À la suite de l’enquête, les organismes publics ou privés sont informés que des recommandations les concernant ont été formulées, et on leur fait parvenir ces recommandations accompagnées du verdict et d’un bref résumé des circonstances du décès et des motifs des recommandations. Ces organismes sont invités à répondre au Bureau du coroner en chef dans l’année qui suit. Même s’ils n’ont aucune obligation légale de mettre en œuvre les recommandations ou même d’y répondre, la plupart des organismes fournissent une réponse.


Résumé des enquêtes effectuées en 2014

Les statistiques suivantes portent sur les enquêtes tenues au cours de l’année civile 2014.

  • 44 enquêtes ont été tenues;
  • la durée moyenne des enquêtes était de 8 jours;
  • 7 % des enquêtes étaient discrétionnaires;
  • 93 % des enquêtes étaient obligatoires (détention/garde, construction et mines);
  • 29,5 % portaient sur des décès survenus sous garde de la police (54 %) ou dans un établissement correctionnel ou psychiatrique (46 %);
  • 34 % portaient sur des décès survenus sur des chantiers de construction;
  • 5 % portaient sur des décès survenus dans le secteur minier.

De tous les décès ayant fait l’objet d’enquêtes en 2014 :

  • 9 % étaient de causes naturelles;
  • 59 % étaient accidentels;
  • 9 % étaient des suicides;
  • 20 % étaient des homicides;
  • 2 % étaient de cause indéterminée;
  • 93 % des décès survenus sur des chantiers de construction et 100 % des décès survenus dans le secteur minier étaient accidentels.

Recommandations et réponses :

Les 44 enquêtes ont donné lieu à un total de 572 recommandations. Le nombre de recommandations variait de zéro recommandation dans 11 % des enquêtes, à un maximum de 103 recommandations pour la plus grande enquête.

Soixante-quinze pour cent des organismes à qui des recommandations s’adressaient ont fourni une réponse.

Selon les réponses aux recommandations reçues :

  • 24 % des recommandations ont été mises en œuvre;
  • 6,6 % seront mises en œuvre;
  • 5,2 % ont été mises en œuvre avec des modifications;
  • 14,0 % sont à l’étude;
  • Dans 23,1 % des cas, les mesures ou objectifs visés par la recommandation étaient déjà en place;
  • 0,2 % comportaient des questions non réglées;
  • 2,4 % ont été rejetées sans qu’une raison précise soit donnée;
  • 9,4 % ne s’appliquaient pas à l’organisme à qui elles étaient adressées*;
  • 1,6 % ont été rejetées en raison de lacunes;
  • 12,6 % sont demeurées sans réponse.

*Dans certains cas, le destinataire initial donne au Bureau du coroner en chef le nom d’un autre organisme qui serait mieux à même de donner suite à la recommandation. Celle-ci est alors adressée à l’organisme suggéré.


 

Rapport d’ensemble sur les enquêtes tenues en 2014

Ce tableau fournit un récapitulatif des enquêtes tenues en 2014, y compris le nombre de recommandations découlant de l’enquête, le type d’enquête (secteur minier, détention/garde, construction ou discrétionnaire), les circonstances du décès (accident, suicide, cause naturelle ou homicide), la durée de l’enquête, le nombre d’organismes ayant reçu des recommandations et le taux de réponse de ces organismes.

Tableau A : Résumé des enquêtes

Tableau A

No

No de l’enquête

Nombre de recomman-dations

Type d’enquête

Circonstances du décès

No de jours

No d’organismes invités à répondre

% de réponses

1

2014-01

3

Const.

N

2

6

100

2

2014-02

0

Dét.

H

2

sans objet

3

2014-03

10

Const.

A

10

5

60

4

2014-04

19

Disc.

N

5

1

100

5

2014-05

3

Const.

A

2

2

50

6

2014-06

74

Dét.

H

37

20

75

7

2014-07

103

Disc.

H

56

18

100

8

2014-08

8

Dét.

A

13

3

100

9

2014-09

0

Const.

A

2

sans objet

10

2014-10

7

Dét.

S

4

1

100

11

2014-11

2

Dét.

