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En sécurité avec intervention

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"En sécurité avec intervention"

Rapport du Comité d’experts pour l’examen des décès d’enfants et de jeunes placés en établissement

Septembre 2018


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Message du Comité d’experts
Résumé
Principales conclusions et observations
Introduction
Composition du Comité
Processus
Services aux enfants et aux jeunes – qui fait quoi?
Section 1 : Examen des dossiers

Section 2 : Conclusions et observations

Section 3 : Initiatives en cours

Section 4 : Recommandations

Remerciements
Annexe 1 : Acronymes, abréviations et définitions
Annexe 2 : Biographies des membres du Comité d’experts


Le présent rapport a été produit conformément au paragraphe 4 de l’article 15 de la Loi sur les coroners, L.R.O. 1990, chap. C-37, en vue de n’être utilisé qu’aux fins de l’enquête du coroner; il ne peut servir pour une procédure ou un litige qui n’est pas lié à cette enquête. De plus, les opinions exprimées par le Comité se limitent aux renseignements fournis et étudiés aux fins du présent rapport.


Message du Comité d’experts

Monsieur,

Merci de nous avoir donné l’occasion de contribuer à cette initiative cruciale. Nous souhaitons maintenant vous faire part de nos observations.

Le Comité estime que dans les 12 cas examinés, les systèmes ont manqué à leur responsabilité collective à plusieurs reprises en omettant de répondre aux besoins fondamentaux des jeunes qui leur avaient été confiés. On ne peut attribuer cet échec à une personne ou à un organisme en particulier, mais il faut reconnaître que derrière chaque organisme ou système se trouvent des personnes qui en assurent et en dictent le fonctionnement.

Les 12 jeunes dont le cas a été examiné par le Comité avaient été pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance et placés dans divers milieux, dont des foyers de groupe, des foyers de type familial, des foyers avec rotation de personnel, des foyers gérés par une agence, des établissements de traitement et des familles d’accueil avec traitement. Ils étaient tous atteints de problèmes de santé mentale ou de troubles du développement. Ensemble, ils constituent un échantillon représentatif des jeunes les plus vulnérables et à risque de l’Ontario.

Les organismes de protection de l’enfance se servent de l’outil « Évaluation de la sécurité – Ontario » pour évaluer le degré de danger immédiat auquel est exposé un enfant. Cet outil prend en compte le risque immédiat de préjudice ainsi que la gravité du tort ou du danger en fonction des circonstances et de l’information disponible. Lorsque l’enfant est exposé à un danger imminent, le processus détermine les interventions nécessaires pour atténuer la menace. L’évaluation peut se solder par trois résultats : en sécurité, en danger, ou en sécurité avec intervention. Le Comité a été frappé par la fréquence à laquelle les jeunes classés dans la catégorie « en sécurité avec intervention » n’avaient en fait bénéficié d’aucune sorte d’intervention constructive. Aucun d’entre eux n’était en sécurité, ni dans sa famille d’origine ni souvent (et surtout) dans son placement final. Les organismes de protection de l’enfance semblaient accorder une importance excessive au risque immédiat et, dans la majorité des cas, négliger les risques à long terme; or, le Comité est d’avis que ces risques étaient prévisibles et que leurs conséquences auraient pu être prévenues.

Le Comité a observé que les problèmes des jeunes et de leur famille suscitaient surtout des réponses réactives, axées sur la gestion de crise. Beaucoup de jeunes ont été considérés comme en sécurité avec intervention après avoir subi une crise de santé mentale (p. ex., comportements d’automutilation, tentative de suicide ou idées suicidaires). Dans la pratique, « en sécurité » était souvent synonyme de lit pour passer la nuit, et « intervention », de supervision individuelle. Pourtant, ces mesures n’offrent qu’un sursis jusqu’à la prochaine crise, sans fournir aux parents et aux jeunes le soutien nécessaire pour résoudre ou prévenir certains problèmes.

En tant que société, nous avons le devoir d’offrir à ces jeunes le soutien dont ils ont besoin, mais le système actuel ne le permet pas, même s’il existe des fournisseurs de soins et des travailleurs bien intentionnés et que beaucoup souhaitent faire du bon travail. Afin de répondre aux besoins des jeunes, une réorientation du système de services – y compris ceux destinés aux jeunes, à leur famille et aux communautés – est nécessaire. En Ontario, ce système est axé en grande partie sur des mesures réactives, fonctionne en vase clos, et fournit surtout des services individuels plutôt que communautaires ou familiaux. Nous devons offrir aux jeunes les plus vulnérables de l’Ontario, ceux qui ont des besoins multiples et vivent dans des environnements complexes, un système conçu pour fournir rapidement des soins holistiques, continus et axés sur la prévention, ainsi qu’un traitement adapté à la personne, à sa famille et à sa communauté – et nous devons le faire maintenant.

Nous pensons qu’avec la volonté nécessaire, le respect d’un ensemble de principes fondamentaux et la mise en œuvre de certaines recommandations ciblées, nous pouvons changer les choses. Les principes que nous décrivons ne sont pas nouveaux : ils reflètent les pratiques exemplaires, et des gouvernements, des organismes de services et de défense des droits, des comités, des commissions et des institutions les font valoir, les appuient et les recommandent depuis 25 ans. Le Comité reconnaît que certains changements ont été effectués au fil des années, mais il les juge insuffisants.

Les principes ci-joints, qui sont issus de nos discussions, doivent servir de balises essentielles. Nous croyons que l’adoption de la philosophie et des concepts décrits plus bas, autant dans les pratiques que dans les politiques, permettra de créer un système holistique qui améliorera la situation des personnes les plus vulnérables de l’Ontario – celles qui sont les plus à risque, et dont les besoins sont les plus grands.

Ces recommandations proposent des mesures pratiques et réalistes qui pourraient changer fondamentalement la vie des jeunes de l’Ontario, à court et à long terme. Même si certains efforts ont été déployés, nous considérons qu’ils sont loin d’être suffisants – qu’on parle d’efficacité ou de rapidité – pour assurer la sécurité des jeunes pris en charge par l’Ontario.

Le changement est nécessaire, et le besoin, criant. Nous demandons aux personnes en position de pouvoir et d’influence ainsi qu’aux responsables des systèmes d’assumer la restructuration de ces derniers : que la mort de ces jeunes leur serve de leçon, et qu’elles s’en inspirent pour entraîner un changement concret. Nous leur demandons de mettre à profit leur pouvoir et leur influence pour veiller à ce que ces recommandations ne soient pas ignorées, et nous demandons aux personnes en mesure de susciter le changement de prendre la responsabilité de leurs actions auprès du public et des jeunes en réponse à ces recommandations.

Merci encore de nous avoir donné l’occasion de participer.

Le Comité d’experts pour l’examen des décès d’enfants et de jeunes placés en établissement

Helen Cromarty
Sherry Copenace
Aryeh Gitterman
Joanne Lowe
Dr Nathan Scharf
Stella Schimmens
Kim Snow


Résumé

 

Dans les six premiers mois de 2017, cinq jeunes placés dans un établissement sont décédés. Tous avaient été pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance (appelées « sociétés »), et tous souffraient de problèmes de santé mentale.

Le public, les intervenants et le Bureau du coroner en chef (BCC) ont jugé qu’il y avait lieu d’étudier ces cas plus en profondeur pour déterminer s’ils étaient isolés ou s’ils s’inscrivaient dans une tendance. Pour répondre à cette question, le BCC a analysé les données disponibles afin de déterminer combien de jeunes étaient décédés dans des circonstances semblables.

Le BCC a sélectionné un groupe de 12 jeunes pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance, décédés dans un établissement entre le 1er janvier 2014 et le 31 juillet 2017[1]. Tous avaient des antécédents de problèmes de santé mentale.

Pour orienter l’enquête sur ces décès et obtenir des recommandations visant à prévenir d’autres occurrences, le BCC a formé le Comité d’experts pour l’examen des décès d’enfants et de jeunes placés en établissement (ci-après le « Comité »).

Le Comité avait les responsabilités suivantes :


Principales conclusions et observations

Les jeunes autochtones, leur famille et leur communauté

Le Comité a observé que malgré le passé complexe de ces jeunes et les risques élevés auxquels ils étaient exposés, les interventions restaient minimales, voire parfois inexistantes. Souvent, l’environnement dans lequel ils vivaient n’inspirait pas un sentiment d’appartenance ou une motivation à long terme. Dans beaucoup de cas, on ne semblait pas avoir encouragé les jeunes à envisager leur futur avec espoir ou à entretenir des aspirations positives – les jeunes ayant vécu dans le système qui ont témoigné devant le Comité ont confié avoir eu la même expérience.

La prestation des services et des soins ne tenait pas compte de l’identité de ces jeunes marginalisés. Les jeunes autochtones, noirs et LGBTQI2S n’étaient pas systématiquement aiguillés vers des programmes adaptés à leur culture et à leur identité. Peu d’efforts ont été déployés pour les intégrer.

Huit vies autochtones

Huit des douze jeunes dont le Comité a examiné le cas étaient autochtones. Le Comité estime que ces jeunes, leur famille et leur communauté ont souffert de la colonisation, des séquelles des pensionnats et des traumatismes intergénérationnels. Les communautés autochtones ont toutefois démontré leur volonté de persévérer, de guérir et de se réapproprier leur culture et leur identité, un travail essentiel; les jeunes autochtones ayant vécu dans le système ont d’ailleurs souligné l’importance de la communication avec les aînés, de l’apprentissage par l’expérience dans la nature, des cérémonies traditionnelles et des soins holistiques (voir p. 13 pour une définition du terme).

Le Comité juge que les services fournis aux huit jeunes autochtones ne répondaient souvent pas à leurs besoins : il note un manque d’approches tenant compte des traumatismes adaptées à la culture et axées sur la prévention et le soutien familial. Les réserves ne leur offrant pas le refuge dont ils avaient besoin lorsqu’ils ne pouvaient rester à la maison, les jeunes se voyaient souvent obligés de quitter leur collectivité, ce qui les éloignait de leur culture, de leurs activités traditionnelles et d’une approche holistique de soins.

Aux défis que devaient surmonter ces jeunes venaient s’ajouter les obstacles systémiques et les problèmes auxquels doivent faire face les collectivités autochtones en Ontario, dont un accès limité aux ressources; ces collectivités ne disposent pas de logements adéquats ni de suffisamment d’eau ou de nourriture. Plusieurs des 12 jeunes ne bénéficiaient pas d’un accès à l’éducation ni de soins de santé équitables, notamment aux soins de santé mentale, aux services sociaux et aux activités récréatives. Les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance qui desservent les collectivités des Premières Nations éloignées, en particulier, doivent composer avec des contraintes qui leur sont propres, comme de vastes zones géographiques.

Rôle des sociétés et des établissements

Le Comité a été frappé par le manque d’attention accordé à la préservation de la famille, aux interventions précoces et aux conséquences à long terme pour les jeunes. Les 12 jeunes étaient tous sous la responsabilité d’une société d’aide à l’enfance ou d’une société autochtone de bien-être de l’enfance au moment de leur décès, et beaucoup d’entre eux ont eu des interactions avec les services de protection de l’enfance à de nombreuses reprises au cours de leur vie.

Les jeunes n’avaient pas souvent leur mot à dire sur les soins qu’ils recevaient, et leurs tentatives d’exprimer leurs besoins étaient souvent négligées, ignorées et qualifiées de « recherche d’attention ». Ils n’ont jamais bénéficié suffisamment longtemps de services ou de programmes communautaires, comme des programmes éducatifs et des services de santé mentale.

« Ne cherchez pas le moyen de laisser les enfants s’exprimer. Laissez-les s’exprimer, tout simplement. »

Plusieurs de ces jeunes ont été placés loin de leur collectivité natale; il leur était donc difficile de rester en contact avec leur famille, leur communauté et leur culture. Ils vivaient de nombreux placements en peu de temps, ce qui les empêchait souvent de tisser des liens et d’entretenir des relations saines avec leurs fournisseurs de soins. En moyenne, les jeunes ont été placés dans 12 établissements au cours de leur vie[2]. Il n’existe actuellement aucune façon d’effectuer un suivi de la durée d’hébergement des jeunes ou du nombre de transferts à l’échelle du système. Le choix de l’établissement semblait être guidé par les places disponibles plutôt que par la compatibilité de celui-ci avec les besoins de l’adolescent.

Un des défis que pose l’attribution d’un établissement à un adolescent en fonction de ses besoins est le manque de clarté quant aux types de foyers. Même si certains termes reviennent souvent (p. ex., foyer de groupe, foyers avec rotation de personnel, établissement de traitement, etc.), il n’existe pas de définition claire des différents types de foyers pour enfants; il est donc difficile de les distinguer les uns des autres et de comprendre les services particuliers qu’ils offrent. Les exigences d’agrément et la supervision sont également floues : bien des foyers, agréés ou non, ne sont pas inspectés par le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires. En effet, les exploitants de multiples foyers peuvent recevoir un permis après l’inspection de seulement 10 % d’entre eux.

L’agrément peut aider à assurer la conformité de l’établissement aux normes, mais aucun processus de surveillance de la qualité des soins prodigués aux jeunes n’est en place. Comme il n’existe aucune base de données centrale répertoriant les foyers, les sociétés ont une connaissance variable de la disponibilité des foyers, de leur emplacement géographique ainsi que de la nature et de la qualité des services offerts.

En passant en revue leurs environnements de placement, le Comité a constaté que les besoins de base des jeunes étaient inégalement comblés. Il a établi que beaucoup recevaient des soins de piètre qualité, ce qui a eu de lourdes conséquences à long terme. Il estime que la qualité des soins a été influencée par la capacité, le manque de supervision, les qualifications et la formation du personnel et des fournisseurs de soins. La contention physique et la supervision individuelle[3] étaient les moyens d’intervention privilégiés; il ne semblait pas y avoir de consensus quant à l’utilisation d’autres moyens d’intervention.

Soins de santé mentale

Les 12 jeunes souffraient tous de problèmes de santé mentale, beaucoup d’entre eux depuis l’enfance. Le Comité a constaté que la plupart avaient reçu des services fragmentés, réactifs et liés à des situations de crise, et que certains n’en avaient pas reçu du tout. Des services supplémentaires auraient grandement aidé les familles de ces jeunes, et très peu d’entre elles y avaient accès, même lorsqu’elles en faisaient la demande. Le Comité a remarqué que beaucoup des 12 jeunes ont été confrontés à situations complexes dans leur famille d’origine et au cours de leur vie, ce qui a pu contribuer à leurs problèmes de santé mentale. La disponibilité des soins de santé mentale intensifs ou à long terme a soulevé des préoccupations, en particulier dans le cas des jeunes adolescents et des jeunes en phase de transition. Le nombre de places en établissement disponibles pour les jeunes ayant besoin de soins plus intensifs variait dans la province. Les services de santé mentale vers lesquels on les aiguillait étaient marqués par une absence d’approche collaborative, une responsabilisation et une coordination des services insuffisantes et une pénurie de professionnels possédant les compétences nécessaires pour répondre à leurs besoins en matière de santé mentale.

Réseaux de services

Les rôles, les relations et les structures de communication au sein du système de protection de l’enfance ne semblaient pas clairement définis. Le Comité a noté un manque apparent de transparence et un mauvais partage de l’information entre les sociétés, les foyers et les autres services à l’enfance et à la famille. Un flou entourait en particulier le rôle et le mandat des services de bien-être de l’enfance quant à la prestation de soins de santé mentale. Les autres fournisseurs de services communautaires semblaient supposer que le système de bien-être de l’enfance avait la responsabilité et la capacité de fournir des soins de santé mentale aux jeunes et de faire en sorte que leurs besoins dans ce domaine soient comblés. Les familles et les secteurs offrant des services aux enfants et aux jeunes ne paraissaient pas bien comprendre la différence entre les services de protection de l’enfance et les services de santé mentale. La clarté des rôles n’était pas le seul élément posant problème : dans bien des cas, les services étaient aussi souvent mal intégrés à la communauté.

Surveillance du système

Dans la plupart des cas, le Comité n’a pu établir avec précision la nature et le degré d’intervention des fournisseurs de services, car les dossiers et les documents étaient fragmentés et les renseignements, lacunaires : ils révélaient des divergences entre les agences et les définitions, et le recours aux différents services restait flou. Ces problèmes semblent également avoir empêché le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires d’effectuer une surveillance adéquate. Si le Comité n’a parfois pas été en mesure de déterminer le type de service reçu ou le fournisseur, il est probable que le Ministère ne soit pas non plus arrivé à retracer le parcours des jeunes dans le système et à en avoir une vue d’ensemble.

Le Comité a également passé en revue des rapports d’incident grave pour comprendre le milieu et les conditions de vie des jeunes. Il estime que les renseignements contenus dans ces rapports étaient souvent insuffisants et, dans certains cas, inexacts. D’un point de vue systémique, le Comité s’inquiète du fait qu’on n’a jamais analysé à l’échelle provinciale les tendances dans ces rapports et dans les autres documents afin de trouver des occasions d’amélioration.

Toute analyse du système de services ne serait pas complète sans une évaluation coûts-avantages. Ces jeunes ne semblent pas avoir retiré d’avantages significatifs des services et du soutien en place pour les aider. Il a été impossible d’estimer les coûts globaux du soutien offert à ces jeunes dans le système de protection de l’enfance, parce que ces données ne sont pas répertoriées au même endroit. L’impossibilité d’analyser les coûts, les résultats et l’expérience dans leur ensemble limite la capacité à offrir des services de qualité tout en réduisant le coût des systèmes au fil du temps.

Recommandations

Le Comité a formulé cinq recommandations qui pourraient changer fondamentalement la vie des jeunes de l’Ontario et réduire le fardeau qui pèse sur le système de services sociaux de la province, à court et à long terme. Un résumé des recommandations figure ci-dessous; la section des recommandations (p. 58) fournit du contexte et des renseignements supplémentaires.

Aux gouvernements du Canada et de l’Ontario :

  1. Offrir dès maintenant des services équitables et adaptés à la culture et à la spiritualité aux jeunes, aux familles et aux communautés autochtones de l’Ontario.

Aux ministères des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires, de l’Éducation, de la Santé et des Soins de longue durée, et des Affaires autochtones :

  1. Définir et offrir un ensemble de services essentiels, bâtir un système de soins intégré pour les jeunes et leur famille et adopter une approche holistique adaptée à chaque enfant de l’Ontario. Les services offerts doivent couvrir les domaines de la santé, de la santé mentale, du bien-être, de l’éducation, des loisirs, de la garde d’enfants, de la santé mentale chez les enfants, de l’intervention précoce, de la prévention et de la déficience intellectuelle. La prestation de services devrait être axée sur la nature des besoins de chaque jeune et de sa famille.
  2. Élaborer une approche holistique permettant de cibler, de mettre sur pied et d’offrir des services aux jeunes à risque élevé (avec ou sans intervention des services de bien-être de l’enfance) qui assure la continuité des soins jusqu’à l’âge de 21 ans.
  3. Renforcer la responsabilisation des systèmes de soins et offrir des occasions d’amélioration continue à l’aide de mesures, d’évaluations et de rapports publics.

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires[4] :

  1. Améliorer dès maintenant la qualité et la disponibilité des foyers pour les jeunes pris en charge.

Principes

Le Comité a défini 10 principes qui sous-tendent ses recommandations :

  1. Tous les jeunes doivent participer aux soins qu’ils reçoivent, être au centre de ceux-ci et les influencer en fonction de leur connaissance d’eux-mêmes et de leur situation. Leurs voix doivent être entendues; nous devons les croire et leur accorder la priorité.
  2. Tous les jeunes doivent avoir l’occasion de découvrir et de comprendre leur histoire, leur culture et les coutumes et enseignements traditionnels.
  3. La prestation de services et de soins aux jeunes, aux familles et aux communautés doit être holistique, axée sur la prévention et adaptée aux besoins. Elle doit combler les besoins physiques, mentaux, émotionnels et spirituels des jeunes.
  4. Nous devons encourager les communautés autochtones à exprimer leurs besoins et à perfectionner les moyens d’y répondre, et leur offrir le soutien et le financement nécessaire pour y parvenir.
  5. Nous devons encourager les communautés autochtones à développer leur autonomie et à entretenir une relation d’égal à égal avec l’Ontario, et leur offrir le soutien et le financement nécessaires pour y parvenir.
  6. Soigner, c’est agir. La prestation des soins doit susciter un sentiment d’accomplissement continu, et s’articuler autour de l’avenir des jeunes.
  7. Les soins sont une responsabilité partagée qui dépasse les frontières organisationnelles, sectorielles, géographiques et juridictionnelles. Nous devons abolir les cloisons entre les systèmes ou les rendre invisibles aux yeux des clients.
  8. Les enfants doivent vivre à la maison tant que c’est possible; sinon, on doit les placer dans un foyer stable et chaleureux aussi longtemps que nécessaire et limiter les transferts et les transitions, dans la mesure du possible.
  9. Nous devons offrir des services aux jeunes et à leur famille dans leur région, ou aussi près de chez eux que possible.
  10. Tous les jeunes doivent aller à l’école ou effectuer un apprentissage équivalent.

Introduction

En Ontario, les services d’enquête sur les décès sont assurés par le Bureau du coroner en chef (BCC) et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO), qui constituent une division du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels.

Le mandat du BCC est énoncé dans la Loi sur les coroners. En vertu de la Loi et dans l’intérêt public, les coroners ont la responsabilité de mener une investigation conformément aux critères énoncés à l’article 10 de la Loi pour répondre à des questions précises sur le décès, déterminer si une enquête s’impose ou non ainsi que recueillir et analyser les renseignements sur le décès afin de prévenir d’autres décès.

La portée d’une enquête varie en fonction des circonstances du décès. Si le BCC estime que ce dernier est dû à des problèmes systémiques dont la résolution pourrait aider à prévenir d’autres décès, il peut exiger un examen spécial.

Dans les six premiers mois de 2017, cinq jeunes placés dans un établissement sont décédés. Tous avaient été pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance (appelées « sociétés »), et tous souffraient de problèmes de santé mentale.

Le public, les intervenants et le Bureau du coroner en chef (BCC) ont jugé qu’il y avait lieu d’étudier ces cas plus en profondeur pour déterminer s’ils étaient isolés ou s’ils s’inscrivaient dans une tendance. Pour répondre à cette question, le BCC a analysé les données disponibles afin de déterminer combien de jeunes étaient décédés dans des circonstances semblables.

Le BCC a sélectionné un groupe de 12 jeunes pris en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance, décédés dans un établissement entre le 1er janvier 2014 et le 31 juillet 2017[5]. Tous avaient des antécédents de problèmes de santé mentale.

Une revue préliminaire des 12 cas avait mis en évidence quelques points communs. Ces problèmes avaient déjà été reconnus par les intervenants des soins en établissement, dont le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (aujourd’hui le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires [MSESC]). Ensemble, le MSESC, l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance, l’Association of Native Child and Family Service Agencies of Ontario et Santé mentale pour enfants Ontario se sont efforcés d’élaborer et d’aider à mettre en œuvre des solutions aux problèmes les plus criants des services en établissement[6]. Le BCC a formé le Comité pour orienter l’enquête sur ces 12 décès et obtenir des recommandations visant à prévenir d’autres décès. Le Comité avait les responsabilités suivantes :

  1. Étudier et évaluer le soutien et les services fournis aux 12 jeunes.
  2. Déterminer les points communs entre les 12 décès et dégager des tendances.
  3. Repérer tout problème ou questionnement systémique mis en évidence par l’examen des décès.
  4. Déterminer la mesure dans laquelle les problèmes mis en évidence sont réglés par les activités, les lois, les règlements, les politiques, les pratiques et les plans actuels et à venir, y compris les activités décrites dans le document intitulé Des lieux sûrs et bienveillants pour les enfants et les jeunes : plan directeur de l’Ontario pour la création d’un nouveau système pour les services en établissement agréés, ainsi que les initiatives en cours dans le domaine de l’aide sociale et de la santé mentale chez les enfants.
  5. Formuler des recommandations à l’intention du coroner en chef, s’il y a lieu, en proposant des interventions et des stratégies efficaces visant à prévenir de futurs décès.

L’examen ne portait que sur les services et le soutien offert aux 12 jeunes, tous décédés dans un établissement. Le Comité était autorisé à évaluer la pertinence des placements, la disponibilité des services et les problèmes de qualité et de surveillance ainsi qu’à en discuter. De plus, les examinateurs étaient autorisés à évaluer l’influence des déterminants de la santé, de la situation socio-économique et des recoupements entre les systèmes de soins sur la vie de ces jeunes.

Les services et les systèmes n’ayant pas été offerts aux 12 jeunes n’entraient pas dans le mandat du BCC; ils ont donc été exclus de l’examen.

Le BCC ne souhaitait pas réinventer la roue; il a donc demandé au Comité de donner son opinion sur la capacité des initiatives en cours à répondre aux préoccupations et à résoudre les problèmes mis en évidence. Le Comité a également passé en revue beaucoup d’autres rapports et examens pour orienter la formulation des recommandations (voir la section « Initiatives en cours », p. 56).


Composition du Comité

Pour accomplir les objectifs mentionnés ci-dessus, le BCC a sélectionné des membres ayant une expertise dans les domaines suivants :

  • Soins psychiatriques ou psychologiques pour les jeunes
  • Soins de santé mentale communautaires
  • Services aux jeunes autochtones
  • Placements en établissement en Ontario
  • Système de services, dont les services de bien-être à l’enfance et de santé mentale pour les enfants et les jeunes ainsi que le système de justice pour les jeunes
  • Administration gouvernementale

Les biographies des membres du Comité figurent à l’annexe 2. Le Comité ne se veut pas représentatif de la population ontarienne, d’un sous-groupe ou du système de services.


Processus

On a fourni au Comité un résumé et une analyse du soutien et des services que les 12 jeunes ont reçus. Les résumés ont été rédigés à partir des renseignements contenus dans les dossiers de divers professionnels et organismes de service, notamment des sociétés, des organismes de services de santé mentale pour les enfants, des professionnels de la santé (dont des professionnels de la santé mentale), des établissements de santé mentale, des établissements d’enseignement et les dossiers juridiques des jeunes. De plus, les examinateurs ont consulté les rapports du coroner, d’autopsie et de toxicologie (le cas échéant).

On a demandé à différents organismes de fournir des documents pour aider à clarifier les politiques et les pratiques actuelles et futures pertinentes. Le Comité a rencontré des intervenants connaissant les problèmes actuels du système et les initiatives en cours pour profiter de leurs connaissances, de leur expertise et de leurs conseils.