A

3

2

100

12

2014-12

22

Disc.

A

9

5

100

13

2014-13

1

Const.

A

2

1

100

14

2014-14

1

Const.

A

2

1

100

15

2014-15

0

Dét.

A

4

sans objet

16

2014-16

33

Dét.

A

24

10

60

17

2014-17

38

Dét.

H

12

18

78

18

2014-18

9

Const.

A

8

3

100

19

2014-19

3

Dét.

H

5

3

100

20

2014-20

4

Const.

A

1

5

60

21

2014-21

8

Dét.

H

12

2

50

22

2014-22

10

Dét.

I

11

4

100

23

2014-23

5

Dét.

S

7

1

100

24

2012-24

3

Dét.

A

5

5

60

25

2014-25

15

Dét.

A

5

2

100

26

2014-26

5

Const.

A

3

1

0

27

2014-27

0

Const.

A

2

sans objet

28

2014-28

12

Dét.

H

17

10

100

29

2014-29

9

Const.

A

3

4

50

30

2014-30

18

Const.

A

6

2

50

31

2014-31

30

Dét.

H

10

24

66,7

32

2014-32

2

Dét.

A

1

1

100

33

2014-33

4

Mines

A

2

3

33

34

2014-34

5

Dét.

A

4

2

100

35

2014-35

17

Dét.

A

11

4

75

36

2014-36

7

Const.

A

4

1

100

37

2014-37

0

Mines

A

2

sans objet

38

2014-38

4

Const.

A

3

1

0

39

2014-39

5

Dét.

H

5

3

100

40

2014-40

5

Dét.

S

2

1

100

41

2014-41

8

Dét.

N

5

3

66,7

42

2014-42

11

Const.

A

5

1

0

43

2014-43

3

Dét.

S

2

1

0

44

2014-44

46

Dét.

N

25

2

100

Remarque : Dans certains cas, le nombre d’organismes qui ont répondu dépassait le nombre réel d’organismes auxquels on avait demandé de répondre, parce que le destinataire initial peut aviser le Bureau du coroner en chef qu’un autre organisme serait mieux à même de donner suite à la recommandation. La recommandation est alors adressée au nouveau destinataire suggéré.

En outre, comme les recommandations individuelles sont souvent adressées à plus d’un organisme, le nombre total de réponses peut être supérieur au nombre total de recommandations.

Dét. = sous garde ou en détention;

Const. = construction;

Disc. = discrétionnaire;

N = causes naturelles;

A = accident;

S = suicide;

H = homicide;

I = cause indéterminée


Évaluation des réponses

Il est demandé aux organismes invités à répondre individuellement à des recommandations d’évaluer chacune de leurs réponses en leur assignant l’un des codes énumérés ci-dessous. Les réponses qui n’ont pas été « autoévaluées » sont examinées par le personnel du Bureau du coroner en chef qui leur assigne les codes appropriés.

Les réponses aux recommandations du jury sont évaluées selon les codes suivants :

Code            Explication

1                  La recommandation a été mise en œuvre.

1A                La recommandation sera mise œuvre.

1B                La recommandation a été mise en œuvre avec des modifications.

1C                La recommandation sera mise en œuvre avec des modifications.

2                  La recommandation est à l’étude.

3                  La recommandation comporte des questions non réglées.

4                  La recommandation est rejetée.

4A                La recommandation est rejetée, car elle comporte des lacunes.

4B                La recommandation est rejetée, faute de ressources suffisantes.

5                  La recommandation ne s’applique pas à l’organisme visé.

6                  La recommandation est demeurée sans réponse.

7                  La réponse n’a pas pu être évaluée (elle était vague ou ne s’appliquait pas à la recommandation en question, etc.).

8                  Les mesures ou objectifs visés par la recommandation sont déjà en place


 

Récapitulatif des enquêtes menées en 2014 – selon le type d’enquête

Tableau B

Type d’enquête

Nombre total de recomm.

% des recomm.