De plus, 9 des 12 familles et quelques dirigeants de quatre collectivités des Premières Nations ont offert des renseignements essentiels qui ont permis au Comité de mieux comprendre l’expérience des jeunes, de leur famille et de leur communauté. Nous remercions toutes les personnes qui nous ont fait part de leurs réflexions et nous ont aidés à honorer la mémoire de ces jeunes. Leurs commentaires ont considérablement alimenté les réflexions du Comité et font partie intégrante du présent rapport.

Les commentaires de personnes vivant et travaillant dans le système ont également été obtenus. Treize jeunes ayant eu affaire au système se sont rassemblés à Kenora, à Thunder Bay et à Toronto. Le personnel du BCC s’est enquis de leur expérience en ce qui concerne les établissements et les soins de santé mentale, et a fourni au Comité des résumés des renseignements obtenus. L’histoire des 12 jeunes décédés ainsi que les réflexions, les récits et les suggestions des jeunes ayant vécu dans le système constituent le cœur du travail du Comité, autour duquel s’articulent toutes ses réflexions.

Tout au long du rapport, nous avons utilisé le violet pour accentuer les commentaires des jeunes sur les conclusions et les observations du Comité ainsi que leurs suggestions d’amélioration. Leurs messages en disent long et méritent d’être entendus.

Le BCC a également invité des membres du personnel des sociétés d’aide à l’enfance, des sociétés autochtones de bien-être de l’enfance et des établissements ayant directement travaillé avec les 12 jeunes à lui faire part de leurs commentaires sur les systèmes de soins. Dix personnes ont choisi de participer. Afin de protéger leur vie privée, leur nom et celui des jeunes ne seront pas révélés.

Plus de 100 000 pages de dossiers ont été passées en revue, et le Comité a reçu près de 4 000 pages de résumés. Bien que l’examen des dossiers ne puisse pas remplacer une rencontre en personne avec les utilisateurs des services, les renseignements dont disposait le Comité étaient suffisamment exhaustifs pour l’aider à comprendre les divers parcours et expériences des jeunes.

Les résumés des expériences individuelles des 12 jeunes constituent la première section du présent rapport. Les observations du comité sur chacun des adolescents ont été prises en note. La deuxième section rassemble les conclusions et les observations du Comité dans quatre domaines, définis au fil des discussions :

  • Rôle des sociétés et des établissements
  • Soins de santé mentale
  • Réseaux de services
  • Surveillance du système

La troisième section propose un ensemble de principes et de recommandations visant à susciter le changement.

Note sur les soins holistiques

Le dictionnaire Oxford décrit l’holisme comme une philosophie caractérisée par la croyance que les différents éléments d’un ensemble sont intimement reliés et ne s’expliquent qu’en fonction d’un tout[7].

Cette notion a été présentée au Comité par trois aînés autochtones ayant suggéré que tous les services offerts tiennent compte des nombreux recoupements entre les aspects physique, mental, émotionnel et spirituel d’une personne.

Si cette notion est ancestrale pour les communautés autochtones, elle n’est pas intégrée par l’ensemble des systèmes de soins occidentaux de l’Ontario. Le Comité a fait remarquer que cette philosophie profiterait à tous; par conséquent, elle sous-tend toutes les observations et recommandations effectuées.


Services aux enfants et aux jeunes – qui fait quoi?

Bien-être de l’enfance

Les services de bien-être et de protection de l’enfance en Ontario sont offerts par 49 sociétés autonomes (38 sociétés d’aide à l’enfance et 11 sociétés autochtones de bien-être de l’enfance). Toutes reçoivent du financement provincial du ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires (MSESC), qui supervise les sociétés régies par la Loi sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille (LSEJF). Deux organismes-cadre, l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance (AOSAE) et l’Association of Native Child and Family Service Agencies of Ontario (ANCFSAO), offrent des services et du soutien aux sociétés membres et défendent leurs droits.

En vertu de la LSEJF, les fonctions de ces sociétés sont les suivantes : enquêter sur les allégations ou les preuves selon lesquelles des enfants pourraient avoir besoin de protection; protéger les enfants; offrir aux familles des services, notamment d’orientation et de consultation, pour protéger les enfants ou prévenir les situations nécessitant la protection d’enfants; fournir des soins aux enfants qui leur sont confiés à cette fin; exercer une surveillance sur les enfants qui leur sont confiés à cette fin; placer des enfants en vue de leur adoption[8].

Autres services et formes de soutien

Les jeunes pris en charge par le système de bien-être de l’enfance de l’Ontario peuvent également recevoir d’autres services et formes de soutien, par exemple en santé, en santé mentale et en prévention, des services aux personnes ayant une déficience intellectuelle ou d’autres services aux personnes ayant des besoins particuliers. Les sociétés ne les offrent généralement pas directement aux jeunes placés sous leur protection, mais aiguillent plutôt les jeunes et les familles vers ce dont ils ont besoin. Par exemple, les organismes communautaires de santé mentale offrent souvent aux jeunes des services de consultation, de traitement et de soutien familial ainsi que des soins axés sur la prévention.

Lieux d’hébergement

La plupart des jeunes pris en charge par le système de protection de l’enfance continuent à vivre dans leur domicile d’origine. Lorsque ce n’est pas possible, ils sont placés dans divers établissements, dont des foyers de groupe, des familles d’accueil ou des foyers de soins conformes aux traditions (généralement désignés par le terme « établissement » ou « foyer » dans le présent document).

Les foyers de soins conformes aux traditions sont des options de placement adaptées à la culture des enfants et des jeunes métis, inuits et des Premières Nations ayant besoin de protection et ne pouvant vivre avec leurs parents. En vertu d’une entente de soins conforme aux traditions, l’enfant ou le jeune est placé sous la garde d’une personne qui n’est pas son parent biologique, conformément aux traditions de sa bande ou de sa communauté inuite, métisse ou des Premières Nations. Le modèle d’entente varie en fonction de la bande ou de la communauté.

Les enfants et les jeunes confiés aux soins des établissements proviennent de tous les milieux et peuvent avoir une multitude de besoins. Les établissements ont mentionné offrir un éventail de services, depuis l’hébergement, les soins et la supervision de base dans une famille d’accueil jusqu’aux programmes spécialisés offerts dans des établissements de traitement pour les enfants et les jeunes ayant des besoins particuliers complexes ou à la santé fragile; le Comité estime toutefois que dans bien des cas, les services offerts ne correspondaient pas à la description fournie.

La LSEJF offre une définition des types d’établissements dans lesquels peuvent vivre les enfants et les jeunes qu’on a retirés de leur milieu familial. La Loi emploie le terme « foyer pour enfants » pour désigner ces établissements. En Ontario, ces foyers peuvent recevoir du financement du MSESC de deux façons différentes : par le biais d’une agence de paiement de transfert, qui reçoit un paiement de transfert direct du Ministère et est tenue d’offrir des soins en foyer de groupe ou en famille d’accueil en vertu d’une entente contractuelle; ou d’une entreprise privée souvent appelée « ressource externe rémunérée » ayant conclu un contrat avec l’agence de placement. Les ressources externes rémunérées n’ont toutefois pas d’obligation contractuelle envers le MSESC; ce dernier leur octroie un permis (lorsque nécessaire).

Délivrance d’un permis

Beaucoup d’établissements sont tenus par les fournisseurs de services et les agences détenant les permis nécessaires du MSESC aux termes de la Loi sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille. Les fournisseurs doivent se conformer aux exigences des politiques ministérielles et des règlements associés.

Le MSESC est habilité à délivrer un permis à un foyer pour enfants avec rotation de personnel accueillant trois jeunes sans lien de parenté ou plus et à un foyer de type familial accueillant cinq jeunes sans lien de parenté ou plus; ou un permis de fournir des soins en établissement, directement ou indirectement, aux exploitants accueillant trois enfants sans lien de parenté ou plus dans un foyer ou plus. Un seul permis est délivré à l’exploitant de plusieurs familles d’accueil, après une inspection de 10 % de ses foyers. Le permis n’est pas exigé pour les foyers avec rotation de personnel accueillant deux jeunes ou moins. Le MSESC précise que les organismes de placement en famille d’accueil (qui sont parfois des sociétés d’aide à l’enfance ou des sociétés autochtones de bien-être de l’enfance) ont recours aux foyers gérés par une agence lorsqu’elles doivent trouver un foyer à deux enfants ou moins et que toutes les autres options de placement ont été épuisées. Les concédants de licence du MSESC n’ont pas l’obligation d’inspecter ces foyers, car l’agence est responsable de s’assurer de leur conformité aux normes.

Note : Depuis le 30 avril 2018, le Règlement de l’Ontario 156/18 exige que les établissements qui ne sont pas des foyers pour enfants ou de type familial et qui accueillent moins de trois enfants par emplacement, mais plus de trois en tout, soient également titulaires d’un permis (article 117 du Règl. de l’Ont. 156/18). L’article est entré en vigueur le 1er juillet 2018.


Section 1 : Examen des dossiers

 

Les 12 jeunes et leur histoire

Les 12 jeunes ont vécu des expériences complexes avec de fréquents recoupements, et ce, dès leur petite enfance. Au moment de leur décès, ils avaient été retirés de leur famille et placés dans des établissements, et tous étaient considérés à risque élevé. La plupart avaient dû quitter leur collectivité natale, et pouvaient se trouver aussi loin qu’à 1 600 kilomètres de leur famille d’origine.

Beaucoup de ces jeunes se définissaient comme LGBTQI2S. Huit étaient autochtones : ils étaient tous membres de collectivités des Premières Nations du Nord de l’Ontario, dont la plupart sont éloignées. Un des jeunes était de race noire.

Beaucoup d’entre eux souffraient de problèmes de santé mentale et de toxicomanie, étaient atteints de troubles du développement et présentaient des symptômes de trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale et de troubles de l’attachement. Ils avaient tous des antécédents de comportements d’automutilation ou de suicidabilité.

Parmi les douze jeunes, huit sont se sont suicidés, un a été victime d’homicide, deux sont décédés de façon accidentelle et un de causes indéterminées. Le mode de décès est indéterminé si une enquête complète n’a donné aucune indication précise quant à celui-ci ou si les indications sont aussi convaincantes pour un mode de décès que pour un autre.

 

Danny[9]

 

On dit de Danny qu’il était tranquille et poli, et qu’il avait un excellent sens de l’humour. Très intelligent, il souffrait toutefois de graves troubles d’apprentissage affectant les processus cognitifs et la mémoire.

À l’âge de six ans, Danny a déménagé au Canada avec sa mère et ses frères.

La société d’aide à l’enfance est intervenue pour la première fois lorsque Danny avait huit ans : à l’école, il affichait des comportements inappropriés, et on soupçonnait qu’il était victime de violence physique. Des questionnements sur les problèmes de santé mentale dans sa famille, la pauvreté, le statut d’immigration incertain et le manque de soutien familial et communautaire se sont accumulés au fil du temps. Danny a été pris en charge d’urgence par la société à l’âge de neuf ans; deux ans plus tard, il faisait l’objet d’une ordonnance de tutelle par la Couronne (aujourd’hui appelée « ordonnance ayant pour effet de confier l’enfant aux soins de la société de façon prolongée »).

Peu après avoir été pris en charge, Danny a commencé à s’automutiler. Il a subi trois évaluations dans trois établissements de santé mentale pour enfants distincts, dans lesquels il a été hospitalisé. Au cours des années suivantes, il a reçu des diagnostics de trouble de l’adaptation avec anxiété, de possible trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité et de trouble d’apprentissage. On a observé qu’il était soumis à d’importants facteurs de stress psychosociaux, qu’il éprouvait des difficultés scolaires et qu’il était victime d’intimidation. Il avait besoin de matériel d’appoint à des fins éducatives, comme des lunettes et un ordinateur portatif, qu’il n’a obtenu qu’après une longue attente. Pour atténuer ses problèmes de sommeil, ses raisonnements insensés, ses déformations perceptives, sa peur et son anxiété, on lui a prescrit des médicaments. Plus tard, Danny a reçu un diagnostic de trouble stress post-traumatique complexe avec anxiété grave et symptômes psychotiques intermittents et de dysthymie; il souffrait également de tics moteurs et présentait des symptômes précoces de trouble psychotique affectif. Il a été observé que les troubles d’apprentissage dont souffrait Danny constitueraient un obstacle à la plupart des thérapies.

Pendant ses six années et demie dans le système, Danny a vécu dans dix établissements. Il a d’abord été placé avec ses frères au sein de sa collectivité, dans un foyer géré par une agence. À sa demande, Danny a intégré un foyer de groupe environ un an plus tard, sans ses frères. Il y est resté trois ans, jusqu’à sa mort.

Danny a participé à un programme éducatif régi par l’article 23[10], durant lequel il aurait obtenu de bons résultats scolaires. Après avoir fait des progrès significatifs, il a réintégré une école secondaire communautaire, où il ne semble pas avoir été aiguillé vers des membres du personnel ou des activités scolaires.

L’établissement ne semble pas avoir appliqué les recommandations en matière d’intervention thérapeutique formulées dans ses évaluations ni lui avoir offert un milieu de vie structuré et favorable. La société n’a pas jugé bon d’aiguiller Danny vers des services communautaires de santé mentale, sans clairement expliquer pourquoi.

Au fil des ans, Danny est devenu plus silencieux; toujours introverti, il manifestait moins d’émotions négatives et ses accès de colère étaient moins nombreux. Pendant les trois dernières années de sa vie, il a changé peu à peu : d’abord effrayé à l’idée de quitter son foyer de groupe et peu enclin à participer aux activités communautaires, il a commencé à délaisser le foyer pour passer plus de temps dans la communauté, avec ses amis. Il interagissait le moins possible avec le personnel, et rien n’indique que ce dernier connaissait l’état d’esprit du jeune homme durant cette période. Une année avant son décès, Danny a décidé d’arrêter l’art-thérapie et les médicaments. Comme il n’avait eu aucun comportement nécessitant une intervention immédiate (comme une agression contre les membres du personnel, par exemple), peu d’incidents ont été signalés. Il ne semble pas avoir discuté avec le personnel durant la dernière année de sa vie. Dans les mois précédant sa mort, Danny a commencé à moins aller en classe.

Le matin de sa mort, Danny a assisté à son premier cours, puis a quitté l’école. On a retrouvé son corps le jour suivant, dans un parc. Il avait 16 ans. Le mode de décès est le suicide par pendaison.

  

Anaya*

Enfant extravertie et attachante, Anaya cherchait des occasions de participer à sa culture autochtone, en particulier par la danse. Elle adorait les pow-wow, et aimait la nage et le hockey sur glace.

Elle était la cadette de quatre filles nées de la même mère, et ses sœurs souffraient toutes de problèmes de toxicomanie et de santé mentale; peu avant la mort d’Anaya, deux d’entre elles se sont s  uicidées à environ sept mois d’intervalle. On ne sait rien sur son père.

Pendant les premiers mois de sa vie, Anaya et ses sœurs ont vécu avec leur grand-mère, jusqu’à ce que cette dernière ne puisse plus prendre soin d’elles. La société, intervenue auprès de la famille avant la naissance de la jeune fille, est intervenue à nouveau. De l’âge de sept mois à neuf ans, Anaya a vécu avec sa tante et sa famille en vertu d’une entente de soins conformes aux traditions, n’ayant comme ses sœurs que des contacts sporadiques avec sa mère, qui aurait dit ne pas vouloir retrouver la garde de ses enfants.

Huit ans après son placement, Anaya a confié avoir été victime de violence physique. L’investigation qui a suivi n’a pu confirmer l’allégation. Malgré tout, la jeune fille est partie vivre avec une de ses sœurs chez son grand-père dans une collectivité voisine, en vertu d’une entente de soins conforme aux traditions. Anaya s’est ensuite rétractée, demandant à plusieurs reprises à la société de retourner vivre chez sa tante.

Anaya est toutefois restée chez son grand-père, avec qui elle a tissé des liens serrés. La société continuait à surveiller la situation; les dossiers signalent des préoccupations quant au niveau de supervision. L’aide offerte pour remédier à ce problème a été refusée. Anaya était constamment laissée aux soins de membres de la famille qui auraient fait preuve de violence psychologique. Les normes obligatoires en matière de visite et de documentation n’ont pas été respectées dans le cadre des deux ententes.

Jeune enfant, Anaya a subi une évaluation révélant qu’elle souffrait d’un trouble de la fonction exécutive et d’importants retards cognitifs. Des professionnels de la santé soupçonnaient qu’elle était atteinte d’un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale et d’autres problèmes de santé mentale, bien qu’elle n’ait jamais reçu de diagnostic officiel. On ne lui a prescrit aucun médicament pour ses problèmes de comportement et de santé mentale.

La fréquentation scolaire d’Anaya semble avoir été constante tout au long de sa vie. Dans les sept mois précédant sa mort, la jeune fille s’est absentée de l’école 26,5 jours.

Ses comportements sexualisés précoces ont suscité des préoccupations dès ses six ans. Deux ans plus tard, elle a dit qu’elle consommait de l’alcool. Elle a été victime de violence sexuelle à au moins deux reprises, et d’autres incidents ont été soupçonnés. Plus tard, elle a commencé à inhaler des solvants et à connaître des épisodes récurrents et fréquents d’idées suicidaires et d’automutilation. En réponse aux préoccupations des membres de sa famille et du personnel scolaire, Anaya et sa famille ont reçu du counseling de façon intermittente.

À l’âge de 11 ans, elle a passé trois semaines dans un établissement d’évaluation. Peu après, elle a suivi pendant 10 semaines un programme de traitement en établissement conçu pour les jeunes autochtones, durant lequel elle a tenté de se suicider plus d’une fois. Il a été mentionné que les soins offerts par le centre de traitement étaient conçus pour des jeunes plus âgés, dont les capacités cognitives étaient plus élevées que celles d’Anaya. On a tenté d’adapter le programme à ses besoins, mais elle ne semblait pas comprendre le concept de traitement. Elle a subitement quitté le programme après le suicide de sa deuxième sœur. Un plan de sécurité a été mis en place, et elle a été confiée à la garde de sa dernière sœur pour pouvoir retourner chez elle vivre son deuil en famille. Trois semaines plus tard, Anaya a envoyé une lettre faisant part de ses intentions de suicide à un membre de sa famille; elle avait déjà envoyé des lettres semblables à des amis. Quelques jours plus tard, Anaya a quitté l’école pour aller dîner chez son grand-père; elle n’y est pas retournée en après-midi. Son corps a été découvert un peu plus tard, dans la maison. La cause du décès est la pendaison, et le mode de décès est le suicide.

Jazmine*

Jeune enfant, Jazmine était aimable et polie. Elle réussissait très bien à l’école et était appréciée de ses pairs. Ses dossiers contiennent peu d’information sur ses forces et ses intérêts durant son enfance.

Avant d’en être séparée à l’âge de neuf ans, Jazmine vivait avec ses parents biologiques et ses deux frères cadets dans une ville du Nord de l’Ontario. La société est intervenue en réponse à un signalement concernant sa sécurité : on s’inquiétait de son anxiété et on craignait qu’elle ne s’automutile. Des cas de violence conjugale et de toxicomanie avaient été signalés dans sa famille. La société a enquêté sur la capacité des fournisseurs de soins à s’occuper des enfants. À cette époque, Jazmine aurait confié vouloir se suicider.

Peu après, ses frères et elle sont partis vivre chez leur grand-mère en vertu d’une entente de soins conformes aux traditions, dans une collectivité des Premières Nations éloignée située à 500 kilomètres de la ville où elle avait grandi. Elle y est restée de l’âge de neuf ans jusqu’à sa mort. Elle a été prise en charge par deux sociétés d’aide à l’enfance (desservant les régions où vivaient les membres de sa famille), et il a été décidé que la réunification familiale était la meilleure option. Il y a très peu de documentation attestant des efforts de planification coordonnée et de collaboration entre les deux sociétés.

Jazmine a fréquenté deux écoles sans que cela influence son rendement : elle semble avoir obtenu de bons résultats aux deux endroits.

Elle a été évaluée une première fois par un professionnel de la santé mentale à l’âge de 10 ans, après avoir adopté des comportements d’automutilation et exprimé des idées suicidaires. On l’a aiguillée vers des consultations et une thérapie par les arts d’expression, mais elle recevait un soutien sporadique en raison des défis que pose la prestation de services dans les collectivités éloignées.

La jeune fille a continué à s’automutiler. À 12 ans, elle a subi une deuxième évaluation, qui a déterminé qu’elle souffrait de troubles de l’humeur et de problèmes liés à la violence et à la négligence. Cette évaluation a confirmé que les deux sociétés, l’école et la famille devaient absolument collaborer pour superviser Jazmine et élaborer un plan d’action. On a jugé qu’une intervention immédiate et intensive était nécessaire; toutefois, d’après les dossiers, cette intervention n’a jamais eu lieu. Les dossiers étaient incomplets et prêtaient à confusion; par conséquent, il a été difficile de retracer le soutien offert.

Pendant les sept mois qui ont suivi, Jazmine a reçu quelques rares consultations, de façon irrégulière. On ne lui a prescrit aucun médicament. Alors qu’elle continuait à présenter des symptômes de dépression grave, elle n’a bénéficié d’aucun autre soutien, même si les dossiers indiquent que sa grand-mère ne savait pas comment répondre à ses besoins.

Le soir de sa mort, Jazmine a passé du temps avec sa grand-mère, puis est allée souper chez d’autres membres de sa famille. Plus tard dans la soirée, un de ses frères a trouvé son corps. Elle avait 12 ans. La cause du décès est la pendaison, et il a été déterminé que le mode de décès était le suicide.

Tyra

Tyra était une excellente élève et une athlète dévouée, et on disait systématiquement qu’elle avait beaucoup de potentiel. Elle souhaitait aller à l’université, loin de sa collectivité natale, et s’intéressait au domaine des services correctionnels. On dit qu’elle avait un grand cœur.

Ses parents s’étaient séparés alors qu’elle était enfant; elle vivait donc avec sa mère, deux de ses frères et sœurs et, pendant un certain temps, le nouveau partenaire de sa mère. Les services de protection de l’enfance s’inquiétaient de la supervision parentale, et il arrivait que les enfants restent à la maison en compagnie d’étrangers lors de fêtes où on consommait des substances.

La société est intervenue pendant la petite enfance de Tyra et a confirmé que ses besoins de base n’étaient pas comblés; sa famille a alors bénéficié d’un soutien à domicile. Adolescente, elle a demandé à être prise en charge par la société. Elle disait se sentir déprimée et avait commencé à s’automutiler. Elle a confié avoir été victime de violence sexuelle durant son enfance et son adolescence. Ses parents ont conclu une entente relative à des soins temporaires, et elle a été confiée aux soins de la société, où elle est restée jusqu’à son décès.

Grâce au soutien de parents d’accueil chevronnés, Tyra a bénéficié de nombreuses consultations tenant compte des traumatismes subis et d’un soutien intensif de sa communauté scolaire. Malgré tout, elle restait troublée. Environ un an après avoir été prise en charge, Tyra a séjourné à l’unité de psychiatrie pour enfants de l’hôpital de sa région après avoir eu des idées suicidaires. Elle a reçu des diagnostics de dépression et de trouble stress post-traumatique et a commencé à prendre des médicaments.

Dans les mois qui ont suivi, elle a été hospitalisée à deux reprises à l’unité de psychiatrie pour enfants en raison d’une série de tentatives de suicide. On a jugé que le meilleur moyen de répondre à ses besoins était de l’inscrire à un programme de traitement en établissement géré par un centre de santé mentale pour enfants. Son comportement s’est stabilisé, et elle a pu retourner à l’école, où elle a continué de s’automutiler, et elle a fait de multiples tentatives de suicide.

Tout indique que Tyra était une excellente élève, de l’école élémentaire au secondaire. Son parcours scolaire n’a pas été interrompu, sauf lors de ses hospitalisations. Elle a reçu du soutien d’un groupe de professionnels travaillant pour la société, l’école et le secteur de la santé mentale, qui la suivaient de très près et communiquaient régulièrement entre eux pour discuter de son bien-être.

Le jour de sa mort, Tyra a quitté l’école en après-midi. On a retrouvé son corps plus tard dans une zone boisée, pendu à un arbre au-dessus d’un sentier. Elle avait 18 ans. La cause du décès est la pendaison, et le mode de décès est le suicide.

Justin

Jeune homme sensible et attachant, Justin adorait la nature, en particulier la pêche et la marche en forêt. Il aimait regarder des films, jouer à des jeux de société et travailler sur des projets d’artisanat, qu’il donnait souvent à ses proches.

À l’âge de deux ans, Justin a été évalué par une clinique de pédiatrie du développement en raison de questionnements sur son inattention et son comportement. Il a ensuite bénéficié de services d’intervention. Au cours de sa vie, il a reçu des diagnostics de déficience intellectuelle, de problèmes de santé mentale, de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), de trouble stress post-traumatique, de trouble neurologique du développement lié à l’alcool et d’importants troubles d’apprentissage. Dans son enfance, on lui a prescrit des médicaments pour atténuer ses symptômes de TDAH; plus tard, il a dû en prendre également pour gérer son anxiété et son agressivité croissante.

La société est intervenue auprès de la famille avant sa naissance et tout au long de sa vie. Il a vécu avec sa mère, son père et deux frères et sœurs plus âgés jusqu’à la séparation de ses parents. Il a ensuite habité avec sa mère jusqu’à ses huit ans, puis avec ses grands-parents dans le cadre d’une entente de garde par un proche avec prise en charge, car on jugeait que ses besoins n’étaient pas adéquatement comblés. Pendant cette période, il serait devenu de plus en plus agressif envers ses camarades et le personnel scolaire.

Près de deux ans plus tard, l’entente a pris fin : les grands-parents de Justin peinaient à gérer son comportement de plus en plus difficile. La société l’a donc pris en charge jusqu’à la fin de sa vie. Il a été placé dans quatre foyers différents, changeant de lieu d’hébergement lorsque ses comportements devenaient trop difficiles à réguler.

À l’âge de 10 ans, Justin est devenu pupille de la Couronne (aujourd’hui appelé « enfant confié aux soins d’une société de façon prolongée »). Peu avant son 12e anniversaire, il a été placé dans un foyer de groupe non agréé à 550 kilomètres de chez lui; les dossiers indiquent qu’il n’avait pas été possible de le placer plus près de sa maison. À partir de ce moment, il a vécu dans quatre foyers de groupe différents avant son cinquième et dernier placement, où il est resté jusqu’à sa mort, à l’âge de 17 ans.

En raison d’un problème d’inscription lors d’un transfert, l’éducation de Justin a été interrompue pendant quelques mois. Il aurait alors été scolarisé à domicile. À cette période, il a suivi un programme de traitement dans son foyer de groupe.

Peu d’efforts semblent avoir été déployés pour offrir à Justin des services de santé mentale ou des services aux personnes ayant une déficience intellectuelle. Même s’il était sur le point d’effectuer la transition vers les services aux personnes ayant une déficience intellectuelle, les organismes de services aux personnes ayant une déficience intellectuelle de sa collectivité ne sont pas entrées en contact avec lui.

Au moment de son décès, Justin vivait dans une unité résidentielle séparée gérée par un foyer non agréé, dans un triplex où vivaient également deux autres clients. Il pouvait recevoir du soutien à domicile de deux membres du personnel à la fois. 

Cinq jours avant son décès, Justin a été mis en contention après avoir manifesté des problèmes de comportement d’une gravité croissante à la suite d’un désaccord avec le personnel à propos de l’emploi de sa bicyclette. Justin a perdu conscience pendant la contention et a été transporté à l’hôpital, où il est demeuré inconscient et a été maintenu en vie artificiellement. Le décès a été attribué à une encéphalopathie anoxique des suites d’un arrêt cardiaque lié à une mutation de la desmogléine-2 qui a été partiellement causé par une bagarre et l’usage de moyens de contention. Le mode de décès est indéterminé.

Azraya

Azraya avait un bon sens de l’humour et s’intéressait à la mode. Elle faisait partie d’une famille de trois enfants : elle avait un frère aîné et un jumeau. Pendant la plus grande partie de sa vie, elle a vécu avec ses frères et ses parents dans une collectivité autochtone du Nord de l’Ontario, entourée de ses grands-parents et d’autres membres de la famille.

La société est intervenue auprès de la famille avant la naissance d’Azraya, puis à de nombreuses reprises par la suite en raison de questionnements sur la supervision, la violence familiale et la consommation d’alcool. Elle a régulièrement offert du soutien à la famille et a pris en charge les enfants à plusieurs reprises.

Les parents peinaient à s’occuper de leurs trois enfants, en particulier de leur fils aîné, qui a souffert d’un trouble neurologique progressif toute sa vie et est mort quand Azraya avait 12 ans.

Après le décès de son frère, Azraya est partie vivre chez un membre de sa famille, dans une ville voisine, où elle devait habiter pendant qu’elle allait à l’école. Elle a été hospitalisée dans la région quatre mois plus tard, après avoir eu des idées suicidaires. La société a obtenu un ordre de protection, et Azraya a brièvement vécu dans un foyer géré par la société avant de retourner chez ses parents.

Quelques semaines plus tard, la jeune fille a été réhospitalisée à l’unité psychiatrique pour adolescents après avoir tenté de se suicider. Une évaluation a conclu que comme peu de renseignements sur sa petite enfance et ses capacités cognitives et intellectuelles étaient disponibles, il était difficile d’estimer l’influence de ces facteurs sur sa capacité à bénéficier d’une thérapie. Après avoir reçu son congé, Azraya a été placée à court terme dans trois établissements en attendant d’être admise dans une famille d’accueil avec traitement, dans le Sud de l’Ontario. Elle y a vécu cinq mois sous supervision individuelle.

Elle s’y serait d’abord bien intégrée, mais son comportement serait devenu plus difficile après une visite de sa famille. Pendant cette période, elle a affirmé vouloir se suicider et a séjourné à l’unité psychiatrique de deux hôpitaux de la région. On a signalé à la société que sa famille d’accueil n’arrivait pas à réguler son comportement ni à lui fournir le soutien et les services qu’on croyait en place.

Alors que la société cherchait un autre placement pour Azraya, les parents de la jeune fille ont exprimé le désir qu’elle revienne vivre à la maison. Il a été établi qu’elle pourrait retourner chez elle à condition de respecter une ordonnance de surveillance avec certaines conditions, notamment celle de recevoir des services de santé mentale.

Pendant les six mois suivants, Azraya a surtout habité avec sa famille. Les dossiers indiquent que son milieu de vie était alors instable. Elle a été prise en charge à quelques reprises après avoir demandé à la société d’intervenir à la suite d’incidents liés à la consommation de substances et à la violence. Azraya ne semblait pas bénéficier d’un soutien en santé mentale à ce moment.

La société a planifié une rencontre en vue de son admission à un programme de traitement en établissement conçu pour les jeunes autochtones, mais Azraya est décédée avant qu’elle ait lieu. Deux semaines avant sa mort, la jeune fille a demandé à être de nouveau prise en charge : elle vivait des problèmes de plus en plus complexes à la maison. Elle a été temporairement placée dans un foyer géré par la société, où elle vivait seule dans un appartement avec des employés occasionnels et des suppléants. Comme elle présentait un risque élevé d’automutilation, elle était placée en permanence sous supervision individuelle. Cette mesure a été interrompue sans raison apparente quelques jours avant sa mort.

Pendant la dernière année de sa vie, Azraya n’est pas allée à l’école : elle a séjourné à l’hôpital, dans un foyer d’accueil avec traitement, dans des foyers gérés par la société pendant de courtes périodes, et chez ses parents dans le cadre d’une ordonnance de surveillance. Pendant ses quatre mois dans le foyer d’accueil avec traitement, elle a été inscrite à deux écoles, mais n’y est allée qu’une journée.

Le soir de son décès, Azraya a enfreint son couvre-feu pour assister à une fête. La police l’y a retrouvée et l’a amenée au service des urgences d’un hôpital de la région, restant sur place jusqu’à l’arrivée du personnel du foyer. La jeune fille s’est enfuie peu après; des recherches ont immédiatement été entreprises. On a retrouvé son corps deux jours plus tard, dans une forêt bordant l’hôpital. Elle avait 14 ans. La cause du décès est la pendaison, et le mode de décès est le suicide.

  Kanina

Dès son plus jeune âge, Kanina était vue comme une enfant active socialement et physiquement. Elle aimait l’école, surtout les mathématiques et les sciences. Elle aidait beaucoup sa grande sœur et était surnommée « Kookooomes » par un de ses parents de famille d’accueil.

Kanina était une jeune d’une communauté éloignée des Premières Nations. Elle vivait avec ses parents biologiques et ses cinq frères et sœurs, jusqu’à ce qu’elle et sa sœur soient prises en charge dans le contexte d’une entente de soins conformes aux traditions; Kanina était alors âgée de deux ans. Elle a été prise en charge dix fois au cours de sa vie, généralement pour des périodes de six mois. Chaque fois, l’objectif était la réunification familiale. Des épisodes de violence conjugale et d’usage de substances seraient survenus à son domicile familial tout au long de son enfance. Il y avait des antécédents importants de suicides dans sa famille. Ses parents ont suivi à deux reprises des programmes de traitement familiaux auxquels avaient participé certains, ou l’ensemble de leurs enfants.

Kanina a été dirigée vers le counseling à l’âge de sept ans, après le suicide de sa tante. À cette époque et dans les mois qui ont précédé son décès à l’âge de quinze ans, le counseling portait surtout sur le deuil vécu lors de la perte de relations. Elle n’avait pas reçu de diagnostic psychiatrique, et elle ne prenait pas de médicaments.

Au cours de sa dernière année de vie, Kanina a vécu plusieurs placements, souvent en raison de pensées suicidaires et d’incidents d’automutilation et de tentatives de suicide. À la suite d’un transfert de placement, Kanina avait cessé de fréquenter l’école pour un certain temps. La documentation ne permet pas d’expliquer la raison de cette période d’absence et n’en précise pas la durée.

Kanina a passé les quatre mois avant son décès dans un centre de guérison pour les jeunes autochtones. Elle y avait fait l’objet de deux évacuations sanitaires en raison d’automutilation et de tentatives de suicide. Sa dernière visite à l’hôpital remontait à cinq jours avant son décès.

Alors qu’elle vivait dans ce centre de guérison, Kanina a entamé une relation avec une autre résidente. Le cas de cette résidente, Jolynn, a aussi fait l’objet d’une évaluation par le Comité. Durant les semaines et les jours qui ont précédé la mort de Kanina, les deux jeunes filles ont été vues ensemble à plusieurs reprises. Bien qu’il soit question de cette relation dans différents documents, rien n’indique que des discussions visant à soutenir Kanina face à son identité sexuelle aient eu lieu. De plus, il semble que des membres du personnel lui auraient mentionné qu’elle pourrait être arrêtée si elle avait des relations sexuelles avec Jolynn, étant donné l’âge de cette dernière. Même si cela est vrai d’un point de vue strictement juridique, cette façon d’agir ne démontre pas de réceptivité par rapport aux besoins auxquels Kanina tentait de répondre ni de compréhension de ces besoins.

Kanina est restée dans son dernier foyer pour moins de trois jours avant son décès. Elle avait été placée dans un foyer avec rotation de personnel administré par une société autochtone de bien-être de l’enfance. À l’âge de 15 ans, Kanina s’est suicidée dans sa famille d’accueil. Elle a enregistré son suicide sur son iPad. Des lettres de suicide ont été laissées pour plusieurs membres de sa famille, ainsi que pour Jolynn. À l’autopsie, des preuves claires d’automutilation sur une longue période ont été observées sur plusieurs parties du corps de Kanina.

Jolynn

Jolynn est une jeune autochtone née dans le Nord de l’Ontario. On dit qu’elle était calme. Elle aimait dessiner et faire des croquis.

Elle vivait avec sa mère biologique avant d’être prise en charge à l’âge de deux ans. Sa mère avait des antécédents d’itinérance et d’usage de substances qui seraient survenus durant la petite enfance de Jolynn. Elle n’a pas connu son père biologique avant la dernière année de sa vie.

Peu de temps après sa prise en charge, Jolynn a été placée dans un foyer de soins conformes aux traditions administré par une société autochtone de bien-être de l’enfance. Après sept ans à cet endroit, Jolynn a été retirée de la garde de la société et a été prise en charge par le même fournisseur de soins, par l’entremise d’une entente privée. Elle est demeurée avec ce fournisseur de soins et sa famille jusqu’à l’âge de 11 ans.

Après la fin de ce placement, Jolynn a vécu 20 placements durant une période de 18 mois. Les changements de placement sont souvent survenus de façon imprévue, après un incident comportemental. Il est mentionné dans les antécédents sociaux du dossier de Jolynn que son éducation a été « interrompue » en raison des nombreux changements de placement. Pendant certains placements, elle n’était pas inscrite à l’école. La dernière année que Jolynn a terminée est la sixième année; elle aurait été en septième année si elle avait été inscrite à l’école au moment de son décès.

Au cours des six mois qui ont précédé son décès, Jolynn a été placée dans un centre de guérison pour les jeunes à deux reprises. Alors qu’elle était à ce centre, Jolynn a entamé une relation avec une autre résidente. Le cas de cette résidente, Kanina, est aussi analysé par le Comité. Kanina a quitté le centre, et Jolynn a plus tard fait l’objet d’une évacuation sanitaire après une tentative de suicide. Dans les jours qui ont précédé le décès de Kanina, les deux jeunes se sont rencontrées à plusieurs reprises hors du centre. Après quelques jours, Jolynn a appris le suicide de Kanina.

Par la suite, Jolynn a été hospitalisée à l’unité de santé mentale pour enfants et adolescents d’un hôpital pendant 17 jours. À l’exception d’un intervalle de temps durant cette hospitalisation, Jolynn ne s’est jamais fait prescrire de médicaments.

Durant son hospitalisation, Jolynn a parlé au personnel de sa relation avec Kanina et de ses sentiments à propos de sa perte. Aucun document ne laisse croire que l’on ait discuté de son identité sexuelle avec Jolynn durant son séjour à l’hôpital, ou que le personnel ou les organismes, notamment la société autochtone de bien-être de l’enfance, l’aient fait.

À son congé de l’hôpital, aucun lit pour enfants en santé mentale n’était disponible. Ainsi, Jolynn a quitté l’hôpital pour une visite prolongée au domicile de son père en attendant qu’un lit se libère. Un plan de sécurité a été établi entre l’hôpital, la société autochtone de bien-être de l’enfance et la famille et Jolynn. Toutefois, rien n’indique qu’une intervention thérapeutique active ait été offerte durant les sept semaines où Jolynn était chez son père.

À l’âge de 12 ans, Jolynn s’est suicidée dans la maison de son père. Il semblerait que le suicide de Kanina ait eu une incidence sur celui de Jolynn. L’autopsie a révélé des preuves claires d’automutilation sur différentes parties de son corps.

Kassandra

On a décrit Kassandra comme une adolescente intelligente, énergique et agréable; elle aimait danser, chanter et faire de la gymnastique. 

Kassandra a vécu avec ses parents biologiques et un frère plus âgé jusqu’à sa prise en charge à l’âge de 12 ans. Des épisodes de violence conjugale et d’usage de substances seraient survenus durant sa petite enfance.

Durant sa vie, Kassandra a reçu les diagnostics de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), de trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle et de trouble d’anxiété généralisée. Elle a pris plusieurs médicaments à différents moments de sa vie, de l’âge de 11 ans jusqu’à son décès à 14 ans, dont des médicaments stimulants pour le TDAH, des antipsychotiques et des antidépresseurs.

Il semblerait que le comportement de Kassandra a été problématique dès son très jeune âge. Des rapports ont fait état d’une augmentation des épisodes de violence, d’agression et de problèmes comportementaux entre l’âge de deux et sept ans. Quand Kassandra avait sept ans, la société autochtone de bien-être de l’enfance a commencé à la suivre sur une base régulière, et une intervention au sein de la famille a été mise en place. L’accès à un programme d’éducation parentale a aussi été offert. La mère de Kassandra aurait demandé de l’aide à plusieurs reprises, mais n’aurait pu obtenir le soutien dont elle jugeait avoir besoin pour gérer le comportement de sa fille.

La même année, la mère de Kassandra a demandé que sa fille soit placée dans un centre de traitement en établissement. Les fournisseurs de services communautaires n’étant pas d’accord, il n’y a pas eu de placement. Elle a commencé à recevoir des services de santé mentale pour enfants, et une période de stabilité fragile a été observée à la maison. D’année en année, de nombreux incidents requérant une intervention d’urgence de la police et des services en santé mentale de l’hôpital sont survenus. Il a été mentionné que le comportement de Kassandra nuisait à sa capacité de fréquenter l’école et d’y réussir. À l’âge de 13 ans, elle a été dirigée vers la première de quatre classes visées par l’article 23 administrées par des fournisseurs de services en établissement ou par des organismes communautaires, en vertu d’une disposition de la Loi sur l’éducation. Peu avant son douzième anniversaire, Kassandra a été admise en traitement en établissement. Durant les deux années et demie qui séparent son entrée en traitement en établissement de son décès, Kassandra a vécu dans sept établissements différents; le placement le plus long a duré six mois. Ses fournisseurs de services visaient une réunification familiale : des efforts ont été consacrés à la poursuite de la thérapie familiale, et Kassandra a continué à voir sa famille régulièrement. En 2014, Kassandra a été confiée aux soins de la société de façon prolongée tout en conservant un accès continu à sa mère.

Certains services en santé mentale ont été fournis à Kassandra alors qu’elle recevait des soins en établissement, mais elle a continué à avoir de la difficulté à en tirer profit. Une difficulté à entretenir des relations positives avec ses camarades, avec le personnel et avec sa famille a été observée. Kassandra se mutilait et a été placée en situation vulnérable avec des personnes qu’elle avait rencontrées sur les médias sociaux.

Pendant les quatre mois qui ont précédé son décès, Kassandra a été placée dans un foyer avec rotation de personnel avec deux autres résidents. Les documents disponibles ne fournissent pas de renseignements sur les besoins des autres jeunes ni sur les circonstances entourant leur placement. Cependant, il semblerait que les besoins des résidents étaient très variés et qu’un questionnement a émergé quant à la capacité du personnel à répondre à un tel éventail de besoins.

À l’âge de 14 ans, Kassandra est décédée des suites de l’inhalation de fumée lors d’un incendie dans sa famille d’accueil. Le coroner a établi que le mode de décès était un homicide. L’incident a été causé par une intensification du comportement d’un autre jeune du foyer qui a poussé Kassandra et deux membres du personnel à s’enfermer dans une chambre au deuxième étage. Un incendie s’est déclaré au premier étage et ils ont été incapables de sortir. Les tentatives de réanimation sont restées vaines.  

Amy

On a décrit Amy comme une personne amicale, mais sur ses gardes. Elle était fière de son apparence et démontrait de l’intérêt pour sa communauté et sa culture autochtones. Lorsqu’elle en avait la chance, elle aimait apprendre à fabriquer des objets en écorce de bouleau et à faire du perlage en suivant des méthodes et des modèles traditionnels. Elle aimait aussi faire des croquis et tenir un journal, et elle avait un intérêt pour la gymnastique.

La société autochtone de bien-être de l’enfance est intervenue auprès de la famille d’Amy avant sa naissance et durant la majeure partie de sa vie, en raison de la supervision inadéquate et de l’usage de substances de ses parents, d’épisodes de violence conjugale et de problèmes de santé mentale (un des parents). Amy et ses frères et sœurs ont été pris en charge par la société à de multiples reprises, mais retournaient dans leur famille peu de temps après avec des plans de sécurité. Le Comité a relevé plus de huit aiguillages au cours de la vie d’Amy en raison d’inquiétudes quant à la protection des enfants dans sa famille. La société a continué d’intervenir au fil du temps pour répondre à de très nombreux enjeux liés à la protection, et il est devenu plus complexe d’organiser les placements.

Amy a commencé à adopter des comportements à risque élevé, comme s’automutiler (coupures) et faire usage de solvants et d’alcool, très tôt dans sa vie. Elle a été témoin de violence familiale, de tentatives de suicide et de décès dans sa communauté. Elle a confié avoir été victime d’agressions sexuelles à répétition survenues durant son enfance. 

Amy est restée proche de ses sœurs et était parfois avec elles dans ses placements en famille d’accueil. Amy et l’une de ses sœurs ont fait partie d’un pacte suicidaire avec d’autres jeunes, et plusieurs incidents d’automutilation en lien avec Amy ou sa sœur ont été rapportés. Amy a été évacuée de sa communauté à plusieurs reprises pour recevoir des soins médicaux après des incidents importants d’automutilation.

Amy n’avait jamais subi d’évaluation formelle de ses besoins avant la dernière période de sa vie. Avant cette évaluation, elle avait principalement reçu du soutien en santé mentale en situation d’urgence à la suite d’incidents d’automutilation et de tentatives de suicide. Même si un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale était soupçonné, aucune investigation supplémentaire n’a été réalisée. Elle a reçu un diagnostic de trouble de l’adaptation et de dépression peu de temps avant son décès. Amy a reçu du counseling de façon sporadique tout au long de sa vie, et n’a jamais eu accès à un thérapeute régulier ou à une approche coordonnée.

Amy a commencé très tôt à fréquenter l’école de façon irrégulière. Lorsqu’elle était prise en charge, son assiduité était meilleure durant certaines périodes et elle réussissait bien à l’école. Toutefois, elle n’a pas été inscrite à l’école lors de son dernier placement en raison de retards administratifs dans la récupération des documents relatifs à son placement précédent.

À l’âge de 10 ans, Amy a été prise en charge par la société pour une période de 15 mois. Elle a d’abord été placée dans quatre familles d’accueil pour de courtes périodes, puis elle a été transférée dans un programme de services en établissement du Sud de l’Ontario, où elle est restée pendant 12 mois avant de retourner vivre avec ses parents. À son retour à la maison, où son comportement s’est aggravé : vandalisme, usage d’alcool et de solvants, tentatives de suicide et dommages matériels. Son comportement a entraîné son retrait de la communauté et une nouvelle prise en charge par la société.

Amy a été réadmise au même programme de services en établissement. La société locale était alors en processus d’enquête de protection en milieu institutionnel de l’établissement des enfants, ce qui a mené à des vérifications de plusieurs signalements liés à la protection de l’enfance. Amy est restée à cet endroit à la suite de l’enquête. Trois mois plus tard, elle a été impliquée dans une altercation avec le personnel et a été immédiatement transférée dans un autre programme à proximité.

Alors qu’elle était dans ce nouveau programme de services en établissement, Amy a continué à s’automutiler et à avoir des comportements agressifs, des situations qui ont occasionné des hospitalisations et l’utilisation de contentions physiques. Amy voyait un conseiller en intervention d’urgence dans un organisme communautaire; toutefois, ce suivi ne semble pas avoir été régulier. On savait qu’Amy faisait partie d’un pacte suicidaire et que deux autres jeunes de ce pacte s’étaient suicidés. Amy avait aussi confié avoir été victime d’abus sexuels dans le passé, de même que d’une agression sexuelle récente qui serait survenue l’une des fois où elle avait quitté l’établissement sans permission et avait passé la nuit à l’extérieur. 

Amy a reçu des soins d’urgence à la suite d’épisodes d’automutilation et a été examinée aux services des urgences de l’hôpital local à plusieurs reprises durant les six mois précédant son décès. Amy a été hospitalisée à deux reprises; sa dernière hospitalisation, d’une durée de quatre jours, est survenue environ deux semaines avant son décès. Entre son congé et le jour du décès, elle a été amenée à l’urgence à trois autres reprises, pour un épisode d’automutilation, des pensées suicidaires ou une tentative de suicide. 

Le jour du décès d’Amy, alors qu’elle était âgée de 13 ans, le personnel du programme de services en établissement est venu la voir régulièrement pendant qu’elle était seule dans sa chambre. Vingt minutes après la dernière vérification, un employé est retourné à la chambre d’Amy pour lui apporter une collation et l’a trouvé pendue à la corde du store. Les tentatives de réanimation sont restées vaines. La cause du décès est la pendaison, et le mode de décès est le suicide.

Brooklyn*

On a décrit Brooklyn comme une jeune fille polie et amicale. Elle était d’ascendance autochtone, et on dit qu’elle prenait plaisir à participer à des cérémonies et à faire des apprentissages sur sa culture. Elle aimait plusieurs sports, ainsi que l’équitation, l’art, la cuisine et le jardinage.

Brooklyn a vécu avec ses parents durant la première année de sa vie et pour une période de huit mois durant la petite enfance. Elle avait cinq frères et sœurs et cette période de sa vie a été marquée par les défis auxquels fait face sa communauté des Premières Nations, notamment la pauvreté, l’usage de substances, le soutien minimal offert à la communauté et l’accès variable à l’éducation. Brooklyn a été prise en charge juste avant son premier anniversaire. Elle a maintenu un contact irrégulier avec ses parents et ses frères et sœurs tout au long de sa vie. Brooklyn ayant été systématiquement placée dans le même foyer que sa petite sœur, elles ont toujours été proches.

Brooklyn a reçu des diagnostics de trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale, de déficience intellectuelle légère, de trouble réactionnel de l’attachement, de trouble d’apprentissage et de trouble traumatique du développement. Lorsqu’elle avait quatre ans, une évaluation psychiatrique a souligné l’importance de la planification de la permanence et a mentionné des problèmes d’attachement. On lui a prescrit des médicaments pour des problèmes de perturbation du sommeil, d’attention, d’impulsivité et de maîtrise de la colère. Au début de son adolescence, Brooklyn a été admise à deux reprises dans des unités internes de santé mentale pour enfants après des épisodes d’agression, et a reçu du counseling et fait de l’art-thérapie durant ses placements.

Tout au long de la vie de Brooklyn, des efforts ont été faits pour trouver un proche stable ou conclure une entente de soins conformes aux traditions plus près de son domicile, mais ils ont été infructueux. À l’âge de six ans, elle avait vécu dans 17 familles d’accueil du Nord de l’Ontario; presque toutes étaient situées dans des communautés des Premières Nations.

À l’âge de six ans, Brooklyn et sa sœur ont été placées dans une famille d’accueil située à 800 kilomètres de leur domicile et administrée par une agence gérée par une ressource externe rémunérée. Brooklyn avait à cette époque des compétences langagières en anglais très faibles et n’avait pas fréquenté l’école de façon régulière. Brooklyn et sa sœur ont vécu six ans dans cette famille d’accueil, de loin la plus longue période de stabilité dans sa vie. Ce placement s’est terminé abruptement, et les raisons ne semblent pas être liées aux enfants. Brooklyn n’a reçu qu’un soutien minime pour gérer les sentiments vécus au moment de cette transition et en lien avec le changement de parents d’accueil, de communauté, d’école et de thérapeutes.

Après deux placements organisés par une autre agence gérée par une ressource externe rémunérée au cours de l’année suivante, Brooklyn a vécu huit autres placements administrés par différentes agences, et ce, de l’âge de 13 ans à son décès trois ans plus tard. Le placement le plus long a été d’une durée de sept mois, dans un foyer de groupe. À partir de l’âge de 14 ans, Brooklyn a cessé de fréquenter l’école et a commencé à présenter des comportements difficiles qui avaient été présagés dans ses évaluations en bas âge. Elle avait des antécédents de comportements liés à des actes de nature incendiaire.

Au moment de son décès, Brooklyn vivait depuis 10 semaines dans un foyer avec rotation de personnel à la suite d’un placement d’urgence survenu avec une planification minimale de la transition. Brooklyn n’allait pas à l’école et ne participait à aucune activité de la communauté.

Après une série de départs du foyer de groupe sans permission pour rencontrer des personnes que l’on croyait impliquées dans des activités illégales en lien avec l’exploitation de jeunes vulnérables, on a inséré une vis dans la fenêtre de la chambre de Brooklyn pour qu’elle ne puisse pas l’ouvrir complètement. Cette action a été posée dans le but de l’empêcher de s’échapper de l’établissement par la fenêtre. Il ne semble pas y avoir eu d’autre mesure de protection prise ni d’autre soutien offert dans le but de remédier à ces différentes situations problématiques. 

Les tentatives pour limiter l’accès aux réseaux sociaux ont entraîné des disputes majeures. Brooklyn s’isolait alors dans sa chambre, et s’y barricadait parfois en poussant des meubles contre la porte. Le jour de son décès, alors qu’elle était âgée de 16 ans, elle s’est fâchée contre le personnel parce que l’accès à Internet lui avait été interdit. Elle a poussé son matelas contre la porte et y a mis le feu. Le matelas a empêché Brooklyn de sortir de la chambre et a empêché le personnel d’y entrer, tout comme c’est le cas de la vis dans sa fenêtre. Il a été établi que sa mort était accidentelle et qu’elle avait été causée par l’inhalation de fumée.

Ashley*

On a décrit Ashley comme une jeune intelligente qui possédait un talent pour la musique. Elle exprimait sa créativité par les croquis et le dessin, et elle aimait jouer aux cartes et aux jeux vidéo. Elle avait une excellente capacité d’introspection quant aux problèmes rencontrés dans sa vie, et elle avait des discussions approfondies avec les médecins et les psychiatres sur les effets qu’avaient les médicaments qui lui étaient prescrits.