Nombre total d’enquêtes

% des enquêtes

Nombre moyen de recomm. par enquête

% moyen du taux de réponse*

Durée totale des enquêtes (en jours)

Durée moyenne d’une enquête (en jours)

Discrétionnaire

144

25

3

7

48

100

76

25

Détention (inclut sous garde)

339

59

24

55

14

84

220

9

Construction

85

15

15

34

6

59

55

4

Mines

4

1

2

5

2

33

4

2

Total

572

100

44

100

13

74

355

8

*Remarque : correspond au rapport entre le nombre d’organismes qui ont répondu et le nombre d’organismes auxquels il avait été demandé de répondre (rapport en pourcentage).

Figure 1 : Pourcentage des enquêtes par type – 2014

Figure 1 Pourcentage des enquêtes par type en 2014. (Page 10) Ce diagramme à secteurs indique le pourcentage des enquêtes menées selon le type d’enquête. Construction = 34 %; Détention = 54 %; Mines = 5 %; Discrétionnaire = 7 %.


Récapitulatif des enquêtes – 2014

Figure 2 : Nombre moyen de recommandations par type d’enquête – 2014

Figure 2 Ce diagramme à bandes montre le nombre moyen de recommandations par type d’enquête. Construction = 6; Détention = 14; Mines = 2; Discrétionnaire = 48.

Figure 3 : Pourcentage du nombre total de recommandations par type d’enquête – 2014

Figure 3 Ce diagramme à secteurs illustre le pourcentage du nombre total de recommandations par type d’enquête. Construction = 15 %; Détention = 59 %; Mines = 1 %; Discrétionnaire = 25 %.

 

Figure 4 : Durée moyenne des enquêtes (en nombre de jours) – 2014

Figure 4 Ce diagramme à bandes indique la durée moyenne en jours d’une enquête.  Discrétionnaire = 25; Détention = 9; Construction = 4; Mines = 2.

Figure 5 : Taux de réponse moyen par type d’enquête – 2014

Figure 5 Ce diagramme à bandes illustre le taux de réponse moyen selon le type d’enquête. Discrétionnaire = 100 %; Détention = 84 %; Construction = 59 %; Mines = 33 %.

Figure 6 : Pourcentage d’enquêtes selon les circonstances du décès – 2014

Figure 6 Ce diagramme à secteurs montre le pourcentage d’enquêtes selon les circonstances du décès. Causes naturelles = 9 %; Accident = 59 %; Suicide = 9 %; Homicide = 21 %; Causes indéterminées = 2 %.


Analyse historique des enquêtes de 2008 à 2014

Tableau C

Totaux

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Nombre total d’enquêtes

76

72

58

34

37

33

44

Nombre d’enquêtes – secteur de la construction (obligatoires)

17

18

18

10

11

12

15

Nombre d’enquêtes – détention/sous garde (obligatoires)

54

49

33

17

16

17

24

Nombre d’enquêtes – secteur minier (obligatoire)

2

4

5

1

1

2

2

Nombre total d’enquêtes obligatoires

73

71

56

28

28

31

41

Nombre total d’enquêtes discrétionnaires

3

1

2

6

9

2

3

 

Figure 7 : Nombre total de recommandations (2008 à 2014)

Figure 7 Ce diagramme à bandes indique le nombre total de recommandations par année de 2008 à 2014. 2008 = 423; 2009 = 354; 2010 = 282; 2011 = 355; 2012 = 316; 2013 = 271; 2014 = 572

Figure 8 : Nombre moyen de recommandations par enquête (2008 à 2014)

Figure 8 Ce diagramme à bandes illustre le nombre moyen de recommandations par enquête pour chaque année de 2008 à 2014. 2008 = 5,6; 2009 = 4,9; 2010 = 4,9; 2011 = 10,4; 2012 = 9,3; 2013 = 8,2; 2014 = 13

Figure 9 : Nombre moyen de recommandations par enquête discrétionnaire (2008 à 2014)

Figure 9 Ce diagramme à bandes indique le nombre moyen de recommandations par enquête discrétionnaire de 2008 à 2014. 2008 = 8,7; 2009 = 7; 2010 = 30,5; 2011 = 22,3; 2012 = 19; 2013 = 6; 2014 = 48.

Figure 10 : Nombre moyen de recommandations par enquête sur un décès en détention/sous garde (2008 à 2014)

Figure 10 Ce diagramme à bandes montre le nombre moyen de recommandations par enquête menée sur un décès en détention de 2008 à 2014. 2008 = 5,1; 2009 = 4,4; 2010 = 3,5; 2011 = 9,3; 2012 = 6,3; 2013 = 11,35; 2014 = 14,1.

 

Figure 11 : Nombre moyen de recommandations par enquête sur un décès dans le secteur de la construction (2008 à 2014)

Figure 11 Ce diagramme à bandes illustre le nombre moyen de recommandations par enquête menée sur un décès dans un chantier de construction de 2008 à 2014. 2008 = 5,6; 2009 = 4,6; 2010 = 4,2; 2011 = 4; 2012 = 2,6; 2013 = 4; 2014 = 5,7.

Figure 12 : Nombre moyen de recommandations par enquête sur un décès dans le secteur minier (2008 à 2014)

Figure 12 Ce diagramme à bandes illustre le nombre moyen de recommandations par enquête menée sur un décès dans une mine de 2008 à 2014. 2008 = 14; 2009 = 11,8; 2010 = 5,4; 2011 = 21; 2012 = 15; 2013 = 8,5; 2014 = 2.

 

Figure 13 : Durée moyenne d’une enquête (2008 à 2014)

Figure 13 Ce diagramme à bandes indique la durée moyenne en jours d’une enquête de 2008 à 2014. 2008 = 3; 2009 = 3; 2010 = 3,75; 2011 = 6; 2012 = 6; 2013 = 7,5; 2014 = 8.

Figure 14 : Nombre d’enquêtes sans recommandations, selon le type d’enquête (2008 à 2014)

Figure 14 Cette image montre que le nombre d’enquêtes menées pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée a généralement diminué pour tous les types d’enquête de 2008 à 2014.

Figure 15 : Nombre d’enquêtes sans recommandations (2008 à 2014)

Figure 15 2008 : Total = 21; Pourcentage = 24 % 2009 : Total = 26; Pourcentage = 28 % 20010 : Total = 19; Pourcentage = 36 % 2011 : Total = 7; Pourcentage = 33 % 2012 : Total = 4; Pourcentage = 21 % 2013 : Total = 8; Pourcentage = 11 % 2014 : Total = 5; Pourcentage = 11 %



 

Taux de réponse à l’ensemble des recommandations de 2008 à 2014

Tableau D

  

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Taux de réponse aux recommandations (% des organismes qui ont répondu par rapport à ceux qui ont été invités à répondre)

75 %

79 %

83 %

75 %

80,6 %

69 %

75 %

Enquêtes discrétionnaires

67 %

67 %

69 %

69 %

80 %

75 %

100 %

Enquêtes obligatoires (total)

78 %

83 %

84 %

76 %

80 %

68 %

74 %

Détention/Garde

88 %

79 %

93 %

83 %

86 %

72 %

84 %

Construction

79 %

88 %

75 %

65 %

69 %

62 %

59 %

Mines

67 %

83 %

75 %

100 %

67 %

81 %

33 %

Remarque :  les pourcentages ayant été arrondis, il se peut que leur somme ne soit pas égale à 100.



 

Analyse des réponses aux recommandations issues d’enquêtes particulières

Les verdicts et recommandations des enquêtes antérieures à janvier 2014 sont affichés (en anglais seulement) sur le site Web de l’Institut canadien d’information juridique (CanLII).

Les verdicts et recommandations des enquêtes terminées en janvier 2014 et après cette date sont affichés sur le site Web du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, sous la section Enquêtes sur les décès. Les explications du verdict (qui contiennent le verdict proprement dit, les recommandations et le résumé des éléments de preuve du coroner) ainsi que certaines conclusions continueront d’être publiées sur le site CanLII.


Renseignements :

Bureau du coroner en chef
25, avenue Morton Shulman
Toronto (Ontario)  M3M 0B1

416 314-4000

Courriel : occ.inquiries@ontario.ca