Ashley a été abandonnée à la naissance; sa grand-mère est devenue sa fournisseuse de soins par une entente informelle. Elles ont vécu ensemble pendant les 15 années qui ont suivi, dans leur communauté des Premières Nations, où la mère d’Ashley les visitait de façon irrégulière.

Alors qu’elle était enfant et jeune adolescente, Ashley a été témoin de violence familiale au sein de sa famille élargie et de tentatives de suicide dans sa famille. Elle a été victime d’abus sexuel et d’intimidation. Ashley a fait usage de substances et a commis des actes de vandalisme sur des propriétés de la communauté. Au début de son enfance, elle a été témoin d’au moins deux incidents entraînant la mort d’un autre enfant, ou lui causant des blessures graves.

Les tentatives de suicide fréquentes d’Ashley ont donné lieu à des évacuations sanitaires à répétition vers l’unité interne de psychiatrie pour enfants d’un hôpital local. La grand-mère d’Ashley a vu sa capacité de fournir des soins à sa petite-fille compromise en raison de son vieillissement, de circonstances de vie difficiles et de ses propres problèmes médicaux et de santé mentale.

À l’âge de 15 ans, après huit incidents liés à des pensées suicidaires et des tentatives de suicide, Ashley a été prise en charge par la société autochtone de bien-être de l’enfance dans le contexte d’une entente de soins conformes aux traditions. Ceci a permis de respecter le désir d’Ashley d’être admise dans un programme de traitement en établissement. Par la suite, ses lourds antécédents psychiatriques, psychologiques et comportementaux ont occasionné six hospitalisations (dont deux d’une durée d’environ cinq mois) et 10 tentatives de suicide. Ashley a vécu 18 placements différents, notamment des programmes de soins en famille d’accueil, trois programmes de traitement gérés par des communautés des Premières Nations du Nord de l’Ontario et un traitement en milieu fermé. Ashley a déménagé 23 fois; elle est entre autres retournée quatre fois chez sa grand-mère lorsqu’il n’y avait aucune autre possibilité, et a été placée à cinq endroits pour une nuit seulement en situation de crise.

Au fil du temps, Ashley a reçu différents diagnostics, dont ceux d’usage de cannabis, de trouble des conduites, de trouble stress post-traumatique (TSPT), de trouble dissociatif de l’identité, et de réponse au traumatisme complexe, notamment par la dissociation, le rappel intrusif et l’organisation limite. Ashley aurait consommé du cannabis quotidiennement dès l’âge de 11 ans. Des médicaments lui ont été prescrits, mais sa médication a été fréquemment ajustée parce que leur efficacité était remise en question. Un de ces médicaments visait à éviter les rappels nocturnes associés au TSPT.

La possibilité qu’Ashley soit une personne transgenre a été mentionnée dans son dossier, mais aucun fournisseur de services n’a abordé ce sujet avec elle.

Deux mois avant son décès, Ashley a été placée dans un programme de soins dans un foyer situé près de sa communauté d’origine. Au moment de ce placement, une enquête de protection de l’enfance en milieu institutionnel était en cours, et une vérification de plusieurs aspects liés à la protection des enfants avait été faite. 

Même si Ashley devait bénéficier d’une supervision individuelle du personnel dans ce placement, on lui permettait souvent de quitter l’établissement sans être accompagnée. Elle ne fréquentait pas l’école et ne recevait aucune intervention thérapeutique. Malgré cela, son comportement semble s’être stabilisé, et aucune tentative de suicide n’est survenue lors de ce placement.

Le soir précédant son décès, Ashley a été amenée par le personnel de la famille d’accueil à un endroit où des proches de sa communauté demeuraient. Ashley devait être de retour au foyer à 23 h. Elle et trois autres jeunes se sont rendus dans une partie isolée d’un parc des environs. Les jeunes ont plus tard confirmé qu’ils avaient consommé de l’alcool et fumé de la marijuana, et qu’ils avaient abandonné Ashley au parc après avoir été incapables de la réveiller.

Comme Ashley n’était pas revenue au foyer à minuit et demi, le personnel a appelé la police, et une disparition a été déclarée. Le corps d’Ashley a été retrouvé dans le parc aux alentours de 20 h ce soir-là. Il a été établi que la mort était accidentelle et qu’elle était le résultat d’une noyade chez une jeune présentant une intoxication grave à l’alcool.


 

Section 2 : Conclusions et observations

 

Les jeunes autochtones, leur famille et leur communauté

De façon générale, on pouvait voir de nombreuses similitudes dans les histoires des 12 jeunes, de leur famille et de leur communauté, ainsi que dans leurs expériences de soins.

Principales conclusions

  • Malgré des histoires complexes et empreintes de traumatismes et la présence d’un risque élevé apparent très tôt dans leur vie, ces jeunes ont reçu des interventions et des mesures de prévention minimales, voire parfois inexistantes, même si des besoins avaient été ciblés rapidement. Les actions entreprises auprès des jeunes et de leur famille étaient surtout axées sur les situations de crise. 
  • Les caractéristiques identitaires des jeunes n’ont pas été prises en compte dans l’offre de soins ou de services. Les jeunes autochtones, noirs et LGBTQI2S n’étaient pas systématiquement aiguillés vers des programmes adaptés à leur culture et à leur identité, et leur identité n’était pas prise en compte dans leurs soins. Il y avait des lacunes quant à l’attention portée à leur identité, et des efforts minimaux ont été faits en ce qui a trait à l’inclusivité.
  • Les jeunes ne vivaient souvent pas dans des environnements permettant de développer un sentiment de motivation ou d’appartenance, ou un attachement sain et à long terme à un adulte. Il semble qu’ils n’aient pas été souvent encouragés à avoir de l’espoir quant à leur futur ou à avoir des aspirations positives, ou encore à prendre part à des activités qui mettent leurs forces en valeur.

Résumé des observations

Il a été établi que l’expérience de traumatismes multiples et complexes était un aspect commun aux 12 jeunes. La plupart d’entre eux étaient aussi issus de familles que l’on considère à risque élevé. Des signes de traumatismes intergénérationnels étaient clairs dans les huit histoires autochtones analysées[11]. Certaines familles se sont demandé si les fournisseurs de soins dans les placements avaient offert un soutien adéquat aux jeunes qui vivaient des traumatismes, des deuils, la perte d’êtres chers, ou qui avaient été victimes d’abus ou d’agressions sexuels.  

Les défis auxquels faisaient face ces jeunes lors de leur prise en charge semblaient être multiples. Durant les réunions du Comité, un des aînés autochtones a parlé d’une cérémonie dans la communauté qui a lieu tôt dans la vie d’un enfant et lors de laquelle on lui attribue un nom, un clan, un but, et la possibilité d’agir de sa propre volonté. Le Comité a noté que cette cérémonie comporte plusieurs aspects fondamentaux absents des expériences des 12 jeunes, soit l’identité, les liens avec les autres, le sentiment d’appartenance, les rôles et les responsabilités, le pouvoir de choisir sa propre voie, et le sentiment d’être utile. 

Le Comité a remarqué qu’il n’y a pas eu assez d’attention accordée à l’identité des jeunes et d’actions posées à cet égard. Les jeunes autochtones, noirs et LGBTQI2S qui étaient marginalisés n’étaient pas systématiquement dirigés vers des programmes fondés sur l’identité ou sur la culture; leur identité ne semblait pas non plus être prise en compte dans le choix des services offerts durant leur prise en charge.

Les jeunes, les familles et les travailleurs des sociétés ont tous observé des défis importants chez les jeunes pris en charge quant à leur capacité à développer des liens avec les autres.

Les jeunes qui ont vécu dans le système ont exprimé avoir souvent ressenti un isolement social et un manque de liens significatifs dans leur vie. Ils ont décrit le traumatisme que représente le fait d’être retiré de sa famille et de sa communauté, de n’avoir personne à qui parler ouvertement et de n’avoir aucun exutoire pour leurs émotions. Les jeunes ont aussi dit qu’ils ressentaient un besoin criant d’établir un lien significatif avec une personne, et d’avoir quelqu’un qui puisse les guider. 

Certains des jeunes ont dit que vivre dans un foyer de groupe, c’était comme vivre seul. Ils ont rapporté des lacunes en matière de supervision et de sécurité, et ont mentionné qu’ils avaient la possibilité d’aller et venir comme ils le désiraient, et qu’ils n’avaient pas la chance de bénéficier de consultations ni de personnes à qui se confier.

Certaines familles ont déclaré que leurs enfants avaient un contact limité avec eux après leur prise en charge. Un parent a raconté que son enfant devait se cacher pour appeler sa famille et qu’il exprimait constamment un sentiment de solitude et le désir de retourner à la maison. Un autre parent a expliqué qu’il était difficile pour leurs enfants de passer les fêtes loin de leur communauté.

Les travailleurs des sociétés et le personnel des placements ont parlé de l’importance de conserver l’objectif de réunification avec les familles biologiques et ont précisé que placer les jeunes près de leur domicile allait dans ce sens. Les liens avec la famille, la communauté et la culture ont été présentés comme des éléments au cœur du sentiment d’appartenance des jeunes et de leur identité.

  Occasions d’amélioration

  • Viser avant tout de laisser l’enfant dans sa famille d’origine le plus longtemps possible.
  • Offrir du soutien aux parents biologiques et aux enfants tôt dans le processus d’intervention, afin d’éviter d’avoir à retirer les jeunes de leur domicile et de leur communauté.
  • Envisager de retirer les parents de leurs communautés pour leur offrir un traitement et du soutien, plutôt que de prendre en charge les jeunes. 
  • Choisir du personnel dans les placements, des travailleurs des sociétés et des fournisseurs de soins qui acceptent, soutiennent ou reflètent la diversité des identités, comme des personnes qui s’identifient comme LGBTQI2S ou comme Autochtones.
  • Mettre les jeunes en contact avec des pairs ayant vécu l’expérience du système de bien-être de l’enfance et souffrant de problèmes de santé mentale, afin qu’ils sentent qu’ils ne sont pas seuls à vivre ce genre d’expérience. 
  • Veiller à ce que les fournisseurs de soins agissent en présumant que les jeunes ont vécu des traumatismes, et à ce qu’ils comprennent les effets des traumatismes sur le développement du cerveau et emploient une approche tenant compte des traumatismes.

Huit vies autochtones

Parmi les jeunes dont l’histoire a fait l’objet d’un examen par le Comité d’experts, huit étaient des Autochtones issus de collectivités des Premières Nations du Nord de l’Ontario. Le Comité a pris soin de tenir compte du caractère unique de ces jeunes, de leur famille d’origine et de leur communauté de façon à souligner et à honorer les différences dans leur vie, leurs expériences et leurs besoins. La majorité de ces collectivités sont éloignées.

Principales conclusions

  • Les jeunes, leur famille et leur communauté ont été influencés par la colonisation, les séquelles des pensionnats et les traumatismes intergénérationnels.
  • Les communautés d’origine des jeunes étaient aux prises avec des obstacles structurels importants, une iniquité majeure dans les services aux familles et aux enfants, ainsi qu’un accès limité à des ressources spécialisées.
  • Des logements et une qualité de l’eau et de la nourriture inadéquats dans les communautés d’origine des jeunes constituaient un point commun marquant des jeunes issus de collectivités éloignées. Beaucoup de jeunes ne bénéficiaient pas d’un accès équitable à l’éducation, aux services sociaux, aux activités récréatives et aux soins de santé, notamment aux soins de santé mentale.
  • Il manquait d’approches adaptées à la culture et tenant compte des traumatismes orientées vers l’intervention, la prévention et le soutien précoces aux familles. 
  • Les jeunes ne semblaient pas avoir un endroit sûr où se rendre dans la réserve s’ils en ressentaient le besoin.
  • Après leur retrait de leur communauté d’origine, les jeunes étaient placés dans des environnements au sein desquels le contact avec des aînés, les apprentissages liés à la nature, les cérémonies traditionnelles et les soins holistiques étaient très peu présents; les milieux où étaient placés les jeunes ne semblaient pas reconnaître leurs besoins culturels ni y répondre.
  • Les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance qui offrent des services aux jeunes et aux familles de collectivités des Premières Nations éloignées font face à des limites particulières quant à l’offre de services, comparativement à d’autres sociétés (p. ex., grands territoires, ressources limitées).
  • Malgré les effets historiques et actuels de la colonisation, les séquelles des pensionnats et les traumatismes intergénérationnels, les communautés autochtones continuent de persévérer, de se guérir et de se réapproprier leur culture et leur identité. 

Résumé des observations

Il est extrêmement clair pour le Comité que les communautés d’origine des jeunes font face à des obstacles structuraux importants et ont un accès limité aux ressources. Le Comité a entendu les chefs et les conseils de bande de deux communautés souligner que le manque de financement viable était un problème, surtout en ce qui a trait au financement visant à soutenir les programmes de guérison traditionnelle. L’accès inégal aux ressources a contribué aux lacunes majeures en ce qui a trait au logement et à la qualité de l’eau et de la nourriture. Beaucoup de jeunes n’avaient pas accès à l’éducation, aux services sociaux, aux activités récréatives et aux soins de santé, notamment aux soins de santé mentale, sur une base régulière.

Les jeunes autochtones ayant vécu dans le système ont expliqué que leurs communautés d’origine n’ont souvent pas accès à de l’eau potable et à des fruits et des légumes frais; ils doivent donc consommer des aliments transformés et moins chers. Ils ont également parlé de logements surpeuplés, sans électricité ni eau courante.

Ils ont également mentionné l’absence de loisirs auxquels ils pouvaient participer et ont fait un lien entre ce problème et la santé mentale et l’usage de substances chez jeunes. Ils ont expliqué avoir besoin de s’occuper; leurs communautés tentent d’ailleurs d’offrir des activités, mais souvent, celles-ci ne sont organisées que lors d’occasions spéciales.

Les jeunes autochtones ont aussi souligné plusieurs aspects positifs de leurs communautés d’origine, comme l’existence de grandes familles élargies de qui ils sont proches, le sentiment d’appartenance à la maison et dans la communauté, et la possibilité de faire des apprentissages sur leur culture, leurs coutumes et leur langue.

Les aînés du comité ont aussi souligné l’importance de la famille élargie et de l’attachement à la famille et à la culture. Ils ont remarqué un manque d’approches adaptées à la culture et tenant compte des traumatismes qui sont axées sur le parentage et sur le soutien aux familles. Les dirigeants d’une des communautés ont parlé des séquelles intergénérationnelles des pensionnats dans leur communauté et d’abus sexuels au sein des familles. Ils ont précisé que pour pouvoir faire face aux traumatismes intergénérationnels, il fallait s’attaquer aux obstacles systémiques et disposer de ressources durables.

De façon générale, les jeunes, leurs familles, et leurs communautés semblent avoir été influencés par la colonisation, les séquelles des pensionnats et les traumatismes intergénérationnels.

Les jeunes autochtones l’ont rappelé lorsqu’ils ont parlé des traumatismes intergénérationnels résultant de l’expérience des membres de leur famille qui ont grandi dans les pensionnats. Ils ont expliqué que l’histoire récente de leur communauté, soit que ses membres aient grandi sans parents (dans les pensionnats), explique pourquoi ces derniers ne possèdent pas de compétences parentales. Ils ont aussi affirmé qu’il y avait un manque de soutien aux parents et de cours d’éducation parentale adaptés à leurs communautés au sein de celles-ci. Ils ont expliqué que les cours d’éducation parentale étaient axés sur la culture occidentale et qu’ils « imposaient un modèle étranger à leur culture ». Ils ont suggéré d’adopter un modèle selon lequel les familles guérissent ensemble, car celui-ci serait mieux adapté à leurs communautés. 

Ils ont expliqué que ce sont les communautés qui élèvent les enfants et que le modèle de la cellule familiale ne se voit pas dans la plupart des communautés autochtones. Les jeunes ont également mentionné que les parents se faisaient souvent dire qu’on allait leur redonner leurs enfants lorsque ces derniers étaient pris en charge par les services de protection de l’enfance, mais que ce n’était en fait pas le cas; cette situation contribue à la méfiance envers les sociétés dans les communautés.

Les chefs et les conseils de trois communautés ont expliqué qu’un soutien structuré et viable est requis dans la réserve afin que les jeunes n’aient pas à la quitter pour recevoir des services. Ils ont ajouté que si les jeunes ont à quitter la réserve, ils devraient être en mesure de recevoir du soutien dans leur domicile temporaire. Des services de prévention et de soutien aux familles étaient rarement offerts, et les jeunes ne semblaient pas disposer d’un endroit sûr dans la réserve où aller s’ils en ressentaient le besoin.

Les jeunes autochtones ont aussi souligné que lorsque des services de prévention sont offerts dans leur communauté et que les familles tentent d’y avoir accès, leur action se solde souvent par une prise en charge, ce qui décourage les personnes qui pourraient y avoir recours. 

Le Comité a constaté que très peu d’efforts avaient été faits pour offrir des soins holistiques ou pour répondre d’abord aux besoins spirituels. Lorsque les jeunes autochtones ont été retirés de leur domicile, beaucoup d’entre eux ont été placés très loin de leur communauté d’origine. Les familles autochtones et les dirigeants de trois communautés ont mis de l’avant le besoin de laisser les jeunes dans leurs communautés, ou le plus près possible de leur domicile. Le Comité a noté que le contact avec des aînés, les apprentissages liés à la nature et les cérémonies traditionnelles étaient très peu présents, surtout une fois que les jeunes sont retirés de leur communauté d’origine. 

Les jeunes autochtones ont parlé de l’importance du lien avec la nature. Ils ont expliqué qu’ils désiraient avoir des occasions de sortir à l’extérieur pour chasser et pêcher lorsqu’ils étaient loin de leur communauté d’origine. Cela constituait une dimension importante de leur culture et de leurs pratiques spirituelles qui leur manquait souvent lorsqu’ils étaient placés à l’extérieur de leur communauté.

Ils ont également décrit le choc culturel qu’ils vivaient lorsqu’ils étaient retirés de leur communauté. On s’attendait à ce qu’ils utilisent les transports en commun et à ce qu’ils s’adaptent à la vie urbaine; ils avaient aussi un accès plus facile à l’alcool.  

Les jeunes ont aussi déclaré avoir été victimes de racisme en milieu urbain : ils se sont fait lancer des objets, ont été victimes d’intimidation et ont été la cible de commentaires négatifs en personne ou sur les médias sociaux, souvent quotidiennement. Ils ont parlé de la consommation d’alcool pour s’évader; selon eux, beaucoup de jeunes « sortent, deviennent ivres et se perdent » en ville.

Le Comité reconnaît que les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance qui travaillent auprès de jeunes et de familles de collectivités des Premières Nations éloignées font face à des défis particuliers dans la prestation de services, comparativement aux autres sociétés. Par exemple, le territoire géographique de leurs cas peut être beaucoup plus étendu et les ressources considérablement moindres.

Les dirigeants de deux communautés et des jeunes ayant vécu dans le système ont expliqué qu’il existe un problème de confidentialité dans les petites communautés.

Les jeunes ont parlé des liens étroits entre les travailleurs des sociétés et les travailleurs en santé mentale, et les familles auxquelles ils offrent des services dans leurs communautés. Ils ont expliqué avoir parfois l’impression que ces liens compromettent l’intégrité des enquêtes de protection de l’enfance et de la prise de décisions.

Le Comité a proposé que le financement aux communautés autochtones soit fondé sur les besoins de chacune des communautés et que les programmes et les services soient élaborés, développés et offerts par les communautés autochtones afin qu’ils soient plus pertinents et efficaces pour les jeunes et les familles. Les jeunes se sont demandé si une approche dans l’esprit de l’arrêt Gladue[12] pourrait être appliquée aux jeunes qui sont pris en charge, et si une approche de justice réparatrice pourrait être envisagée en contexte de protection de l’enfance dans les communautés autochtones.

Le Comité reconnaît la résilience des jeunes, des familles et des communautés autochtones qui ont fait l’objet de cette analyse, et réitère que malgré les effets historiques et actuels de la colonisation, les séquelles des pensionnats et les traumatismes intergénérationnels, les communautés continuent de persévérer, de se guérir et de se réapproprier leur culture et leur identité.

  Occasions d’amélioration

  • Les jeunes autochtones ont suggéré qu’il pourrait être préférable de retirer les parents de leurs communautés pour leur offrir un traitement et du soutien, plutôt que de prendre en charge les jeunes. 
  • On devrait enseigner aux jeunes autochtones l’histoire des pensionnats, de la colonisation et du patriarcat.
  • S’il est impossible de placer des enfants autochtones dans leur communauté d’origine, des cours de langue autochtone devraient être offerts.
  • Les dirigeants de deux communautés ont souligné qu’il devrait y avoir des foyers de groupe au sein des communautés des Premières Nations et que des professionnels devraient vivre dans la communauté pour éviter qu’ils s’y rendent en situation de crise seulement et qu’ils la quittent ensuite. Selon eux, il serait avantageux d’avoir un agent de liaison communautaire qui connaît bien le fonctionnement des systèmes de soins en santé mentale.
  • Les dirigeants de deux des communautés des jeunes ont évoqué que le principe de Jordan devrait toujours s’appliquer; le Comité était en accord avec cette proposition. Le principe de Jordan est un principe de l’enfant d’abord visant à régler rapidement les conflits liés à la compétence entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des provinces et territoires en ce qui a trait au paiement des services, afin que leur prestation aux Premières Nations ne soit pas retardée ou interrompue[13].
  • Les dirigeants d’une communauté autochtone ont soutenu que la mobilisation de la communauté est très importante et que les communautés devraient établir leurs propres besoins lorsqu’un financement est reçu. Ils devraient concevoir, élaborer et offrir eux-mêmes les services à leur communauté.

 « J’avais toujours honte d’être Autochtone, mais après avoir fait des apprentissages sur mes ancêtres, je me sens plus fort. »

Rôle des sociétés et des établissements

Le Comité a observé plusieurs points communs dans les placements des jeunes en établissement, notamment la distance des placements par rapport à leur communauté d’origine, les changements fréquents de placement, et les pratiques et approches employées pour travailler auprès des jeunes.

Principales conclusions

  • Beaucoup de jeunes ont été placés loin de leur communauté d’origine; il leur a donc été difficile de garder un contact avec leur famille, leur communauté et leur culture.
  • Les placements multiples ont eu un effet négatif sur la capacité des jeunes à développer des liens et un attachement sain avec leurs fournisseurs de soins, leurs enseignants et d’autres adultes.
  • Les placements multiples ont eu des répercussions sur l’accès des jeunes à une éducation valable. Leur absence du milieu scolaire a contribué à l’isolement social et aux lacunes quant au développement d’aptitudes essentielles.
  • Les contentions physiques et la supervision individuelle sont des méthodes d’intervention fréquemment employées dans les placements en établissement. Il ne semblait pas y avoir d’interprétation commune des différentes méthodes d’intervention ni d’approche normalisée ou cohérente à cet égard.
  • La supervision individuelle semble avoir été établie pour répondre à un besoin de sécurité urgent et ne semblait pas donner lieu à une réelle implication auprès des jeunes ni à la création de liens avec eux.
  • La pertinence de la supervision individuelle au-delà de périodes de crise de courte durée pour soutenir les jeunes n’est pas claire, mais les jeunes sont nombreux à avoir fait l’objet d’une supervision individuelle sur une période prolongée.
  • Il n’existe pas d’exigences minimales quant aux aptitudes, à la supervision, aux compétences, à la formation et à l’éducation du personnel et des fournisseurs de soins.
  • Il sera nécessaire de mieux comprendre les facteurs de risque et les signes de la traite des personnes, ainsi que les interventions efficaces.
  • L’opinion des jeunes est un aspect essentiel à leur bien-être. Les jeunes ont eu très peu d’occasions de donner leur opinion durant leur prise en charge, car celle-ci n’était pas valorisée. Leurs tentatives de communiquer leurs besoins étaient souvent négligées, ignorées et vues comme un désir d’attirer l’attention.
  • On n’a pas toujours répondu aux besoins fondamentaux des jeunes.
  • La faible qualité des soins reçus par les jeunes durant leur vie a eu de très lourdes conséquences sur eux.
  • Les jeunes ne participaient pas activement aux services et aux programmes dans la communauté, dont les programmes éducatifs et les services en santé mentale, et ce, pour de longues périodes de temps; ils passaient souvent des journées complètes dans leurs placements en ayant très peu à faire. Il semblerait que plusieurs des 12 jeunes pourraient avoir été susceptibles d’être victimes de traite de personnes ou avoir été victimes de la traite de personnes.

Résumé des observations

Plusieurs des 12 jeunes étaient placés loin de leur communauté d’origine; le plus éloigné était à une distance de 1 600 kilomètres.

Les jeunes ayant vécu dans le système ont décrit des placements situés très loin de leurs communautés d’origines. Ils ont mentionné avoir recherché des liens avec la nature, avec leur famille (y compris leurs frères et sœurs) et avec leur communauté et leur langue. Ils désiraient retourner dans leur communauté d’origine le plus tôt possible; beaucoup ont dû attendre jusqu’à l’âge de 16 ans pour quitter la prise en charge et retourner dans leur communauté.

Le Comité a mentionné que lorsque les jeunes ne sont plus en contact avec leur culture, leur famille, leur communauté, leur éducation et leur réseau de soutien, ils se retrouvent privés de leurs moyens de protection les plus forts, leurs défenseurs naturels. Le Comité a expliqué que plus les jeunes étaient éloignés de leur communauté d’origine, plus il aura été difficile pour eux d’entretenir un lien avec les personnes de leur communauté qui prenaient soin d’eux et défendaient leurs intérêts s’ils n’étaient pas en mesure de le faire eux-mêmes.

De plus, la plupart des jeunes ont vécu de multiples transferts de placement. Les déménagements n’étaient souvent pas planifiés, ce qui occasionnait des placements d’urgence au premier endroit où c’était possible. Parfois, de nombreux transferts de placement sont survenus en une courte période de temps. Par exemple, un des jeunes a été transféré 18 fois sur une période de 20 mois. Le Comité et les travailleurs ont relevé des difficultés quant à la prestation de soins de qualité, à la création de liens, à la continuité de l’éducation et au développement d’un attachement sain avec les fournisseurs de soins, lorsque les jeunes sont transférés aussi fréquemment. Les travailleurs des sociétés et le personnel des placements ont parlé des prises en charge dans les familles et du traumatisme vécu par les jeunes qui sont transférés dans un nouveau placement.

Les jeunes ont aussi décrit ce sentiment et ont souligné que de voir leurs effets personnels transportés dans des sacs poubelles rendait l’expérience déshumanisante.

En plus des multiples changements de placement, les jeunes ont parlé des choix de placement en expliquant que les sociétés d’aide à l’enfance ou les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance « essaient juste de trouver un endroit où caser les enfants ». Ils ont expliqué que le choix des placements se faisait selon leur endroit de résidence plutôt que selon la compatibilité, ce qui occasionnait une mauvaise compatibilité entre les placements et leurs besoins quant à leur langue, leur culture et leur personnalité. Ils ont raconté qu’ils ne se sentaient parfois pas accueillis ou acceptés dans des familles déjà établies, et qu’ils se sentaient souvent traités comme une « entrée d’argent ».

Le Comité a noté des approches d’intervention et des pratiques semblables dans les placements en établissement. L’une de ces pratiques est de mettre en place une supervision individuelle lorsque l’on craint qu’un jeune puisse se causer des blessures. Le Comité a observé qu’il ne semblait pas y avoir d’interprétation commune entre les établissements du fonctionnement de la supervision individuelle en contexte de placement en établissement. Le personnel a expliqué qu’habituellement, une supervision individuelle signifie qu’un membre du personnel s’assure de surveiller le jeune du regard en tout temps, jusqu’à ce que l’on juge qu’il présente un risque plus faible. On a expliqué que l’application de ce type de supervision exige la présence de plus de personnel. Ceci peut être difficile lorsqu’il n’y a pas suffisamment de personnel durant un quart de travail et peut nuire aux soins des autres jeunes de l’établissement.

Bien que le Comité reconnaisse le bien-fondé de la supervision individuelle dans certaines situations pour assurer la sécurité immédiate d’une personne, il semblait que cette supervision ait souvent été la seule forme d’intervention. Le Comité a remarqué qu’une supervision visuelle constante peut parfois assurer la sécurité dans l’immédiat; toutefois, pour promouvoir le bien-être des jeunes et pour leur offrir un environnement enrichi, le personnel des placements et les fournisseurs de soins doivent aussi mobiliser les jeunes et bâtir des relations authentiques avec eux. Cela ne semble pas actuellement faire partie de l’approche de la supervision individuelle. Le Comité a également constaté une variabilité dans la mise en œuvre et l’arrêt de la supervision individuelle. Certains membres du personnel qui prennent des décisions quant à ce type de supervision n’ont pas nécessairement reçu de formation adéquate pour le faire. 

Une autre forme d’intervention fréquente dans les placements en établissement est l’utilisation de contentions physiques. La fréquence du recours aux contentions physiques avec les jeunes en placements en établissement était particulièrement élevée et était l’incident grave le plus souvent rapporté sur une période de six mois. Le Comité a observé des incohérences quant au type de contentions physiques utilisé et à la durée de la contention, la plus longue période de contention physique d’un jeune ayant été de deux heures. Selon la Marche à suivre pour signaler les incidents graves du MSESC, toute contention doit être signalée comme un incident grave. Dans le rapport fourni, les mesures d’intervention moins perturbatrices utilisées avant la contention doivent être décrites. Le Comité a noté une variabilité dans l’interprétation et l’application de mesures moins perturbatrices et dans les approches employées pour le désarmoçage d’une situation avant d’opter pour des contentions physiques.

Le Comité, les familles, les travailleurs des sociétés, le personnel des placements et les jeunes ayant vécu dans le système ont tous parlé des compétences du personnel et des fournisseurs de soins dans les placements en établissement. Tous reconnaissaient le niveau de compétence, d’expertise, d’attention et de soins requis pour soutenir les jeunes, et les effets majeurs, positifs et négatifs, que peuvent avoir ces différents aspects sur la vie d’un jeune.

Le Comité a relevé une absence de soins de qualité dans les placements en établissement. Il a noté que la qualité des soins est influencée par la formation, les compétences, l’éducation et la rémunération du personnel et des fournisseurs de soins, ainsi que par le soutien offert dans l’environnement de travail. Plus précisément, le Comité a observé que le personnel des placements, les travailleurs des sociétés et les fournisseurs de soins n’étaient pas toujours préparés ou outillés pour soutenir les jeunes qui présentent des problèmes de santé mentale ou d’usage de substances, des troubles concomitants, un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale ou un traumatisme complexe. Le Comité a aussi remarqué une importante variabilité dans les compétences des fournisseurs de soins. Les travailleurs des sociétés ont remarqué que le personnel des établissements manque souvent de formation officielle et travaille souvent à temps partiel à plusieurs endroits pour joindre les deux bouts, étant donné la faible rémunération. 

Les jeunes ont mentionné que le personnel des placements en établissement manque de formation pertinente et qu’il y a des inégalités quant aux normes attendues du personnel d’un foyer de groupe à un autre (p. ex., compétences, éducation, formation). Ils ont ajouté que des compétences particulières sont requises pour soutenir des enfants et des adolescents, et que le manque de personnel est un problème : tout le monde ne peut faire ce travail. Par exemple, un adolescent a expliqué que plusieurs jeunes ayant des diagnostics différents peuvent vivre dans un même foyer de groupe (p. ex., trouble oppositionnel avec provocation, syndrome d’alcoolisation fœtale, anxiété, dépression). L’adolescent a expliqué que lorsqu’il n’y a que deux ou trois travailleurs pour s’occuper de plusieurs jeunes qui ont des besoins importants, ils sont incapables de les soutenir adéquatement.

Les jeunes ont aussi souligné que le personnel des placements a un travail exigeant, associé à des taux élevés d’épuisement professionnel et de rotation du personnel. Ils ont affirmé que si des efforts visaient à rendre leur travail moins exigeant, ils auraient plus d’occasions d’avoir une présence significative auprès des jeunes.

Des indices laissaient croire que plusieurs des 12 jeunes pourraient avoir été à risque d’être victimes de la traite de personnes ou en avoir été victimes lorsqu’ils étaient dans un placement en établissement. Le Comité a noté que ce risque augmente lorsque les jeunes n’ont pas un réseau de soutien solide et stable. Ils ont précisé que la traite de personnes est généralement mal comprise et qu’il serait pertinent pour le personnel des placements, les travailleurs des sociétés, les fournisseurs de soins et les policiers de comprendre les facteurs de risque, les signes et les caractéristiques d’une intervention efficace s’ils pensent qu’un jeune en est victime. Plus précisément, il faudra explorer comment Internet et les médias sociaux sont utilisés pour recruter les jeunes dans la traite de personnes.

L’expérience des jeunes dans les placements

Bien que les expériences vécues par les jeunes aient été influencées par leur identité, leur histoire, et le lieu de leur domicile, elles étaient aussi grandement influencées par l’interaction des jeunes avec les systèmes de soins dont le mandat était de répondre à leurs besoins. Certains des renseignements obtenus par le Comité sur les expériences vécues par les jeunes dans les placements en établissements sont présentés ci-après.

Parmi les 12 jeunes, plusieurs ne semblent pas avoir eu la chance véritable de fournir de l’information sur leurs besoins, leurs désirs et leurs soins de façon générale. Dans certains cas, il était clair qu’ils donnaient leur opinion, mais que celle-ci était ignorée. Par exemple, des preuves écrites ont démontré qu’un adolescent avait expliqué le traumatisme qu’il avait vécu, ses souffrances et les obstacles qui l’empêchaient d’améliorer sa situation. Cette personne avait fait tout ce qu’elle pouvait pour donner son opinion, demander de l’aide et expliquer clairement ses besoins aux individus et aux systèmes de soins. Le Comité a observé que les adultes au sein de la sphère de soins n’ont pas priorisé la voix de cette personne et n’ont pas répondu adéquatement à ses appels à l’aide. 

Bien que des preuves montrent que des jeunes faisaient entendre leur voix de façon explicite, le Comité a également observé plusieurs cas où les besoins étaient exprimés de façon indirecte et étaient négligés par les travailleurs des sociétés, le personnel des placements ou les fournisseurs de soins. À plusieurs reprises durant leur vie, les jeunes ont communiqué en levant des drapeaux rouges, comme l’automutilation, l’agressivité ou la fugue. Au lieu de voir ces comportements comme la communication de besoins plus profonds et d’y répondre adéquatement, on a plutôt employé des approches punitives, supposé que ces comportements visaient à attirer l’attention, envoyé le jeune à l’urgence ou ont transféré le jeune dans un nouvel établissement.

Les jeunes ayant vécu dans le système ont remarqué de nombreuses similitudes quant aux expériences vécues durant leurs placements et à la qualité des soins reçus. Plusieurs jeunes d’une même zone géographique ont vécu des abus sexuels, spirituels et physiques, ainsi que de la négligence, commis par des fournisseurs de soins[14].

Les jeunes ont rapporté avoir déclaré ces abus au travailleur responsable de leur dossier, qui changeait ensuite soudainement, sans qu’aucun suivi ne soit fait. Ils ont expliqué que les travailleurs ne donnaient jamais suite à leurs déclarations et à leurs inquiétudes, ce qui entraînait une perte de confiance. L’un d’eux a exprimé qu’il ne savait plus à qui se confier. Un autre a dit que personne n’était là pour aider les enfants qui déclarent être victimes d’abus dans le système. Les jeunes ont ajouté que la déclaration d’un abus n’était pas suffisamment documentée, ce qui les a empêchés d’avoir des recours dans le système judiciaire. Ils ont parlé des effets importants de ces abus, comme un stress post-traumatique actuel lié à leurs placements, des terreurs nocturnes, ainsi que d’autres conséquences liées aux traumatismes, notamment une incapacité de faire preuve de compassion ou de l’accepter, ou d’« apprendre les émotions ».

Les jeunes ont aussi évoqué des lacunes générales en ce qui concerne les soins qui ne sont pas offerts de façon attentionnée et volontaire, et avec prévenance. Les jeunes ont expliqué que les travailleurs, le personnel et les fournisseurs de soins les faisaient se sentir simplement comme « une autre rentrée d’argent ». Ils ont décrit leur expérience dans le système : vivre dans sa valise, sans adresse officielle, et être souvent transféré d’un placement à l’autre. Ils ont parlé de foyers de groupes, où « deux, trois personnes responsables de superviser la maison fumaient à l’intérieur et invitaient leurs amis » (ils parlaient des fournisseurs de soins) et où ils n’avaient pas le droit d’utiliser le téléphone ni de consulter quelqu’un à l’extérieur du système pour aller chercher de l’aide. Les jeunes ont expliqué que le fait d’être confié aux soins de société de façon prolongée (auparavant appelée tutelle de la Couronne) était une entente principalement financière et que tous leurs besoins fondamentaux ne pouvaient être comblés grâce à de l’argent.

Plusieurs familles ont déclaré qu’elles ne sentaient pas que les placements étaient des environnements positifs où leurs enfants étaient écoutés et où du soutien leur était offert. D’autres familles se sont demandé si les travailleurs des sociétés comparaient les avantages associés aux fournisseurs de soins dans les placements et ceux associés à leurs proches lorsqu’ils prenaient des décisions par rapport aux soins.

Un parent a expliqué que son enfant n’était pas heureux lorsqu’il vivait dans un placement en établissement; il ne faisait qu’y habiter. Plusieurs familles ont déclaré que leurs enfants leur ont dit avoir été contraints par la force chaque fois qu’ils étaient fâchés, que les fournisseurs de soins n’étaient pas « gentils » et que ceux-ci les menaçaient.

Le Comité a noté que les besoins fondamentaux des jeunes n’étaient pas toujours comblés. Certains jeunes étaient fréquemment absents du foyer où ils étaient placés et il semble, selon l’information disponible, que personne ne savait où les jeunes passaient leur temps et que personne ne s’en inquiétait. Le Comité a remarqué que la plupart de ces jeunes ne participaient pas réellement aux services et aux programmes dans leurs placements ou dans leur communauté. Peu de liens existaient avec les programmes de jour, les centres de jeunes, les activités récréatives et de loisirs et dans beaucoup de cas, l’accès à l’éducation était interrompu pour de longues périodes.

  Occasions d’amélioration

  • L’opinion des jeunes devrait toujours être prise en considération, valorisée et respectée.
  • Les jeunes devraient être placés le plus près possible de leur communauté d’origine, à moins que cela n’occasionne un risque pour leur sécurité.
  • La priorité devrait être accordée aux placements à long terme pour les jeunes afin qu’ils puissent développer des attachements sains et durables avec des adultes.
  • Les travailleurs des sociétés et le personnel des placements devraient tenter de réduire au maximum le traumatisme associé à la prise en charge et aux changements de placement.
  • Il faudra effectuer plus de recherches pour comprendre comment utiliser les contentions physiques de façon appropriée avec les jeunes.
  • Le personnel des placements et les fournisseurs de soins devraient recevoir une formation obligatoire sur la traite de personnes, les problèmes de santé mentale, l’usage de substances, les troubles concomitants, le trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale, les personnes LGBTQI2S, la culture autochtone et la prestation de services adaptés à la culture, et le traumatisme complexe chez les jeunes.
  • Les jeunes devraient avoir l’occasion d’exprimer leurs besoins, et ceux-ci devraient être pris au sérieux. Les enfants et les adolescents devraient être informés de toutes les procédures et les interventions qui les concernent.
  • Aucun jeune ne devrait déménager avec ses effets personnels dans un sac poubelle.
  • Un processus d’évaluation devrait mettre en évidence les attentes des parents de famille d’accueil et celles des jeunes, afin qu’ils soient jumelés en fonction de ces renseignements.
  • Les jeunes devraient être regroupés et logés en fonction de leurs besoins.
  • Des efforts devraient être faits pour rendre le travail du personnel des établissements moins exigeant, dans le but de réduire les taux d’épuisement professionnel et la rotation du personnel, et de donner au personnel l’occasion d’avoir une présence significative auprès des jeunes.

 « J’ai toujours voulu demander aux travailleurs responsables de mon dossier : et si vous étiez à ma place? »

« Vous ne pouvez pas simplement offrir un chèque à quelqu’un et vous attendre à ce qu’il élève un enfant; c’est plus compliqué que ça. »

Soins de santé mentale

Les 12 jeunes ayant fait l’objet d’une évaluation par le Comité d’experts souffraient tous de problèmes de santé mentale. La présente section décrit les observations et les conclusions du Comité en ce qui a trait aux services de santé mentale offerts aux jeunes.

Principales conclusions

  • Les soins de santé mentale offerts étaient fragmentés, liés à des situations de crise, prodigués de façon réactive et, dans plusieurs cas, tout simplement inexistants.
  • La disponibilité des soins de santé mentale intensifs et à long terme a soulevé des inquiétudes, en particulier en ce qui concerne les jeunes adolescents et les jeunes en phase de transition.
  • Des évaluations holistiques axées sur la prévention et des interventions précoces sont nécessaires. Lorsque les jeunes souffraient de problèmes de santé mentale, on les aiguillait souvent vers les services de psychiatrie ou d’urgence des hôpitaux (lorsqu’on les aiguillait tout court), sans envisager ou mettre à profit d’autres services susceptibles d’avoir un effet positif sur leur santé mentale et leur bien-être.
  • Des inégalités flagrantes persistent en ce qui concerne la disponibilité des soins de santé mentale dans les collectivités des Premières Nations du Nord.
  • On semble supposer que le système de protection de l’enfance a le mandat et la capacité d’offrir des soins de santé mentale aux jeunes et de veiller à ce que leurs besoins soient comblés à cet égard. Les familles, les enfants et les secteurs offrant des services aux jeunes ne comprennent pas bien la différence entre les services de protection à l’enfance et les soins de santé mentale.

Résumé des observations

Le Comité a relevé des points communs entre les différentes interactions qu’ont eues les jeunes avec les services de santé mentale. Le degré d’accès aux soins pour les jeunes et leur famille variait considérablement en fonction de leur lieu de résidence, un facteur qui influençait également l’expérience des jeunes ayant vécu dans le système de bien-être de l’enfance et l’information reçue des familles et du personnel des sociétés d’aide à l’enfance.

Le Comité a également observé un manque de soins de santé mentale complets et axés sur la prévention dans chacun des 12 cas examinés, quel que soit le lieu de résidence. Une évaluation et une intervention précoces dans des délais raisonnables auraient pu prévenir la dégradation de la santé mentale de ces jeunes, et peut-être même empêcher leur prise en charge par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance. Certaines familles ont mentionné avoir demandé de l’aide pour leur enfant très tôt, sans réussir à obtenir les services nécessaires. Les soins de santé mentale, lorsqu’ils étaient offerts, étaient souvent fragmentés et de courte durée; or, selon les renseignements fournis, des soins de longue durée auraient peut-être été préférables.

Les jeunes, les familles et les travailleurs des sociétés ont constaté que les listes d’attente constituaient un obstacle à l’accès aux soins de santé mentale. Parmi les 12 jeunes dont le cas a été étudié et ceux ayant fait l’expérience du système de bien-être à l’enfance, beaucoup ont dû se rendre à l’hôpital plusieurs fois avant de recevoir des soins, et certains n’en ont même pas bénéficié.

De jeunes autochtones et les dirigeants de trois collectivités ont mentionné qu’il était difficile d’avoir accès à des services de consultation dans les collectivités des Premières Nations éloignées en raison du petit nombre d’habitants : les travailleurs sont souvent des membres de la collectivité ou de la famille élargie qui connaissent les jeunes et leur famille, ce qui fait douter de leur confidentialité et constitue un obstacle à l’accès aux soins.

Le Comité a fait remarquer que certains jeunes avaient été confiés à un organisme de bien-être de l’enfance non pour des raisons de sécurité, mais parce que la collectivité n’offrait pas les services de santé mentale ou aux personnes ayant une déficience intellectuelle nécessaires et que les familles n’arrivaient pas à satisfaire les besoins de leur enfant. Les familles ont dit qu’elles croyaient que le système de protection de l’enfance permettrait à leur enfant d’avoir accès à des soins de santé mentale.

Une jeune personne a expliqué qu’elle avait été prise en charge en raison de problèmes de santé mentale après que ses parents ont communiqué à de nombreuses reprises avec la société d’aide à l’enfance pour demander à recevoir du soutien et à être aiguillés vers des ressources. Elle pense que si elle avait bénéficié plus tôt d’un programme de soutien en santé mentale, elle aurait peut-être pu continuer à vivre avec ses parents.

Parmi les 12 jeunes, certains semblaient être atteints d’une déficience intellectuelle, mais n’avaient pas reçu de diagnostic officiel, même si leurs dossiers font état de symptômes; d’autres recevaient des services de santé mentale alors qu’ils étaient probablement atteints d’une déficience intellectuelle. Le Comité a noté en particulier que le choix d’options de traitement et de soutien efficaces pour les jeunes atteints de troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale semblait poser problème.

Le personnel des établissements et les travailleurs des sociétés ont fait remarquer que lorsque les jeunes étaient confiés aux services de protection de l’enfance, les parents et les fournisseurs de services communautaires, notamment les professeurs, les conseils scolaires, les infirmières et les médecins, s’attendaient à ce que les jeunes aient plus facilement accès aux ressources de santé mentale et à ce que leurs besoins de santé mentale soient comblés. Chaque groupe a expliqué que ces attentes envers le système de protection de l’enfance sont irréalistes; par conséquent, les jeunes ne reçoivent pas les services de santé mentale dont ils ont besoin.

Le personnel des établissements et les travailleurs des sociétés ont également expliqué qu’en situation de crise, les jeunes reçoivent souvent leur congé de l’hôpital s’ils ne risquent pas de se suicider dans l’immédiat. Par exemple, un jeune qui s’automutile régulièrement sera renvoyé chez lui, car le médecin considère que « l’automutilation n’est pas une méthode efficace [pour se suicider] » ou que l’adolescent « tente d’attirer l’attention ». Le personnel et les travailleurs ont mentionné que les jeunes recevaient régulièrement leur congé sans qu’aucun plan de sécurité ait été mis en place. Lorsqu’on en suggérait un, on recommandait généralement la supervision individuelle. Le personnel des établissements a fait remarquer que la mise en œuvre de ce type de recommandation nécessitait des employés supplémentaires, et qu’il fallait attendre que la société donne son approbation; pendant ce temps, la sécurité de l’adolescent était compromise. Tous étaient d’avis que cette situation nuisait à la réalisation d’interventions durables et à la prestation d’un traitement de longue durée aidant à prévenir les futures crises de santé mentale. Le Comité a remis en question l’efficacité de la supervision individuelle, puisque cette méthode ne suffisait souvent pas à assurer la sécurité des jeunes et ne leur offrait aucun soutien susceptible d’améliorer leur santé mentale ou leur bien-être.

Le Comité estime que les 12 jeunes auraient tous dû subir une évaluation de la santé mentale dès leur enfance, puis régulièrement par la suite, ce qui n’a pas été le cas pour beaucoup d’entre eux. Les travailleurs des sociétés ont expliqué que lorsque les jeunes sont en état de crise et qu’on les amène à l’hôpital, l’intensité et la nature de l’évaluation varient considérablement, même lorsqu’ils ont des tendances suicidaires et s’automutilent. Le personnel des établissements a indiqué que certains hôpitaux avaient une « liste noire » d’admission (ce serait le terme utilisé); il avait l’impression que les jeunes dont le nom y figure n’étaient pas hospitalisés ou évalués adéquatement s’ils se présentaient à l’hôpital dans certaines circonstances. Le personnel de l’hôpital n’a pas confirmé l’emploi du terme, mais a expliqué que l’hospitalisation n’est pas bénéfique pour tous les patients, et que l’hôpital tient souvent pour acquis que les jeunes reçoivent le soutien dont ils ont besoin auprès de leur établissement ou du système de protection de l’enfance. Aucune information n’a été obtenue pour appuyer cette affirmation.

Si certains jeunes recevaient des soins de santé mentale fragmentés et prodigués de façon réactive, d’autres n’en recevaient tout simplement pas. Le Comité a remarqué des inégalités, en particulier dans les collectivités des Premières Nations du Nord, où il n’y avait parfois aucun médecin ou travailleur en santé mentale. En cas de crise de santé mentale, on amenait les jeunes au poste de soins infirmiers; si on jugeait qu’ils avaient besoin de soins et de soutien plus poussés, on les envoyait dans la ville la plus proche, souvent située très loin. Les familles et les dirigeants d’une des collectivités ont fait remarquer que les jeunes avaient besoin de services adaptés sur le plan culturel. Ils ont également expliqué que lorsque les jeunes doivent quitter leur communauté pour recevoir des soins, ils éprouvent de la difficulté à conserver les progrès réalisés lorsqu’ils retournent dans leur environnement initial.

Les jeunes ont mentionné que même si certains travailleurs en santé mentale des Premières Nations n’ont pas suivi de formation officielle, ils peuvent tout de même accompagner les jeunes sur les terres et améliorer significativement leur santé mentale.

Lorsque la collectivité n’offrait aucun service psychiatrique, on donnait parfois aux jeunes la possibilité de recourir à des consultations en télépsychiatrie. Ce modèle permet de pallier les lacunes du service dans l’immédiat; il est toutefois difficile d’améliorer la santé mentale des jeunes et de formuler des recommandations adaptées à la culture et durables sans comprendre le contexte de la communauté.

Les jeunes autochtones du Nord de l’Ontario ont décrit avec sincérité leurs tentatives de suicide, leurs comportements d’automutilation et le suicide de leurs amis. Lorsqu’on leur a demandé de parler des services en santé mentale, beaucoup d’entre eux ont mentionné n’avoir aucun souvenir qu’on leur en ait offert. Lorsqu’ils se confiaient à leurs travailleurs, on leur disait d’« en revenir ». Certains parents d’accueil ne signalaient pas avant plusieurs mois les tentatives de suicide aux sociétés d’aide à l’enfance ou aux autres services, de peur de perdre la garde de l’enfant (et donc le soutien financier dont ils bénéficiaient). Un jeune a indiqué avoir tenté de se suicider en consommant des médicaments; son état, qu’on a pris pour une intoxication à l’alcool, lui a valu de passer la nuit en cellule de dégrisement.

Le Comité a eu l’impression que les 12 jeunes dont il avait étudié le cas étaient souvent considérés de manière isolée, indépendamment de leur famille, de leur communauté, de leur environnement et des structures sociales en place. Des soins de santé mentale holistiques prodigués par des équipes, notamment des évaluations et des traitements prenant en considération l’enfant dans son ensemble (besoins physiques, émotionnels, spirituels et mentaux) et son environnement, auraient été immensément bénéfiques. Selon le Comité, des thérapies novatrices auraient également dû être envisagées, en particulier des méthodes autochtones originales. Une approche holistique de la santé mentale aurait permis d’éviter d’assimiler les conséquences des traumatismes intergénérationnels, le racisme systémique et les obstacles socio-économiques et structurels à des problèmes de santé mentale individuels.

Le Comité et les familles ont reconnu qu’il fallait mieux comprendre l’utilisation d’Internet et des médias sociaux chez les jeunes ainsi que leur influence sur la santé mentale. Son rôle dans la création de pactes suicidaires et dans la cyberintimidation a soulevé des préoccupations. Toutefois, même si Internet n’est pas toujours sécuritaire, il peut offrir des occasions de mieux soutenir les jeunes, entre autres par l’intermédiaire des médias sociaux.

Occasions d’amélioration

  • Les collectivités devraient offrir des outils d’évaluation holistiques, préventifs et axés sur le travail d’équipe afin d’améliorer l’applicabilité, la pertinence sur le plan culturel et l’efficacité des soins.
  • Pour prévenir les problèmes de santé mentale, il faut aller au-delà des soins de santé mentale habituels et assurer l’accès aux programmes communautaires, d’éducation et de loisirs, et à ceux visant à combler les besoins fondamentaux.
  • Les soins de santé mentale devraient prendre en compte l’enfant dans son ensemble (besoins physiques, émotionnels, spirituels et mentaux) ainsi que son environnement (famille, collectivité élargie, etc.)
  • Il faudrait effectuer davantage de recherche et offrir plus de formations sur les facteurs de risque liés à l’utilisation d’Internet chez les jeunes, en particulier en ce qui concerne les pactes suicidaires et la cyberintimidation.
  • Quelques familles ont mentionné la nécessité d’offrir des soins de santé mentale destinés aux jeunes victimes d’abus sexuels.
  • Les services de santé mentale devraient comprendre des cérémonies traditionnelles adaptées à la communauté, dont l’utilisation de plumes, les rencontres dans des cercles sacrés et les cérémonies du calumet.
  • Les personnes qui prennent des médicaments devraient aussi avoir accès à du soutien thérapeutique pour traiter leurs problèmes de santé mentale.
  • L’interruption des services de santé mentale devrait se faire de façon progressive.
  • Les travailleurs et les fournisseurs de soins devraient bénéficier d’une formation de base plus complète, qui leur permettrait de comprendre la santé mentale et de ne pas la confondre avec des problèmes de comportement (p. ex., colère).
  • Dans la mesure du possible, il faudrait privilégier un traitement sans hospitalisation.
  • Les conseillers en orientation et les travailleurs devraient éviter de demander aux jeunes de raconter une expérience traumatisante plus d’une fois.
  • Le personnel des établissements a suggéré que les hôpitaux leur offrent un soutien supplémentaire afin de désamorcer la situation et assurer un suivi approprié lorsqu’un adolescent est en situation de crise, même lorsque ce dernier n’a pas à être hospitalisé.

« Je n’en voulais pas au système, j’en voulais au fait qu’il n’assurait pas ma sécurité. »

Réseaux de services

Les interactions qu’ont eues 12 jeunes et leur famille avec les réseaux de services ont grandement influencé leur bien-être. La présente section étudiera ces réseaux, leurs recoupements et leur influence sur les jeunes et leur famille.

Principales conclusions

  • Les jeunes n’ont pas bénéficié de soins de qualité, complets et attentifs, axés sur la préservation de la famille.
  • Les rôles, les relations et les structures de communication au sein du système de protection de l’enfance ne sont pas clairement définis.
  • Il existe un manque apparent de transparence et un mauvais échange de renseignements entre les sociétés, les foyers et les autres services à l’enfance et à la famille.
  • Les services étaient souvent mal intégrés à la communauté (p. ex., écoles, programmes culturels, loisirs communautaires et services de soutien et de traitement locaux).
  • L’accès aux lits en établissement ou en centre de traitement pour enfants et leur disponibilité varie, et la signification de « lit » est floue.
  • Le coût total des soins offerts aux jeunes dans le système de protection de l’enfance ne peut être évalué avec précision, car les données ne sont pas centralisées.
  • Les réseaux de services auxquels ont eu affaire les jeunes n’étaient pas axés sur la préservation de la famille.

Résumé des observations

Intégration des réseaux de services

Le Comité juge que les rôles, les relations et les structures de communication entre les divers organismes d’aide et secteurs (p. ex., protection de l’enfance et santé mentale communautaire) ne sont pas clairement définis.

Un flou entourait également les structures de surveillance. Le personnel des établissements et les travailleurs des sociétés semblaient avoir une compréhension limitée des initiatives du MSESC en cours.

Il semblait y avoir un manque de transparence et un mauvais échange de renseignements entre les sociétés et les fournisseurs de soins aux enfants en foyer ou en établissement, particulièrement les ressources externes rémunérées (dont beaucoup sont des entités à but lucratif). Les travailleurs des sociétés et le personnel des établissements ont expliqué que comme il n’existe aucun processus officiel d’échange de renseignements entre les sociétés et les établissements, le personnel de première ligne n’a pas toujours accès à certains renseignements importants sur les jeunes, comme les résultats de leurs évaluations et les particularités de leur milieu sociohistorique; cela peut nuire à la qualité des soins offerts. Le Comité a noté que l’échange de renseignements sur la disponibilité et la qualité des établissements était limité, et que les sociétés avaient un accès variable aux lits en établissement ou en centre de traitement. Même si des protocoles de service interagence sont en place, l’échange de renseignements et la communication semblaient toujours poser problème lorsque plusieurs sociétés s’occupaient des mêmes enfants et familles.

Le Comité a noté que dans certains cas, des questions de compétence entre les sociétés et les autres organismes œuvrant auprès des enfants et des jeunes empêchaient ces derniers d’accéder aux services dont ils avaient besoin ou à des soins de qualité. Le Comité est d’avis que le principe de Jordan devrait s’appliquer dans tous les cas où des limites de compétences ralentissent la prestation des services ou nuisent aux soins prodigués à un jeune.

Les autres organismes de la communauté considéraient que les sociétés avaient la capacité de fournir des services de prévention et de protection ainsi que des soins aux jeunes et à leur famille. Certaines sociétés s’efforçaient d’offrir un éventail de services ne se limitant pas à la protection des enfants (p. ex., services de prévention), et d’autres, non. Quelques sociétés offrent officiellement une gamme de services; on les appelle « organismes multiservices ». Le Comité juge qu’un même organisme ne devrait pas avoir à fournir à la fois des services de prévention et de protection. Toutefois, les services à l’enfance et à la famille offerts dans nombre de collectivités sont fragmentés, ce qui rend difficile toute intervention complète et crée une lacune que certaines sociétés s’efforcent de combler.

Les rôles des services de protection de l’enfance, des hôpitaux, des services communautaires de santé mentale et des programmes de traitement en milieu fermé ne semblaient pas clairement définis, et un flou entourait leurs recoupements lorsqu’ils servaient les mêmes jeunes et familles. Les services étaient souvent mal intégrés à la communauté (p. ex., écoles, programmes culturels, loisirs communautaires et services de soutien et de traitement locaux); la mise en place d’une équipe multidisciplinaire qui discuterait des recoupements entre les services offerts à une personne, à une famille ou à une communauté pourrait aider à régler ce problème.

Si l’intégration des services était insuffisante dans certaines régions, bien des collectivités des Premières Nations éloignées n’avaient tout simplement pas accès aux ressources et aux services dont elles avaient besoin. Le Comité a remarqué que lorsque les sociétés constituent le seul fournisseur de services d’une collectivité, les familles qui ont besoin d’aide se tournent souvent vers elles. L’absence d’autres fournisseurs dans ces collectivités contribue probablement à la surreprésentation des jeunes autochtones dans le système de protection de l’enfance.

Les coûts du soutien aux jeunes dans le système de protection de l’enfance, en particulier des placements dans les ressources externes rémunérées, ne sont pas répertoriés au même endroit. Le Comité a proposé de consigner ces renseignements (y compris les prix quotidiens pour chaque jeune, les ententes de taux spéciaux et les heures travaillées par le personnel) pour réaliser une analyse des coûts et comparer le modèle actuel avec un modèle holistique, intégré et axé sur la communauté.

Expériences du réseau de services

Le Comité a remarqué que les jeunes n’ont pas bénéficié de soins de qualité de la part des services utilisés. Certains hôpitaux, préposés à la protection de l’enfance, fournisseurs de soins, membres du personnel et certaines écoles ont fourni des soins de façon inconsidérée et inattentive. Bien des jeunes n’étaient pas toujours traités avec considération et respect et ne recevaient pas un niveau fondamental de soins de la part de beaucoup des fournisseurs avec lesquels ils ont interagi. Certains ont passé des mois sans éducation, subi de nombreux placements effectués sans aucune considération apparente pour leur caractère approprié, et vécu dans des milieux qui n’étaient ni enrichissants ni constructifs.

Les jeunes ont indiqué avoir reçu des soins plus axés sur la punition que sur la correction, qui ne valorisaient pas les forces, les solutions et les progrès. Ils estiment que les services et le soutien n’étaient pas personnalisés et ne tenaient pas compte de leurs besoins individuels : tous les adolescents ayant des antécédents familiaux ou des diagnostics semblables étaient traités de la même façon. Ils ont mentionné avoir eu peu d’occasions de se réjouir à l’idée de prendre part à des activités positives (p. ex., événements musicaux ou sportifs).

Le personnel des établissements a suggéré qu’il faudrait offrir davantage de soutien aux jeunes faisant la transition vers la vie autonome ou les services aux adultes. Il a souligné l’importance d’adopter une approche progressive, qui nécessiterait la collaboration des secteurs de services à l’enfance et aux adultes.

Les jeunes qui avaient vécu cette transition partageaient cette impression. Un adolescent a indiqué avoir dû vivre en semi-autonomie à cause de son âge, sans toutefois se sentir prêt pour ce niveau d’indépendance. Après la sortie du système de protection, les jeunes ne recevaient plus de visites de leurs travailleurs sociaux, et aucun suivi n’était effectué. Quelques jeunes autochtones ont indiqué avoir été simplement « renvoyés chez eux ». Lorsqu’ils étaient dans le système, ils bénéficiaient entre autres d’une allocation vestimentaire, mais à 16 ans, on les « mettait à la porte ».

Le Comité juge que les réseaux de services avec lesquels les 12 jeunes ont interagi n’accordaient pas assez d’importance à la préservation de la famille. Les familles recevaient rarement du soutien avant que leur enfant ne leur soit enlevé, et les dossiers n’indiquent pas que les travailleurs des sociétés, le personnel des établissements et les fournisseurs de soins facilitaient ou encourageaient la communication entre les jeunes et leur famille après la prise en charge. Beaucoup de familles ont indiqué que les sociétés d’aide à l’enfance et les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance communiquaient avec elles de façon sporadique, et qu’elles n’étaient pas au courant du plan de soins de leur enfant ou de son bien-être en général. Des représentants de quatre collectivités ont indiqué qu’il fallait offrir un soutien structuré et durable aux familles et aux communautés, avant et après la prise en charge.

Les jeunes ont souligné les problèmes de communication entre les sociétés et les parents et familles. Ils estimaient que les parents biologiques auraient dû pouvoir visiter plus souvent leurs enfants. On dit aux parents que leurs enfants leur seront rendus, mais ce n’est souvent pas ce qui arrive.

Les jeunes autochtones du Nord de l’Ontario ont expliqué que les réseaux de services aux familles ne répondent pas aux besoins de ces dernières et estiment que les méthodes de soins traditionnelles seraient plus efficaces. Un participant a fait remarquer : « Nous savons que quand les gens sentent qu’ils appartiennent à une communauté, ils obtiennent de meilleurs résultats ».

Les jeunes ont souligné le besoin de mettre en place un processus d’aide aux jeunes autochtones axé sur les méthodes traditionnelles. Ils ont précisé : « ne colonisez pas le processus ni les solutions ». Ils ont également noté que les gouvernements et les autres services sociaux devraient faire participer les jeunes aux initiatives touchant la communauté, depuis l’élaboration et la planification jusqu’à la mise en œuvre.

Occasions d’amélioration

  • Le MSESC, les sociétés d’aide à l’enfance ou les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance et les établissements devraient collaborer davantage et échanger plus de renseignements.
  • Les systèmes communautaires devraient être intégrés et comprendre des services de santé, de santé mentale et de bien-être, d’éducation, de loisirs, de garde d’enfants, de santé mentale chez les enfants et d’intervention précoce, et des services aux personnes ayant une déficience intellectuelle ou aux autres personnes ayant des besoins particuliers. La formation d’une équipe multidisciplinaire avec un responsable désigné pourrait permettre d’atteindre cet objectif.
  • Le principe de Jordan devrait s’appliquer dans tous les cas où les limites de compétences ralentissent la prestation des services ou nuisent aux soins prodigués à un jeune.
  • Un modèle de services holistique, intégré et axé sur la prévention et la préservation de la famille devrait être offert aux enfants et aux familles.
  • Les jeunes devraient avoir accès à des ressources après leur sortie du système.
  • Les approches autochtones traditionnelles devraient être intégrées aux services à l’enfance et à la famille, car elles sont mieux adaptées aux besoins des familles autochtones de l’Ontario.
  • Lorsque les gouvernements ou les services sociaux entreprennent des initiatives auprès des communautés autochtones, ils devraient faire participer les jeunes tout au long du processus. Après avoir formulé des commentaires sur l’initiative, les jeunes devraient être régulièrement informés des progrès effectués et du statut du projet.
  • Les jeunes pris en charge devraient avoir l’occasion de participer à davantage d’activités positives (p. ex., événements musicaux ou sportifs).
  • Les services et le soutien offerts aux jeunes devraient être personnalisés et adaptés aux forces et aux besoins individuels.

« Lorsque les enfants sortent [du système de protection de l’enfance], ils se suicident ou consomment des drogues. Ce n’est pas leur faute ni celle des travailleurs; c’est la faute du système. »

Surveillance du système

La présente section résume les observations du Comité sur la surveillance et les responsabilités en ce qui a trait aux soins fournis aux 12 jeunes.

Principales conclusions

  • Certains jeunes sont placés dans des foyers qui n’ont pas été inspectés par le MSESC.
  • Même si certains termes reviennent souvent (p. ex., foyer de groupe, foyer avec rotation de personnel, établissement de traitement, etc.), il n’existe pas de définition claire des différents types de foyers pour enfants; il est donc difficile de les distinguer les uns des autres et de connaître les services particuliers qu’ils offrent.
  • L’agrément peut aider à assurer la conformité de l’établissement aux normes, mais aucun processus de surveillance de la qualité des soins prodigués aux jeunes n’est en place.
  • Il n’existe aucune norme minimale en matière d’éducation ou de compétences préalables pour le personnel des foyers pour enfants.
  • La formation offerte aux parents d’accueil et aux fournisseurs de soins ne semble pas être mise à jour régulièrement en fonction de l’évolution des besoins des jeunes pris en charge (p. ex., en ce qui a trait à la santé mentale, à la consommation de substances, aux troubles du développement, au trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale, à la traite de personnes, aux médias sociaux et à l’utilisation d’Internet chez les jeunes).
  • Il n’existe aucun mécanisme de surveillance et de suivi de la durée d’hébergement des jeunes ou du nombre de placements effectués.
  • Les dossiers et les documents étaient fragmentés et les renseignements, lacunaires : ils révélaient des divergences entre les agences et les définitions, et le recours aux différents services restait flou.
  • Les tendances dans les rapports d’incident grave et les autres documents n’ont jamais été analysées à l’échelle provinciale pour trouver des occasions d’amélioration.
  • Les documents ne semblaient pas souligner les forces des jeunes ou donner une idée de leur personnalité.

Résumé des observations

Le Comité a constaté que nombre de foyers, agréés ou non, n’avaient peut-être pas été inspectés par le MSESC, car les exploitants avaient reçu un permis après l’inspection de seulement 10 % de leurs foyers. Parmi les jeunes dont le Comité a examiné le cas, deux vivaient chez des membres de leur famille en vertu d’une entente de soins conformes aux traditions, trois vivaient dans des foyers gérés par une agence qui n’avaient pas été inspectés par le MSESC, un vivait dans un foyer avec rotation de personnel non agréé, et six vivaient dans des foyers agréés, dont des foyers de groupe, des établissements de traitement et des foyers avec rotation de personnel.

Les termes employés pour désigner les différents types d’établissements étaient très variés, ce qui a entraîné une grande confusion. Le Comité a remarqué que les termes « foyer de groupe », « foyer de type familial », « foyer avec rotation de personnel », « foyer géré par une agence » et « famille d’accueil avec traitement » étaient fréquemment employés par les services de protection de l’enfance et les services en établissement pour enfants. Le Comité comme les travailleurs des sociétés les jugeaient trompeurs, parce que ces types de foyers pouvaient ou non présenter des différences. Par exemple, les foyers avec rotation de personnel et les foyers de groupe emploient tous deux du personnel en rotation afin de prendre soin des jeunes. Les travailleurs des sociétés responsables de placer les jeunes ont expliqué qu’en raison du manque de clarté des termes, ils ne comprenaient pas toujours parfaitement les particularités des établissements ni les différences entre les divers types d’environnement et ne savaient pas toujours si les foyers étaient agréés ou non. Par exemple, les travailleurs présument souvent qu’une famille d’accueil avec traitement gérée par une société qui n’offre que deux lits est agréée, mais ce n’est pas le cas. Les foyers gérés par une agence ont entraîné une confusion toute particulière : les travailleurs ne comprenaient pas les exigences d’agrément, et lorsque le Comité a tenté d’obtenir des précisions du MSESC, il a reçu une réponse floue. Il en a donc conclu que ce type de foyer se trouve dans une zone grise, où les exigences d’agrément et les obligations redditionnelles ne sont pas claires. Le Comité n’a pu déterminer en quoi consistait le processus d’agrément pour les sociétés d’aide à l’enfance et les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance, s’il en existe un.

Les travailleurs ne comprenaient pas bien quels facteurs déterminaient l’octroi d’un permis aux établissements agréés. Pour ce qui est des foyers ayant obtenu un permis provisoire du MSESC, les travailleurs des sociétés ont indiqué ne pas savoir quels problèmes de conformité avaient empêché la délivrance d’un permis sans restriction. Ces éléments compliquent le choix d’un établissement répondant aux besoins respectifs des jeunes; une transparence accrue du processus d’agrément serait souhaitable. En révisant les documents d’agrément, le Comité a constaté qu’après la délivrance d’un permis provisoire à un foyer pour enfants, certains problèmes de sécurité ou de qualité des soins peuvent persister.

Certains membres du personnel des établissements remettent en question l’approche du MSESC en matière d’agrément; selon eux, cette approche devrait être axée sur la collaboration plutôt que sur la punition et la conformité. Lorsque les employés du MSESC inspectent un foyer pour enfants, ils doivent mener des entrevues avec les jeunes qui y vivent. Le personnel des établissements s’est interrogé sur leurs compétences; il estime que ces employés devraient être tenus de suivre une formation sur les traumatismes et le développement de l’enfant avant l’inspection.

Bien que le modèle d’agrément actuel puisse encourager la conformité avec les normes opérationnelles de l’établissement, le Comité a noté qu’il n’existe aucun système de surveillance garantissant un environnement stimulant et des soins de qualité pour les jeunes. Les travailleurs des sociétés et le personnel des placements jugent qu’il faut élever et uniformiser les normes des foyers pour enfants, et les adapter à la diversité des ressources et des pratiques à travers la province. Le Comité est aussi d’avis qu’il faudrait établir des normes de qualité des soins.

Le Comité a remarqué qu’il n’existe aucune norme minimale en matière d’éducation ou de compétences préalables pour le personnel des foyers pour enfants, et que les parents d’accueil et les fournisseurs de soins ne suivent pas tous la même formation pour leur permettre de répondre aux besoins complexes des jeunes (y compris en ce qui a trait à la santé mentale, à la consommation de substances, aux troubles du développement, au trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale, à la traite de personnes, aux médias sociaux et à l’utilisation d’Internet chez les jeunes).

Il n’existe également aucun mécanisme visant à effectuer la surveillance de la durée d’hébergement des jeunes ou du nombre de placements effectués, données qui pourraient constituer des indicateurs de l’expérience et du bien-être des jeunes. 

Le Comité estime que tous les jeunes pris en charge méritent le même degré d’examen et de transparence de la part de tous les organismes de surveillance. L’examen d’un enfant confié aux soins d’une société de façon prolongée (auparavant pupille de la Couronne) se veut un moyen de surveiller la qualité; toutefois, le Comité a constaté que dans certains cas, les examens ne parvenaient pas à définir les problèmes en matière de soins offerts aux jeunes. Comme les 12 jeunes n’étaient pas tous confiés aux soins d’une société de façon prolongée, le Comité n’avait pas toujours accès à des renseignements exhaustifs. De plus, les jeunes recevant des soins conformes aux traditions à long terme ne subissent pas ce type d’examen, qui permettrait de surveiller la qualité des soins offerts aux jeunes autochtones en particulier.

Le Comité a également souligné la nécessité de mettre en place des systèmes de surveillance adaptés à la culture qui sont élaborés par les communautés autochtones et tiennent compte des obstacles structurels (p. ex., manque de fonds et de ressources, infrastructures et logements inadéquats).

Dans le cadre du travail effectué par le Comité, un examen approfondi de la documentation liée aux 12 jeunes a été effectué. Le Comité s’est demandé quels étaient les objectifs de certains documents (p. ex., rapports d’incident et d’incident grave), et si on s’en servait efficacement. Le MSESC n’avait visiblement pas effectué un suivi des tendances en matière d’incidents graves à l’échelle provinciale, ce qui aurait permis de repérer les problèmes liés aux soins et les points à améliorer. Toutefois, des travaux sont en cours afin d’évaluer le risque d’après les données figurant dans les rapports d’incident grave.

Le Comité a constaté que les dossiers et les documents étaient fragmentés et les renseignements, lacunaires : ils révélaient des divergences entre les agences et les définitions, et le recours aux différents services restait flou. La consignation des incidents n’était pas uniforme, et dans certains cas, elle était bâclée. Certaines sections avaient été copiées et collées, parfois dans le dossier d’un autre jeune. Dans certains cas, les documents étaient tout simplement inexistants; il devenait alors difficile d’appréhender la situation dans son ensemble ou de connaître l’état de bien-être du jeune.

Les jeunes ont parlé du manque de documentation; ils avaient l’impression que cette lacune empêchait le signalement des difficultés liées aux soins qu’ils recevaient, ce qui est possiblement le cas. Lorsque les exploitants de plusieurs foyers effectuaient un rapport, l’adresse indiquée était souvent celle du bureau principal; le lecteur n’avait donc aucune idée de l’endroit où vivait vraiment le jeune. Les foyers non agréés, y compris les foyers gérés par une agence, n’ont pas à remettre des rapports d’incident grave au MSESC. Le Comité a également constaté que beaucoup de dossiers et de documents ne donnaient pas l’impression que le personnel ou les exploitants adoptaient une approche mettant en valeur les forces des jeunes; au contraire, ces derniers étaient souvent qualifiés de « difficiles ». Les jeunes ont confirmé cette impression en expliquant que les rapports d’incident grave amenaient le personnel à entretenir une perception négative d’eux.

Les jeunes ont suggéré que les employés des foyers de groupe ne prennent pas connaissance des rapports d’incident grave avant d’avoir passé du temps avec chacun des jeunes, pour qu’ils puissent se forger leur propre opinion au lieu de se fier à celle des autres. Avant d’avoir appris à connaître les jeunes, les nouveaux employés devraient seulement être informés des problèmes de sécurité. Les rapports d’incident grave sont unilatéraux et tendent à montrer que le personnel a fait tout ce qu’il pouvait; le contexte et la situation du jeune sont parfois laissés de côté.

Occasions d’amélioration

  • Les nouveaux employés des foyers pour enfants ne devraient prendre connaissance des rapports d’incident grave qu’après avoir passé du temps avec chacun des jeunes et s’être forgé leur propre opinion. Ils ne devraient avoir accès qu’aux renseignements nécessaires pour assurer leur sécurité ainsi que celle des jeunes et des autres membres du personnel ou visiteurs.
  • Tous les jeunes devraient bénéficier d’un examen équitable des soins qui leur sont prodigués et du même degré de transparence de la part des organismes de surveillance.
  • Des structures de surveillance adaptées à la culture qui tiennent compte des obstacles structurels aux soins devraient être mises en place; celles qui touchent les foyers autochtones devraient être élaborées par les communautés autochtones.
  • Des normes quantifiables devraient être mises en place dans les foyers pour enfants afin que le personnel, les exploitants et les organismes de surveillance puissent comprendre ce qu’on attend d’eux et savoir s’ils répondent aux attentes.
  • Les travailleurs des sociétés ont recommandé qu’on élève les normes minimales dans les foyers pour enfants; toutefois, elles devraient tenir compte de la diversité des ressources et des pratiques dans la province.
  • Les travailleurs des sociétés ont conseillé qu’il y ait davantage de transparence en ce qui a trait à l’agrément, pour qu’ils puissent connaître les problèmes de conformité d’un foyer énoncés lors de l’examen des permis avant de placer un jeune.
  • Le personnel des établissements a recommandé que les représentants du Ministère responsables des entrevues avec les jeunes suivent une formation sur les traumatismes et le développement de l’enfant avant l’inspection.

« Vivre dans le système a été pour moi une expérience traumatisante – qui en est responsable? »

 

Section 3 : Initiatives en cours

 

Initiatives en cours

Le Comité devait déterminer la mesure dans laquelle les activités, les lois, les règlements, les politiques, les pratiques et les plans actuels et à venir, y compris les activités décrites dans le document intitulé Des lieux sûrs et bienveillants pour les enfants et les jeunes : plan directeur de l’Ontario pour la création d’un nouveau système pour les services en établissement agréés, ainsi que les initiatives en cours dans le domaine de l’aide sociale et de la santé mentale chez les enfants règlent les problèmes cernés.

Pour mieux comprendre les travaux actuels et futurs, le Comité a demandé des documents à plusieurs organisations, notamment les politiques et les pratiques pertinentes. Il a rencontré des intervenants connaissant les problèmes actuels du système et les initiatives en cours pour profiter de leurs connaissances, de leur expertise et de leurs conseils, soit :

  • l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance;
  • l’Association of Native Child and Family Service Agencies of Ontario;
  • le Ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires;
  • Santé mentale pour enfants Ontario;
  • le Child Welfare Political Action Committee.

Le Comité a également examiné en profondeur les activités décrites dans le document intitulé Des lieux sûrs et bienveillants pour les enfants et les jeunes : plan directeur de l’Ontario pour la création d’un nouveau système pour les services en établissement agréés. Le plan contient des initiatives qui complètent ou respectent les recommandations du Comité, mais elles seront mises en œuvre par phases. Bon nombre d’entre elles ne seront pas en place avant 2019-2020, ou même avant 2025 dans certains cas, ce que le Comité juge inacceptable. Il a la certitude que les jeunes pris en charge par l’Ontario se trouvent dans des situations précaires et dangereuses dès aujourd’hui – ils ne peuvent attendre encore sept ans qu’on agisse.

Toutes les initiatives en cours ou prévues dans un avenir rapproché ont été comparées aux recommandations du Comité et aux problèmes cernés. Le Comité estime que les initiatives en cours et à venir ne résoudront pas les problèmes systémiques majeurs mis en évidence au cours de leur examen et ne reflètent pas leurs recommandations.

Les recommandations formulées pour régler ces problèmes n’ont rien de nouveau : ils reflètent les pratiques exemplaires, et des gouvernements, des organismes de services et de défense des droits, des comités, des commissions et des institutions les font valoir, les appuient et les recommandent depuis 25 ans. Les résultats obtenus ne sont toutefois pas suffisants. Les documents suivants contiennent des exemples précis de recommandations dans les mêmes domaines :

  • Parce que ce sont les jeunes qui comptent : Rapport du Comité consultatif pour les services en établissement (2016)
  • À la recherche d'un chez-soi : Réimaginer les services en établissement et en milieu résidentiel (2016)
  • Doing it Right Together for Black Youth (2018)
  • Rapport d’examen des décès par suicide chez les jeunes de la Première nation de Pikangikum – Résumé (de 2006 à 2008) (2011)
  • Commission de vérité et réconciliation du Canada : Appels à l’action (2015)
  • Enquêtes du Bureau du coroner en chef – Jeunes des Premières Nations (2016)
  • Rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones (1996)

Le Comité demande aux personnes en position de pouvoir et d’influence ainsi qu’aux responsables des systèmes d’assumer la responsabilité de leur restructuration : souhaitons que la mort de ces jeunes leur serve de leçon, et qu’elles s’en inspirent pour entraîner un changement concret.


Section 4 : Recommandations

 

Principes

Le Comité a défini 10 principes qui sous-tendent ses recommandations :

  1. Tous les jeunes doivent participer aux soins qu’ils reçoivent, être au centre de ceux-ci et les influencer en fonction de leur connaissance d’eux-mêmes et de leur situation. Leurs voix doivent être entendues; nous devons les croire et leur accorder la priorité.
  2. Tous les jeunes doivent avoir l’occasion de découvrir et de comprendre leur histoire, leur culture et les coutumes et enseignements traditionnels.
  3. La prestation de services et de soins aux jeunes, aux familles et aux communautés doit être holistique, axée sur la prévention et adaptée aux besoins. Elle doit combler les besoins physiques, mentaux, émotionnels et spirituels des jeunes.
  4. Nous devons encourager les communautés autochtones à exprimer leurs besoins et à perfectionner les moyens d’y répondre, et leur offrir le soutien et le financement nécessaire pour y parvenir.
  5. Nous devons encourager les communautés autochtones à développer leur autonomie et à entretenir une relation d’égal à égal avec l’Ontario, et leur offrir le soutien et le financement nécessaires pour y parvenir.
  6. Soigner, c’est agir. La prestation des soins doit susciter un sentiment d’accomplissement continu, et s’articuler autour de l’avenir des jeunes.
  7. Les soins sont une responsabilité partagée qui dépasse les frontières organisationnelles, sectorielles, géographiques et juridictionnelles. Nous devons abolir les cloisons entre les systèmes ou les rendre invisibles aux yeux des clients.
  8. Les enfants doivent vivre à la maison tant que c’est possible; sinon, on doit les placer dans un foyer stable et chaleureux aussi longtemps que nécessaire et limiter les transferts et les transitions, dans la mesure du possible.
  9. Nous devons offrir des services aux jeunes et à leur famille dans leur région, ou aussi près de chez eux que possible.
  10. Tous les jeunes doivent aller à l’école ou effectuer un apprentissage équivalent.
 

Recommandations

Le Comité a formulé cinq recommandations qui pourraient changer considérablement la vie des jeunes de l’Ontario et réduire le fardeau qui pèse sur le système de services sociaux de la province, à court et à long terme.

Aux gouvernements du Canada et de l’Ontario :

  1. Offrir dès maintenant des services équitables et adaptés à la culture et à la spiritualité aux jeunes, aux familles et aux communautés autochtones de l’Ontario.

Plus précisément :

  1. S’attaquer aux obstacles structuraux au bien-être, et veiller à ce que tous les Ontariens, y compris ceux vivant dans une réserve, aient accès à de la nourriture, à de l’eau potable, à un logement et à une éducation.
  2. Améliorer la disponibilité des services dans les communautés autochtones; plus précisément, la disponibilité de placements sûrs pour les jeunes dans les réserves, dans des endroits choisis par les communautés. 
  3. Fournir des ressources équitables pour concevoir, élaborer et offrir des soins familiaux adaptés à la culture et une gamme de services de prévention et de soutien continu, ainsi que pour augmenter la capacité locale dans le but de répondre rapidement aux besoins.
  4. Encourager les sociétés autochtones de bien-être de l,enfance à développer leurs propres modèles de soins en maintenant les modèles actuels, et prévoir une période de transition et du soutien pendant la mise en place des modèles de soins privilégiés par les Autochtones. 
  5. Offrir du financement et des programmes pour appuyer la guérison des familles des traumatismes intergénérationnels dans les communautés autochtones.

Commentaires du Comité

Parmi les jeunes dont le cas a été étudié, huit étaient autochtones. Tous étaient originaires de réserves du Nord de l’Ontario; or, plusieurs de ces réserves sont éloignées. Ceux dont les familles d’origine habitaient dans une réserve étaient particulièrement désavantagés par rapport aux autres jeunes du groupe étudié par le Comité.

En se basant sur beaucoup de cas analysés et sur les commentaires recueillis auprès des jeunes ayant vécu dans le système, le Comité croit qu’il est évident qu’il existe des inégalités frappantes et alarmantes, et des obstacles structuraux qui ont limité le potentiel de ces jeunes. Dans certains cas, ils n’avaient pas accès à de la nourriture, à de l’eau potable et à un logement adéquat. De même, l’accès à l’éducation, à des loisirs et à des soins de santé était soit limité, soit impossible. Le Comité a fait valoir que lorsqu’on ne répond pas aux besoins fondamentaux des membres des familles et des communautés à se soutenir entre eux et à prendre soin les uns des autres, leur capacité est compromise de façon majeure.

Les effets historiques et actuels du colonialisme et des traumatismes intergénérationnels qui perdurent dans plusieurs communautés autochtones, dont les communautés d’origine des jeunes étudiés par le Comité, ont aussi un effet sur cette capacité. 

Le Comité conclut que jusqu’au moment où ces inégalités seront éliminées et que les communautés autochtones seront soutenues et auront la possibilité de pratiquer la guérison et de mettre en place les modèles de soins qu’ils privilégient, les jeunes continueront d’être exposés, de façon disproportionnée, à des désavantages et des préjudices importants à long terme, ainsi qu’à des prises en charge. 

Aux ministères des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires, de l’Éducation, de la Santé et des Soins de longue durée, et des Affaires autochtones :

  1. Définir et offrir un ensemble de services essentiels, bâtir un système de soins intégré pour les jeunes et leur famille et adopter une approche holistique adaptée à chaque enfant de l’Ontario. Les services offerts doivent couvrir les domaines de la santé, de la santé mentale, du bien-être, de l’éducation, des loisirs, de la garde d’enfants, de la santé mentale chez les enfants, de l’intervention précoce, de la prévention et de la déficience intellectuelle. La prestation de services devrait être axée sur la nature des besoins de chaque jeune et de sa famille.

Plus précisément :

  1. Effectuer une évaluation des besoins de la communauté pour cibler des lacunes dans les services et des possibilités de réorientation des services selon les différents services essentiels établis.
  2. S’attaquer aux pressions systémiques, aux iniquités et aux lacunes relatives à la disponibilité des lits de traitement en santé mentale pour les jeunes.
  3. Définir et établir des normes publiques selon la disponibilité géographique de chaque service essentiel.  

Commentaires du Comité

Le Comité a observé qu’aucun des 12 jeunes, ni leur famille et leur communauté, n’ont bénéficié de soins coordonnés et intégrés dès le début de leur interaction avec les systèmes supposés les protéger et les aider, dont la protection de l’enfance, les services liés à la santé mentale des enfants, les services aux personnes ayant une déficience intellectuelle ainsi que d’autres organisations. Dans tous les récits, il était clair que les fournisseurs de services ne communiquaient pas entre eux et qu’ils n’avaient pas une vue d’ensemble des besoins des jeunes, ce qui occasionnait des lacunes dans les soins. L’éducation ne semble pas avoir été une priorité, et les renseignements sur le parcours scolaire des jeunes étaient souvent lacunaires. Il a donc été difficile d’établir à quel point les jeunes avaient eu accès à l’éducation ou avaient été exposés à des modèles pédagogiques qui répondaient à leurs besoins. La prestation de soins en santé mentale était particulièrement rare, et dans certains cas, inexistante, malgré les besoins évidents qui avaient été ciblés.

Parmi les 12 jeunes, plusieurs ont été pris en charge par divers systèmes de soins. Les services reçus étaient fragmentés et, la plupart du temps, la prestation de services était guidée par les structures et les systèmes en place plutôt que par les besoins des jeunes, de leur famille et de leur communauté. Par exemple, dans bien des cas, la protection de l’enfance a facilité l’accès des jeunes à des services en santé mentale ou à des consultations parce qu’il s’agissait des fournisseurs de services les plus adéquats dans une zone géographique donnée. Dans d’autres cas, la paucité des structures en place limitait tellement l’offre de services que les jeunes, leur famille et leur communauté n’ont pas reçu les services dont ils avaient besoin; souvent, ces services n’étaient même pas offerts. Ces situations étaient plus fréquentes dans les communautés autochtones du Grand Nord, mais il ne s’agit pas des seules populations touchées. Le Comité a noté des limites et des obstacles semblables dans le Sud de l’Ontario, ainsi que dans certains contextes non autochtones.

Le Comité a observé une capacité en apparence minimale de répondre aux besoins complexes de ces 12 jeunes, notamment à leurs besoins en santé mentale, sur tout le territoire ontarien. Il est clair que certains jeunes en Ontario ont besoin de placements spécialisés en traitement de la santé mentale. La disponibilité des lits en santé mentale est en diminution en Ontario et inégale à l’échelle de la province. L’Ontario devrait planifier ses services de façon à pouvoir répondre aux besoins futurs des jeunes, afin de veiller à ce qu’ils ne tombent pas entre deux chaises et qu’ils ne soient pas placés dans des environnements inadéquats, faute d’établissements offrant un traitement spécialisé.

Plusieurs jeunes n’ont pas eu accès à des services importants à distance raisonnable, ce qui a entraîné des déménagements fréquents ou un manque d’accès à ces services. Bien que le Comité reconnaisse que tous les services essentiels ne peuvent être offerts dans chaque communauté ontarienne, des normes prévoyant une distance maximale pour l’accès à des services essentiels devraient être établies. Par exemple, des écoles devraient être accessibles dans chaque collectivité de l’Ontario, y compris dans toutes les Premières Nations.

3.     Élaborer une approche holistique permettant de cibler, de mettre sur pied et d’offrir des services aux jeunes à risque élevé (avec ou sans intervention des services de bien-être de l’enfance) qui assure la continuité des soins jusqu’à l’âge de 21 ans.

Plus précisément :

  1. Élaborer et mettre en place un processus d’évaluation holistique normalisée pour tous les jeunes auprès de qui des sociétés de protection de l’enfance interviennent, et ce, dès la première intervention ainsi que lors de toutes les interventions subséquentes, dans le but de cibler les jeunes qui présentent un risque élevé.
  2. Effectuer une évaluation exhaustive des besoins des jeunes à risque élevé le plus tôt possible.
  3. Assigner un navigateur à chaque jeune à risque élevé, afin qu’il soit une présence stable dans la vie du jeune, qu’il agisse comme un défenseur naturel, comme un administrateur des fournisseurs de services et comme une personne responsable de la continuité des soins.
  4. Mettre en place des équipes multidisciplinaires locales pour assurer la planification des services pour les jeunes à risque élevé, indépendamment de l’intervention des services de protection de l’enfance. Inclure les navigateurs et les aînés autochtones à ces équipes.
  5. Permettre le partage de l’information entre les fournisseurs de services dans une optique de prestation de services conjointe, avec ou sans le consentement du client.

Commentaires du Comité

Bon nombre des jeunes à l’étude étaient sans aucun doute à risque élevé, mais ils ne semblent pas avoir été évalués en conséquence. Bien que les risques liés à la sécurité aient été fréquemment évalués durant l’intervention de la protection de l’enfance à l’aide des outils exigés par ces services, ceux-ci ne sont pas conçus pour cibler l’ensemble des facteurs associés au risque élevé de ces jeunes et ne permettent donc pas de le faire. Les interventions des services de protection de l’enfance ne semblaient pas toujours y parvenir non plus. Bon nombre de ces jeunes étaient considérés à risque élevé pour des raisons qui n’étaient pas directement associées aux motifs de l’intervention de la protection de l’enfance (p. ex., capacité cognitive, multiples besoins complexes, soutien minimal). Cette intervention n’était donc pas nécessairement celle qui répondait le mieux à leurs besoins, mais dans certains cas, aucun autre fournisseur de services ne participait activement à la prise en charge de ces jeunes. Les risques à long terme pour le bien-être des jeunes et les issues probables en cas de non-prestation de services ne semblent pas avoir été pris en compte dans beaucoup des cas.

Le Comité recommande d’élaborer et de mettre en œuvre un outil d’évaluation normalisé et pertinent pour mieux cibler les jeunes à risque élevé qui pourraient être vulnérables ou avoir besoin de recevoir des services de façon plus intensive. De nombreux outils d’évaluation existent et pourraient être adoptés ou modifiés rapidement pour répondre à cet objectif précis. De plus, certaines avenues pour l’administration des outils devraient être explorées : beaucoup d’entre eux pourraient être administrés par des personnes formées dans la communauté plutôt que par des employés de la société ou par d’autres personnes possédant des compétences professionnelles. Ceci pourrait permettre de réduire le coût et le fardeau administratif associés à la mise en œuvre de l’évaluation.

Une fois que les besoins des jeunes sont ciblés, il est essentiel de les comprendre pour offrir des services permettant d’y répondre. La plupart des récits à l’étude présentaient de nombreuses lacunes importantes quant à la connaissance et à la compréhension de leurs besoins. Dans certains cas, les évaluations n’avaient jamais été terminées, ou si elles l’étaient, aucun suivi n’avait été fait par la suite.

L’évaluation exhaustive des jeunes aidera à cibler leurs besoins et les fournisseurs de services qui devraient prendre part à l’intervention. Le Comité croit fermement que le fait d’être un jeune à risque élevé ne signifie pas nécessairement qu’un placement soit requis; c’est toutefois ce qui a été observé dans plusieurs des récits à l’étude. Ce modèle a pour but de favoriser le dépistage et l’intervention précoces, ce qui permettra de réduire le risque de méfaits et d’éviter les placements à l’extérieur de la collectivité d’origine dès que cela est possible. Une intervention continue au sein de la famille pourrait, par exemple, être mise en place.

La mise sur pied d’une équipe multidisciplinaire dans un modèle de cercle de soins favorisera une compréhension partagée des options offertes, possibles et faisables pour le jeune. Cela permettra aussi d’établir clairement les limites des responsabilités de chacun, dans une optique de responsabilité et de savoir partagés. Les équipes devraient s’occuper de la planification et de la prestation de services pour les jeunes et leur famille, et devraient rendre des comptes. Elles devraient être formées selon les ressources disponibles dans chaque communauté, mais devraient inclure tous les fournisseurs de services essentiels (voir la deuxième recommandation) et tous les autres fournisseurs de services pertinents (p. ex., éducateurs, aînés, enseignants, fournisseurs de services en santé mentale et en dépendance, justice pour la jeunesse, travail social, psychologie, psychiatrie). Les aînés devraient contribuer à chaque communauté en offrant des conseils quant à la planification et à la prestation de services pour les jeunes autochtones. La participation devrait être obligatoire, et le partage d’information entre les membres de l’équipe devrait être permis. L’opinion du jeune et de ses fournisseurs de soins devrait être prise en compte dans la planification des services.

Le Comité a conclu que les jeunes n’avaient pas accès à des défenseurs en raison de nombreux placements et de la distance les séparant de leur collectivité d’origine et de leur réseau de soutien naturel. Conséquemment, le Comité recommande qu’un « navigateur » soit assigné jusqu’à l’âge de 21 ans lorsqu’un jeune à risque élevé a besoin de différents services et d’un soutien important, ou qu’il vit des changements de placements fréquents. Le navigateur deviendrait alors la personne responsable de mener et de favoriser une approche holistique pour la planification et la prestation de services. Il offrirait une relation stable au jeune et agirait comme personne-ressource et comme défenseur de ses intérêts. Les navigateurs devraient aussi guider la planification et la prestation des soins et soutenir la continuité des soins. Afin de bien remplir ce rôle, ils devraient posséder des compétences de médiation et de coordination des dossiers, de même que de l’expérience de travail avec les jeunes et les familles.

4.     Renforcer la responsabilisation des systèmes de soins et offrir des occasions d’amélioration continue à l’aide de mesures, d’évaluations et de rapports publics.

Plus précisément :

  1. Recueillir, relier et intégrer des données de tous les services pour les enfants (l’ensemble de l’approche gouvernementale) pour favoriser la reddition de comptes et mettre en place des modèles de traitement fondés sur les données probantes.
  2. Définir des indicateurs et des mesures de résultats visant à évaluer et à mesurer l’expérience vécue par les jeunes, et rendre publiquement des comptes à ce sujet.
  3. Instaurer des rapports publics obligatoires sur la disponibilité des placements et sur le respect des normes de placement.
  4. Vérifier les documents remplis par les sociétés d’aide à l’enfance et les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance afin que l’information requise soit consignée de façon exacte et en temps opportun.
  5. Financer expressément l’évaluation de la prestation de services.

L’amélioration du système passe par la compréhension de sa complexité. 

Durant les travaux du Comité, plusieurs données ont été demandées à l’ancien ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (maintenant le MSESC). Une analyse détaillée a révélé que la collecte de données présentait de nombreux défis. Certaines données jugées essentielles par le Comité n’avaient pas été recueillies. Par exemple, les données sur le nombre de changements de placement ou sur le coût d’une journée de soins dans un certain type de placement ne sont pas colligées de façon normalisée. Les données recueillies ne semblaient pas permettre au ministère d’avoir une bonne compréhension de la disponibilité, de la prestation et du coût total des services pour pouvoir exercer une gouvernance et une surveillance financière adéquates.

De plus, les données disponibles n’étaient pas liées aux données des autres ministères. Il est donc impossible, par exemple, de connaître les dates des placements d’un enfant qui est déplacé d’un établissement vers un hôpital (lors d’une hospitalisation ou, plus souvent, lors de consultations aux services des urgences) ou de se fier aux dossiers électroniques du ministère de l’Éducation pour associer les placements au parcours scolaire de l’enfant. Ces lacunes dans l’information disponible entraînent, autant à l’échelle de la personne qu’à celle de la collectivité, des lacunes majeures dans l’évaluation des résultats, de l’expérience liée aux services reçus, ainsi que de la disponibilité, de la prestation et du coût total des services.

Comme la disponibilité et la prestation des services, l’efficacité a aussi de l’importance du point de vue de la reddition de comptes. Le Comité n’a trouvé aucune preuve dans les documents étudiés démontrant une bonne connaissance, d’un point de vue systémique, de la disponibilité, de la prestation et de l’efficacité des services. Ainsi, le Comité recommande que les données soient recueillies, liées entre elles et intégrées à l’échelle de tous les services pour favoriser la reddition de comptes et pour permettre la mise en place de modèles de traitement fondés sur des données probantes. Par ailleurs, le Comité recommande que les organismes de services reçoivent un financement supplémentaire en plus de leur financement principal pour effectuer l’évaluation des programmes, afin d’en évaluer l’efficacité et de permettre une amélioration continue. 

Au cœur de la prestation de services aux jeunes se trouve un désir d’améliorer leur bien-être. Le système actuel n’offre pas beaucoup de renseignements l’état des jeunes dans le réseau de services de la province. Les sociétés d’aide à l’enfance et les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance sont tenues de présenter publiquement cinq indicateurs liés à la sécurité, à la stabilité et au bien-être des enfants et des adolescents. Cela dit, un seul de ces indicateurs est lié au bien-être : la qualité de la relation entre le jeune et le fournisseur de soins pour les enfants pris en charge (les autres concernent les enjeux de sécurité et de stabilité). Il existe de nombreuses limites associées à l’utilisation de cet indicateur, et la population mesurée est relativement petite par rapport au nombre d’enfants et d’adolescents auprès de qui interviennent les services de bien-être de l’enfance. Le Comité souligne que d’autres indicateurs et mesures des résultats seraient requis pour évaluer l’expérience des jeunes.

En plus d’évaluer l’expérience vécue par les jeunes lorsqu’ils reçoivent des soins, il est également important d’en mesurer la qualité. Le Comité recommande au Ministère d’instaurer des rapports publics obligatoires sur le respect des normes de qualité établies par les établissements de placement (voir la cinquième recommandation).

En plus des données quantitatives recueillies, des données qualitatives sont aussi régulièrement colligées dans les documents qui doivent être obligatoirement remplis par les sociétés d’aide à l’enfance et les sociétés autochtones de bien-être de l’enfance. Ces documents visent à guider la planification et la prestation de services, de même qu’à signaler au ministère la survenue d’incidents graves. Au cours de l’analyse exhaustive des dossiers des 12 jeunes, il est devenu clair que dans bien des cas, ces documents étaient remplis parce qu’ils devaient l’être, sans que l’on s’attarde à leur but premier. Cette conclusion a été établie en raison du nombre important de passages répétitifs qui semblent avoir été copiés et collés et, dans certains cas, de la présence de renseignements qui ne concernaient pas le jeune dont il était question dans le rapport. Un autre problème relevé est la soumission de rapports ne respectant pas les échéances exigées. Le Comité recommande au Ministère d’analyser les documents remplis, et de les modifier, lorsque cela est possible, afin que les renseignements nécessaires sur le jeune soient consignés dans des délais raisonnables.

Au ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires :

 5.    Améliorer dès maintenant la qualité et la disponibilité des foyers pour les jeunes pris en charge.

Plus précisément :

  1. Établir des normes de qualité des soins pour tous les environnements de placement, cibler des mécanismes précis pour atteindre ces normes, et effectuer des mesures et un suivi pour s’assurer de leur mise en œuvre et de leur maintien dans le temps. Ces normes devraient aussi s’appliquer à tous les programmes et les services auxiliaires offerts au sein des établissements de placement.
  2. Adopter un processus de planification géré par le gouvernement pour planifier et mettre en place un réseau de placements accessibles sur tout le territoire ontarien et fondé sur les besoins ciblés, et mettre en place des mécanismes d’accès aux placements simples et transparents.
  3. Publier une directive à l’intention des sociétés d’aide à l’enfance et des sociétés autochtones de bien-être de l’enfance qui leur demande de placer les jeunes :
    1. dans des établissements de soins possédant un permis; 
    2. dans l’établissement de la plus haute qualité disponible;
    3. dans des environnements qui sont en mesure de répondre aux besoins ciblés des jeunes;
    4. le plus longtemps possible dans des environnements stables et bienveillants pour réduire au maximum le nombre de déménagements et de transitions;
    5. le plus près possible de leur collectivité d’origine, lorsque cela ne présente pas de risque pour la sécurité.
  4. Élaborer rapidement une stratégie de ressources humaines dans le secteur des placements en établissements pour s’attaquer au recrutement et aux compétences des fournisseurs de soins, ainsi qu’au maintien des effectifs. La stratégie devrait comprendre les éléments suivants :
    • une vérification préalable de la formation du personnel et du respect des normes dans les établissements de placement;
    • une formation obligatoire avant le placement pour les fournisseurs de soins en familles d’accueil et en foyers de soins conformes aux traditions, portant notamment sur le soutien des jeunes qui présentent des problèmes de santé mentale, le trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale, sur la déficience intellectuelle, l’usage de substances, l’effet des médias sociaux et d’Internet sur les jeunes, et la traite de personnes; 
    • une stratégie de recrutement et de maintien des effectifs dans le Nord pour tous les services s’adressant aux enfants, dans le but de soutenir le développement d’une main-d’œuvre locale qualifiée répartie selon une évaluation des besoins.

La majorité des recommandations du Comité visent à augmenter le potentiel des jeunes à rester chez eux, avec leur famille. Le Comité reconnaît que lorsque des soins ne peuvent être offerts en toute sécurité au domicile, un placement à l’extérieur est nécessaire. Le Comité croit fermement que des établissements de placement de haute qualité, assurant la sécurité des jeunes et situés le plus près possible de leur domicile devraient être offerts aux jeunes qui en ont besoin.

L’examen du Comité a révélé que les placements semblaient être organisés selon la disponibilité des établissements plutôt que selon la compatibilité avec les jeunes. La disponibilité des placements et les mécanismes d’accès n’étaient pas bien compris, la qualité des établissements variait considérablement, le statut de leur permis était variable, difficile à comprendre ou incohérent dans la province, et les personnes responsables d’offrir des soins aux jeunes ne possédaient pas les compétences requises pour le faire. 

Le Comité ne croit pas que le système actuel de gestion des permis permet de connaître et de surveiller la qualité des soins dans les environnements de placement ni d’exiger qu’ils rendent des comptes. De plus, il remarque que les normes en matière de qualité des soins diffèrent des normes pour l’acquisition de permis. 

Beaucoup d’établissements de placement offrent des programmes et des services auxiliaires en plus d’être un lieu d’hébergement. Ces services incluent parfois des classes visées par l’article 23, des services de santé mentale ou d’autres programmes. Des normes en matière de qualité des soins devraient aussi être mises en place, mesurées et surveillées pour ces programmes et ces services, lorsqu’ils sont offerts.

Il était aussi évident que le système actuel ne gère pas les placements selon les besoins futurs des jeunes et en fonction de la proximité avec leurs collectivités d’origine. Le Comité propose d’adopter un processus géré par le gouvernement pour cibler les besoins des établissements de placement qui possèdent un permis, pour planifier leur disponibilité et pour en mettre sur pied, dans le but de favoriser un accès équitable de façon économique. 

Le Comité a noté qu’une stratégie de développement des effectifs sera élaborée par le ministère et que sa mise en œuvre est prévue pour 2025. Le Comité affirme que la présence de travailleurs qualifiés qui s’occupent des jeunes dans les établissements qui possèdent un permis devrait être une priorité, et que les travaux visant à atteindre cet objectif devraient commencer immédiatement afin d’atténuer les risques auxquels sont exposés les jeunes pris en charge par le gouvernement de l’Ontario.

« Beaucoup de ces recommandations semblent toucher des droits de la personne fondamentaux »

Réponses des jeunes aux recommandations

Trois groupes de jeunes ayant vécu dans le système se sont réunis à Kenora, à Thunder Bay et à Toronto, et ont exprimé leurs réflexions pour soutenir les travaux du Comité. Après les réunions du Comité, les groupes se sont réunis à nouveau. Le personnel du BCC leur a présenté les recommandations du Comité et leur a demandé quels effets elles pourraient avoir sur leur expérience et comment elles pourraient améliorer la situation si elles étaient mises en œuvre.

La très grande majorité des jeunes étaient d’accord avec les recommandations et estimaient que la mise en œuvre des mesures proposées par le Comité pourrait avoir un effet positif sur le bien-être des jeunes de leur collectivité.

Voici certains points soulevés par les jeunes concernant les recommandations.

Ils ont entre autres parlé de l’importance d’assurer une égalité des chances des jeunes autochtones, de leur famille et de leur communauté de recevoir des services utiles et adaptés à leur culture et à leurs croyances.

Les jeunes autochtones ont aussi dit qu’il était important que leurs besoins fondamentaux soient comblés. Ils ont fait observer que la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones devrait être honorée et mise en œuvre en Ontario, et que ces droits devraient être enseignés tôt aux jeunes autochtones.

Ils ont également parlé de la nécessité que les services de santé mentale soient offerts en tout temps dans les réserves et que les fournisseurs de services soient uniformes dans leur réponse; ils ont ajouté que des jours pouvaient s’écouler avant que l’aide soit offerte, et que bien souvent, on ne pouvait se permettre d’attendre aussi longtemps. Ils ont aussi mentionné qu’il fallait sensibiliser davantage les communautés sur la prévention du suicide.

Les jeunes ont indiqué que les services devraient être offerts dans les langues autochtones parlées par les usagers. Les fournisseurs de services devraient s’engager à offrir des services à long terme dans les communautés et devraient connaître leur culture, avoir les qualifications nécessaires et savoir à quoi ressemble la vie dans les réserves. Ils ont également souligné l’importance que les fournisseurs de services travaillent dans leurs communautés pour les « bonnes raisons », et non seulement pour faire de l’argent.

Selon eux, les normes relatives aux foyers autochtones devraient être différentes. La famille élargie joue un rôle important dans les communautés autochtones; par conséquent, un proche pourrait s’occuper des jeunes lorsque leurs parents ne sont pas en mesure de le faire.

Ils ont aussi affirmé que les Autochtones et les non-Autochtones devraient travailler ensemble et ont suggéré que les employés non autochtones du gouvernement visitent les réserves avant d’élaborer des politiques et des programmes qui les concernent.

Enfin, ils ont souligné la nécessité d’appliquer le principe de Jordan et d’aider les jeunes à le comprendre.

Services essentiels et système de soins intégré

Les jeunes ont fait savoir qu’ils avaient besoin d’être en contact avec les services avant leur sortie du système. Ils ont indiqué qu’un programme de suivi pourrait les aider.

Ils ont fait savoir que les services de traitement de la consommation de substances, de consultation et de soins traditionnels pour les jeunes autochtones étaient particulièrement nécessaires.

Les jeunes ont mentionné que le concept d’accès à l’éducation devrait inclure des options qui ne font pas partie du programme d’éducation classique.

Ils ont expliqué que les diagnostics de santé mentale devraient être une priorité, mais qu’il faudrait éviter que les jeunes soient transférés d’un médecin à l’autre, puisque cela peut entraîner une surabondance de diagnostics, l’attribution d’étiquettes négatives et une forte médication.

Dépistage des jeunes à risque élevé, planification et prestation de services

Il a été mentionné que certains jeunes sont considérés à risque élevé à cause de leurs parents, d’où l’importance de guérir les parents en plus des enfants.

Beaucoup de jeunes étaient d’avis que les fournisseurs de services devraient pouvoir échanger des renseignements sur les services offerts aux jeunes à risque élevé. Cependant, plusieurs ont dit craindre qu’ils se transmettent des renseignements confidentiels communiqués durant les consultations, soulignant que la confiance est importante et que l’échange de renseignements confidentiels sans consentement pourrait la compromettre. Les jeunes ont insisté sur le fait que les fournisseurs de services devraient faire attention de ne pas divulguer de renseignements communiqués à titre confidentiel, à moins que ce ne soit nécessaire pour des raisons de sécurité.

Les jeunes ont également donné leur avis sur le rôle que pourrait jouer un navigateur auprès des jeunes à risque élevé. La plupart d’entre eux trouvaient que le navigateur serait une ressource utile et aimaient l’idée de pouvoir compter sur une personne qui serait « de leur côté ». D’autres ont indiqué que s’il devait y avoir un navigateur, celui-ci devrait « se battre pour les jeunes et pour personne d’autre », plutôt que de travailler pour les parents de famille d’accueil, le personnel ou d’autres fournisseurs de services. Certains jeunes estimaient que c’était le travail des travailleurs des sociétés et ont dit craindre que l’ajout d’un type d’emploi n’entraîne la perte de travailleurs des sociétés. Ils ont souligné qu’avec ou sans navigateur, il fallait faire quelque chose pour diminuer le roulement des travailleurs des sociétés et ainsi permettre aux jeunes de tisser des liens et d’établir des relations de confiance avec eux.

Il a été suggéré que le rôle du navigateur soit également de surveiller les changements dans la médication des jeunes, puisqu’il arrive qu’ils soient fréquents et souvent négligés ou pas assez surveillés.

Il a également été suggéré d’établir un partenariat avec l’organisme Grands Frères Grandes Sœurs pour trouver des navigateurs.

Renforcement de la responsabilisation et possibilités d’amélioration continue

Il faudrait donner plus d’occasions aux jeunes de l’Ontario qui sont dans le système de donner leur opinion et s’adresser à eux plus souvent. Concrètement, il faudrait demander aux jeunes en famille d’accueil comment ils vont et écouter ce qu’ils ont à dire.

Certains jeunes avaient l’impression qu’une évaluation des services ne servirait à rien, étant donné qu’elle serait peu susceptible d’entraîner des changements.

Par ailleurs, certains jeunes ont appuyé vigoureusement l’idée des visites non planifiées par les concédants de licence dans les foyers pour enfants. Le MSESC travaille actuellement à mettre en place ce type de mesure de surveillance.

Amélioration de la qualité et de l’accessibilité des placements

Les jeunes étaient d’avis que la Prestation fiscale pour enfants devrait être rattachée à l’enfant plutôt qu’à la société. Ils considéraient qu’on violait leurs droits en la donnant aux sociétés.

Ils ont indiqué que les placements à l’extérieur des collectivités d’origine devraient être évités parce qu’ils les empêchent de maintenir les liens avec leur famille. Ils ont aussi avancé qu’il serait important de mieux comprendre les besoins des jeunes lorsqu’ils sont pris en charge et de choisir les placements en fonction des besoins plutôt que de la disponibilité. Ils ont souligné qu’il faudrait mettre l’accent sur les différents besoins des jeunes placés. Par exemple, si un jeune a des besoins plus élevés que d’autres, le personnel ou les fournisseurs de soins devraient concentrer leur attention sur lui plutôt que sur les autres jeunes du foyer.

Lors d’un changement de placement (non urgent), la transition devrait être lente et réfléchie. Des visites du nouveau foyer devraient également avoir été organisées avant la transition. Les jeunes ont expliqué que les nombreux placements peuvent nuire à leur bien-être, et que tout ce qui peut assurer la stabilité et la durabilité du placement peut les aider.

Les intervenants des établissements devraient faire plus d’efforts pour comprendre les raisons qui sous-tendent le comportement d’un jeune au lieu de recourir hâtivement aux mesures de contention ou aux punitions. Il faudrait également surveiller la fréquence d’utilisation des mesures de contention chez les jeunes et évaluer l’efficacité de cette intervention.

Les jeunes jugeaient important que tous les foyers aient un permis. Étant donné qu’il manque de familles d’accueil dans certaines collectivités, il se pourrait que la solution soit d’augmenter le nombre de foyers de groupe, auquel cas il sera essentiel de veiller à ce que ceux-ci offrent des soins de haute qualité.

La majorité des jeunes étaient en faveur de la formation des fournisseurs de soins. Certains ont mentionné en particulier que les fournisseurs de soins devraient suivre une formation pour comprendre les facteurs à considérer pour bien soutenir les jeunes LGBTQI2S.

« Ce n’est pas normal qu’on ait besoin de 12 décès avant que quelqu’un réagisse. Ça fait des années que le système est brisé. »


Remerciements

Nous tenons à remercier toutes les personnes qui ont contribué à ce rapport et sans qui il n’aurait pu voir le jour.

Aînés

Sherry Copenace
Helen Cromarty
Stella Schimmens
Sam Achneepineskum
Gilbert Smith
Wabagoon (Patti Phipps-Walker)

Membres du comité

Sherry Copenace
Helen Cromarty
Aryeh Gitterman
Joanne Lowe
Kim Snow
Dr Nathan Scharf
Stella Schimmens

Répondants clés

Les 12 jeunes ayant vécu dans le système
La famille de 9 des 12 jeunes qui ont fait l’objet de l’examen
Les chefs et les conseils de quatre communautés
Cinq membres du personnel des sociétés d’aide à l’enfance et des sociétés autochtones de bien-être de l’enfance
Cinq membres du personnel des milieux de placement

Examinatrices des dossiers

Janice May
Sandra Frampton

Présentateurs

Amber Crowe, Dnaagdawenmag Binnoojiiyag Child and Family Services
Dre Rebekah Jacques, Child Welfare Political Action Committee
Sally Johnson, Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance
Mark Kartusch, Société d’aide à l’enfance de Highland Shores
Jane Kovarikova, Child Welfare Political Action Committee
Marian Mlakar, ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires
Kimberley Moran, Santé mentale pour enfants Ontario
Ragaven Sabaratnam, ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires
Theresa Stevens, Association of Native Child and Family Service Agencies of Ontario
Judy Switson, ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires
Corrie Tuyl, Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

Soutien – Groupes consultatifs de jeunes

Catherine Cheechoo, Nishnawbe Aski Nation
Ruth Hislop, Intervenant en faveur des enfants de l’Ontario
Esther McKay, Nishnawbe Aski Nation
Abdi Mohamud, pour l’Intervenant en faveur des enfants de l’Ontario
Janine Seymour, Grand conseil du Traité no 3
Rosan Wesley, pour la Nishnawbe Aski Nation

Soutien – Divulgation de dossiers

Patty Bingham, ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires
Sidra Sabzwari, ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires

Le personnel des sociétés d’aide à l’enfance et des sociétés autochtones de bien-être de l’enfance, des services de placement, des services médicaux, des conseils scolaires, des services de police et d’autres organisations.

Soutien administratif

Melanie Baker, Bureau du coroner en chef
Jessica Diamond, Bureau du coroner en chef
Doris Hildebrandt, Bureau du coroner en chef
Shauna Kewin, Bureau du coroner en chef
Cheryl Mahyr, Bureau du coroner en chef
Julia Noonan-Savage, Bureau du coroner en chef
Victoria Snowdon, Bureau du coroner en chef


 

Annexe 1 : Acronymes, abréviations et définitions

agence de paiement de transfert : Agence qui reçoit un paiement de transfert direct du ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires et qui est tenue d’offrir des familles d’accueil ou des foyers de groupe aux jeunes en vertu d’une entente contractuelle.

arrêt Gladue : Selon les dispositions législatives sur les peines d’emprisonnement au Canada, les principes de l’arrêt Gladue exigent qu’un juge porte une attention particulière aux origines d’un contrevenant autochtone et envisage des solutions de rechange raisonnables à l’incarcération.

enfant confié aux soins d’une société de façon prolongée/pupille de la Couronne : Enfant confié à la garde permanente d’une société d’aide à l’enfance ou d’une société autochtone de bien-être de l’enfance.

entente de soins conformes aux traditions : Modèle autochtone de services de protection à l’enfance selon lequel un enfant habite avec une personne qui n’est pas son parent biologique. Les ententes de soins conformes aux traditions se font sur une base volontaire; la signature et le consentement des parents, des membres du conseil ou de la bande de la localité et de l’organisme de service sont exigés. Le modèle de soins dépend de la bande à laquelle appartient l’adolescent ainsi que de sa collectivité (des Premières Nations, métisse ou inuite).

entente de taux spéciaux : Montant supérieur au prix quotidien accordé à un exploitant, qui couvre les frais d’entretien pour un adolescent ayant des besoins particuliers.

entente relative à des soins temporaires : Entente entre un parent provisoirement incapable de s’occuper de son enfant et un service de placement, en vertu de laquelle le service assure la garde temporaire de l’enfant.

foyer géré par une agence : Foyer (agréé ou non) géré par une société d’aide à l’enfance ou une société autochtone de bien-être de l’enfance.

indemnité quotidienne : Montant des frais quotidiens qu’un exploitant demande au service de placement pour un enfant hébergé dans un foyer.

LGBTQI2S : Personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, en questionnement, intersexuées et bispirituelles.

Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille (LSEJF; la Loi) : La Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille régit de nombreux programmes et services pour les jeunes de la province, notamment ceux qui sont liés au bien-être des enfants et au traitement en milieu fermé ainsi que les services de justice pour la jeunesse, les services pour enfants ayant une déficience intellectuelle, les services en établissement, les services de soutien communautaire, les services autochtones à l’enfance et à la famille et l’adoption en Ontario.

principe de Jordan : Principe de l’enfant d’abord visant à régler rapidement les conflits liés à la compétence entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des provinces et territoires en ce qui a trait au paiement des services, afin que leur prestation aux Premières Nations ne soit pas retardée ou interrompue.

ressource externe rémunérée (RER) : Organisme à but lucratif gérant des familles d’accueil et des foyers de groupe, agréés ou non.

services de protection de l’enfance : En vertu de la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille, les fonctions des sociétés d’aide à l’enfance et des sociétés autochtones de bien-être de l’enfance sont les suivantes : enquêter sur les allégations ou les preuves selon lesquelles des enfants peuvent avoir besoin de protection; protéger les enfants; offrir aux familles des services, notamment d’orientation et de consultation, pour protéger les enfants ou prévenir les situations nécessitant la protection d’enfants; fournir des soins aux enfants qui leur sont confiés à cette fin; exercer une surveillance sur les enfants qui leur sont confiés à cette fin; placer des enfants en vue de leur adoption.

société : Société désignée à titre de société d’aide à l’enfance ou de société autochtone de bien-être de l’enfance en vertu de la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille.

supervision individuelle : Supervision exercée sur un adolescent par le personnel. Le modèle de supervision individuelle est généralement mis en place lorsqu’un adolescent est considéré comme à risque de se blesser ou de blesser les autres.


 

Annexe 2 : Biographies des membres du Comité d’experts

Sherry Copenace – Niizhoosake, Saagimaakwe (noms spirituels anishinaabe), Adik doodem (clan du caribou), Midewin

Née dans la Première Nation ojibway d’Onigaming, où elle a grandi, Sherry Copenace est imprégnée de la culture et du savoir anishinaabe. Elle parle la langue de ses ancêtres, l’ojibwé, et aime profondément le territoire, les cours d’eau et les peuples autochtones. Depuis 2011, elle organise Makoose Ka Win, une cérémonie d’apprentissage et de passage à la maturité pour les jeunes femmes. Elle est également membre d’un cercle des grands-mères de Nanaandawewigamig (Secrétariat à la santé et au développement social des Premières Nations du Manitoba). Titulaire d’une maîtrise en service social, Mme Copenace possède plus de 25 ans d’expérience en services sociaux autochtones; elle travaille actuellement pour le programme de savoir autochtone (MSK-IK) de l’Université du Manitoba.

Helen Cromarty

Helen Cromarty est une aînée de la Première Nation de Sachigo Lake. Après avoir été élève en pensionnat, elle a obtenu un baccalauréat en sciences infirmières de l’Université Lakehead. Elle a travaillé 45 ans comme infirmière, dont 23 au service de soins intensifs, puis est devenue analyste des politiques et agente de liaison en matière de santé pour l’organisme Nishnawbe Aski Nation (NAN) ainsi que conseillère spéciale en matière de santé des Premières Nations pour le Sioux Lookout Meno Ya Win Health Centre (SLMHC). Elle a dirigé l’élaboration et la mise en œuvre de nombreux programmes et services offerts en territoire NAN et en Ontario. L’Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada, Nishnawbe Aski Nation et Chiefs of Ontario ont souligné le travail en santé des Premières Nations de Mme Cromarty, et l’Université Lakehead lui a décerné un doctorat honorifique en 2016. Survivante de pensionnat, elle est également amie, sœur, tante, mère et Kookom (grand-mère); elle est très fière de ses cinq enfants et de ses trois charmantes petites-filles. Son mari, Dennis Franklin Cromarty, s’est éteint le 3 février 1993.

Aryeh Gitterman, D. Éd.

Aryeh Gitterman est chercheur invité émérite à la School of Child and Youth Care (Faculté des services communautaires de l’Université Ryerson).

Entre 2007 et 2016, il a travaillé comme sous-ministre adjoint (SMA) au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ) de l’Ontario, où il était responsable des politiques et des programmes en matière d’autisme, de santé mentale communautaire, de protection de l’enfance, de besoins particuliers, de services en établissement et de la Stratégie de réduction de la pauvreté.

Avant de travailler au MSEJ, M. Gitterman était SMA de la Division de l’enseignement et du développement du leadership ainsi que de la Division des opérations et des finances de l’éducation élémentaire et secondaire du ministère de l’Éducation; il était alors responsable des politiques et des programmes liés aux écoles secondaires, à la qualité de l’enseignement, au développement du leadership et à la sécurité dans les écoles.

Il a participé à de nombreuses réunions et conférences sur l’éducation et les politiques relatives à l’enfance, dont celles organisées par l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques), l’INSAR (International Society for Autism Research), la Banque asiatique de développement, l’American Educational Research Association, SickKids, la Banque Mondiale, le CAMH (Centre de toxicomanie et de santé mentale) et Santé mentale pour enfants Ontario.

D’abord professeur de mathématiques et d’anglais au secondaire pour le Scarborough Board of Education, M. Gitterman a ensuite travaillé pour le Halton Board of Education comme conseiller en orientation, directeur de l’orientation et de l’éducation de l’enfance en difficulté (dans une école pour les élèves de la 7e à la 13e année) et coordonnateur de programme du conseil scolaire.

Né à Winnipeg, M. Gitterman est titulaire d’un baccalauréat en sciences de l’Université du Manitoba. Il a déménagé à Toronto, où il a obtenu un baccalauréat, une maîtrise et un doctorat en éducation (psychologie de l’orientation) de l’Université de Toronto.

Joanne Lowe

Joanne Lowe est actuellement directrice générale du Bureau des services à la jeunesse d’Ottawa (BSJ), l’un des organismes les plus importants œuvrant auprès des jeunes en Ontario. Le BSJ influence la vie de 12 000 jeunes, de leur famille et de leurs fournisseurs de soins chaque année; il emploie 350 personnes, couvre quatre zones de service et offre des services de justice, de santé mentale, de santé, de logement et d’emploi dans 22 sites à Ottawa.

Mme Lowe a rejoint le BSJ en 2011, après avoir été gérante des services communautaires du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario (CHEO) pendant neuf ans dans le cadre du programme de services spécialisés en psychiatrie et en santé mentale (SSPSM), aujourd’hui appelé Partenariat Jeunes esprits, un partenariat entre le CHEO et l’Hôpital Royal d’Ottawa créé à la suite des recommandations de la Commission de restructuration des services de santé. Auparavant, elle avait été directrice générale de Regeneration House, un organisme de logement avec services de soutien situé dans le centre de Toronto; elle a ensuite travaillé pour l’Association canadienne pour la santé mentale (ACSM), section Ottawa, de 1994 à 2003.

Mme Lowe a été membre et gestionnaire de plusieurs réseaux, coalitions, comités et groupes de travail locaux, provinciaux et nationaux; elle a entre autres été coprésidente du comité intersectoriel de santé mentale et d’éducation (Cross-Sectoral Committee in mental health and education), du réseau des organismes partenaires de Centraide (United Way Partner Agencies Network), du réseau de directeurs généraux d’Ottawa (Ottawa Executive Directors’ Network) et de l’Alliance pour mettre un terme à l’itinérance, qu’elle a cofondée.

Elle est actuellement membre du comité consultatif du Comité consultatif du Cadre de prestation des services du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse, d’une table de concertation provinciale pour le plan d’action Pour l’avancement de la santé mentale et du comité consultatif provincial en matière de dépendances chez les jeunes. Elle fait également partie des premiers coprésidents du Consortium des organismes responsables, un groupe qui rassemble 33 organismes responsables de la santé mentale chez les enfants et les jeunes et dont elle a contribué à la mise sur pied.

Depuis six ans, Mme Lowe est coprésidente du Réseau communautaire de prévention du suicide d’Ottawa, qui comprend plus de 50 organismes travaillant ensemble à prévenir le suicide chez les jeunes.

Nathan Scharf, M.D., FRCPC

Né à Montréal en 1958, Nathan Scharf vit à Toronto depuis 1984. Il a étudié à la Faculté de médecine de l’Université McGill, où il a obtenu son diplôme en 1982. Après quelques années de résidence en médecine interne, il a opté pour la psychiatrie; il a commencé à s’intéresser particulièrement aux systèmes de prestation des services de psychiatrie à la suite de plusieurs voyages à l’île de Baffin avec le groupe de consultation psychiatrique du Centre de toxicomanie et de santé mentale. Le Dr Scharf a choisi d’effectuer une formation surspécialisée en pédopsychiatrie en partie en raison de son intérêt pour la complexité des services et des systèmes de soutien dans le domaine; les parents, les fournisseurs de soins et les enfants doivent apprendre à s’y retrouver ensemble et séparément dans les services de justice pour la jeunesse, d’éducation en santé physique et mentale, de bien-être et de protection de l’enfance. Il a également fait partie d’équipes de consultation transdisciplinaires et contribué à l’élaboration de divers programmes de consultation et de traitement offerts par Youthdale Treatment Centres à Toronto. Ces dernières années, il a aidé à y mettre sur pied un service psychiatrique conçu pour les jeunes en phase de transition hospitalisés et externes. Il écrit actuellement un livre destiné aux parents, aux fournisseurs de soins et aux fournisseurs de services qui aborde des questions liées à la prestation des services psychiatriques aux jeunes à risque élevé.

Le Dr Scharf travaille surtout auprès des jeunes à risque élevé en milieu hospitalier ou de consultation externe et en établissement, et offre des services de consultation externe aux enfants et aux jeunes atteints de troubles neurodéveloppementaux, impliqués dans le système de justice ou ayant des problèmes complexes de psychopharmacologie.

Stella Schimmens

Stella Schimmens est membre du conseil de la Première Nation Moose Cree, ce qui lui permet de cumuler les rôles de porte-parole et d’intervenante dans plusieurs dossiers en santé, en éducation et en développement des ressources. Au début de sa carrière, elle a travaillé pour la société d’aide à l’enfance de sa région.

Elle est ensuite devenue employée des services médicaux de Santé Canada, où elle a défendu le droit des patients et de leur famille d’avoir accès aux meilleurs services de santé possibles en termes de transport, de fournitures médicales et de processus d’aiguillage. La prestation des soins de santé a ensuite été confiée à l’autorité régionale de la santé de Weeneebayko, où Mme Schimmens a continué d’œuvrer pour les patients et a travaillé à l’élaboration du programme de guérison traditionnelle offert par l’autorité régionale en y intégrant des pratiques traditionnelles et en redonnant au savoir et aux croyances historiques la place qui leur revient.

Récemment, Mme Schimmens a fait partie d’une équipe de travailleurs de soutien de la culture accompagnant la Commission de vérité et réconciliation (CVR) aux événements organisés par cette dernière dans tout le Canada.

Au cours d’un voyage au Pérou avec le Centre de toxicomanie et de santé mentale qui a particulièrement marqué sa carrière, elle a eu l’occasion de rencontrer un groupe d’aînés et d’observer leur travail dans le domaine des dépendances, qui combinait des méthodes traditionnelles et modernes.

Mme Schimmens est mère de quatre enfants, gookum (grand-mère) de 11 petits-enfants et jaban (arrière-grand-mère) d’un arrière-petit-enfant.

Kim Snow, Ph. D.

Kim Snow a entamé sa carrière en travaillant pour les Services en établissement, dans le secteur de la santé mentale pour enfants tout en étudiant pour obtenir diplôme de travailleuse des services à l’enfance. Elle a ensuite exercé dans un hôpital de jour psychiatrique offrant une prise en charge intensive, où elle faisait partie d’une équipe d’évaluation des patients externes. En 1990, elle a ouvert un cabinet privé offrant des services d’évaluation et de traitement pour les enfants et les familles ayant des besoins complexes en matière de santé mentale. Elle a aussi travaillé comme intervenante en faveur des enfants et des jeunes au Bureau d’assistance à l’enfance et à la famille. Récemment, Mme Snow est devenue professeure agrégée à l’école des soins à l’enfance et à la jeunesse (School of Child and Youth Care) de l’Université Ryerson, où elle s’intéresse particulièrement à la protection des enfants et des jeunes pris en charge et à leur participation active aux soins qu’ils reçoivent. À la tête de The Voyager Project, une stratégie d’innovation sociale visant à remédier aux effets des perturbations de l’éducation et des désavantages auxquels font face les enfants pris en charge, Mme Snow effectue également de la recherche-action auprès des groupes de jeunes et des collectivités des Premières Nations éloignées. Elle a publié de nombreux travaux dans le domaine des soins aux enfants et aux jeunes et de leur prise en charge.


 

[1] Le groupe était composé au départ de 11 jeunes. Un 12e a été ajouté au cours du projet; son cas a fait l’objet d’un examen approfondi par le Comité et a été intégré au processus.

[2] Ce nombre est approximatif : dans certains cas, le dossier des jeunes était incomplet, et le Comité n’a pu vérifier le nombre de transferts effectué durant les périodes non documentées.

[3] Modèle selon lequel un membre du personnel ne surveille qu’un enfant à la fois.

Auparavant le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSESC).

[5] Le groupe était composé au départ de 11 jeunes. Un 12e a été ajouté en cours de route; son cas a fait l’objet d’un examen approfondi par le Comité et a été intégré au processus.

[6] Bon nombre d’organismes utilisent le terme « services en établissement ». Nous employons « établissement » ou « foyer » pour désigner de façon générale le milieu de vie de ces jeunes. Pour le moment, il est difficile de savoir si les initiatives en cours portent sur tous les établissements pertinents au présent rapport.

[7] Wholistic. 2018. Dans English Dictionnary, Oxford Living Dictionaries. Repéré à en.oxforddictionaries.com/definition/wholistic.

[8] Pour la liste complète des fonctions prescrites et des normes des sociétés d’aide à l’enfance, voir la Loi sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille (2018, article 15, chap. 3) : https://www.ontario.ca/fr/lois/loi/90c11.

[9] Certains noms ont été changés pour préserver l’anonymat des personnes et de leur famille.

[10] Les programmes régis par l’article 23 offrent aux élèves dans des établissements de soins, de traitement ou correctionnels des services éducatifs conçus pour répondre à leurs besoins cognitifs, sociaux, émotionnels et physiques.

[11] Voir « Huit vies autochtones » à la page 34 pour d’autres renseignements sur les traumatismes intergénérationnels.

[12] Selon les dispositions législatives sur les peines d’emprisonnement au Canada, les principes de l’arrêt Gladue exigent qu’un juge porte une attention particulière aux origines d’un contrevenant autochtone et envisage des solutions de rechange raisonnables à l’incarcération.

[13] Gouvernement du Canada. Définition du principe de Jordan par le Tribunal canadien des droits de la personne, [en ligne], 2018. [https://www.canada.ca/fr/services-autochtones-canada/services/principe-j...

[14] Comme ces expériences ont toutes été déclarées dans une même zone géographique, l’ancien ministère des Services à l’enfance en a été informé. Puisque les incidents se sont produits dans le passé et que l’identité des fournisseurs de soins n’a pas été révélée au Bureau du coroner en chef, ils n’ont pas été déclarés à une société d’aide à l’enfance.