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Bureau du coroner en chef

2016 Rapport du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Décembre 2016


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Message du président

Le Bureau du coroner en chef et le contexte des décès d’enfants en Ontario

Décès d’enfants et de jeunes en Ontario et au Canada : tendances au fil des ans

Décès d’enfants et de jeunes en Ontario : répartition par groupes d’âge

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Cas évalués par le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans en 2015

Classification des décès de nourrissons du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux)

Analyse des examens de cas de 2015 du Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux)

Recommandations

Exemple de cas médical examiné par le Comité d’examen des décès d’enfants

Comité d’examen des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance)

Comparaison entre les décès d’enfants avec intervention d’une société d’aide à l’enfance et les autres décès d’enfants survenus en Ontario en 2015

Comparaison entre les décès examinés par un coroner où il y a eu intervention d’une société d’aide à l’enfance et les autres décès examinés par un coroner – Âge et sexe

Comparaison entre les cas examinés par un coroner avec intervention d’une société d’aide à l’enfance et les autres cas examinés par un coroner – Mode de décès

Décès avec intervention d’une société d’aide à l’enfance en 2015 – Situation des enfants et des jeunes

Décès d’enfants et de jeunes autochtones recevant des services d’une société d’aide à l’enfance examinés par le Bureau du coroner en chef en 2015

Composition des Comités

Annexe A – Directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario

Annexe B – Définitions des thèmes des examens de cas du Comité d’examen des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance)


Message du président

Je suis très fier des progrès réalisés cette année dans les enquêtes et aux examens sur les décès d’enfants. Pour moi, ils sont l’une des parties les plus importantes et difficiles de notre mandat. Le Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) et le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) ont été créés pour nous permettre d’apprendre des décès d’enfants afin de prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Chaque occasion d’apprendre est une occasion importante de réduire le taux de mortalité infantile et d’épargner à des familles de vivre le deuil profond de la perte prématurée d’un enfant plein de promesses.

 

Améliorer ces possibilités d’apprentissage est une priorité pour plusieurs intervenants, dont le Bureau du coroner en chef (BCC). Depuis 2014, nous travaillons avec le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ) et le Bureau de l’intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes pour élaborer un modèle d’examen sophistiqué qui sera fondé sur des données probantes et axé sur la collaboration. Ce modèle maximisera la possibilité d’améliorer l’analyse de la santé publique, l’élaboration de politiques, la recherche et les stratégies de prévention en Ontario.

Le nouveau modèle, en plus de tenir compte du fait que la prévention des décès est une responsabilité partagée et que les enfants, les jeunes et les familles dépendent de plusieurs systèmes, intégrera plusieurs organismes à divers paliers pour bien orienter chaque étape du processus d’enquête et d’examen. L’étendue de la participation et de la rétroaction nous offrira des occasions accrues de tirer des leçons pertinentes et opportunes, d’obtenir des données plus complètes afin d’orienter la surveillance et de repérer des tendances et des thèmes pouvant faire ressortir des problèmes systémiques. Ce processus est essentiel pour déterminer les domaines sur lesquels porteront les prochaines stratégies d’analyse et de prévention ainsi que les domaines où la recherche pourrait s’avérer utile.

Nous travaillons actuellement à l’élaboration d’un projet pilote, dans le cadre duquel nous devrions solliciter la participation des citoyens en 2017.

Pendant le processus d’élaboration du nouveau modèle, le CEDE et le CEDE5A poursuivront leur précieux travail. Leur analyse approfondie continue de donner lieu à d’importantes recommandations qui sont susceptibles d’améliorer grandement la sécurité des citoyens et qui sont essentielles pour fournir aux organismes des stratégies de prévention. Je remercie les membres des comités pour leur excellent travail et leur engagement continu dans le cadre des examens des décès d’enfants. Leur travail est bien documenté dans le présent rapport.

Je tiens à remercier Kathy Kerr, qui veille une fois de plus au bon déroulement des activités des comités. Merci également à Zak Haque, un étudiant qui est revenu prêter main-forte au BCC pour recueillir et analyser les données. De plus, je suis heureux de vous annoncer que le poste de directrice générale, bien-être de l'enfance, occupé par Jessica Diamond, est devenu permanent au BCC. Mme Diamond continuera donc d’assumer son rôle et de nous faire profiter de son expertise pendant l’élaboration du nouveau modèle d’examen des décès d’enfants et de jeunes.

Je serai heureux de continuer à travailler avec nos partenaires et les intervenants en vue d’atteindre notre objectif commun : améliorer la santé, la sécurité et le bien-être des enfants et des jeunes de l’Ontario.

Dirk Huyer, M.D.
Coroner en chef de l’Ontario
Président, Comité d’examen des décès d’enfants et Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans


Le Bureau du coroner en chef et le contexte des décès d’enfants en Ontario

En Ontario, les services d’enquête sur les décès sont assurés par le Bureau du coroner en chef (BCC) et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO), qui forment ensemble une division du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels.

Le BCC collabore étroitement avec le SMLO pour garantir le recours à une approche de collaboration coordonnée pour conduire des enquêtes sur les décès de la plus grande qualité dans l’intérêt du public. Parmi les autres partenaires importants du BCC, mentionnons notamment les services de police, le Centre des sciences judiciaires et d’autres organismes d’enquête, lesquels comprennent entre autres les sociétés d’aide à l’enfance, le ministère du Travail et le Bureau du commissaire des incendies. Le territoire couvert par les services médicolégaux du Bureau du coroner en chef de l’Ontario est le plus vaste en Amérique du Nord.

En Ontario, les coroners sont des médecins ayant suivi une formation spécialisée sur les principes d’enquête sur les décès. Chaque année, ils procèdent à environ 15 000 enquêtes sur des décès, aux termes des dispositions de l’article 10 de la Loi sur les coroners. Ils enquêtent sur toutes les morts non naturelles, comme celles qui impliquent de la violence, un acte criminel, un suicide ou une blessure accidentelle. Des enquêtes sont réalisées pour les morts naturelles subites et inattendues, puisque le mode de décès est au départ incertain. Ils examinent également d’autres cas de mort naturelle, selon le type de décès ou selon la présence de doutes sur les soins reçus par la personne avant son décès. Le Bureau du coroner en chef applique les définitions suivantes lorsqu’il doit déterminer la manière dont le décès s’est produit :

Mort naturelle : mort découlant d’une maladie naturelle ou d’une complication d’une maladie naturelle, ou d’une complication connue d’un diagnostic ou du traitement de la maladie.

Mort accidentelle : mort causée par un incident ou un événement qui s’est produit sans qu’il soit anticipé ou prévu.

Homicide : mort qui découle de l’action d’un être humain qui a tué un autre être humain. 

Suicide : mort qui découle de l’acte intentionnel d’une personne qui connaissait les conséquences probables de son acte – c’est-à-dire sa propre mort.

Décès de cause indéterminée : un décès est classifié comme étant de mode indéterminé lorsqu’une enquête complète n’a révélé aucune preuve permettant de classer le décès dans une catégorie précise ou il y a des preuves équivalentes ou concurrentes entre deux modes de décès ou plusieurs modes de décès.

Le BCC procède à une enquête pour environ 20 % de tous les décès qui surviennent dans la province chaque année. Dans le cas des décès d’enfants (soit de la naissance vivante au 19e anniversaire), environ 35 % des décès ont été examinés au cours des cinq dernières années.

Le Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) et le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) sont deux des sept comités spécialisés du coroner en chef de l’Ontario chargés d’examiner les décès. À des fins administratives, le CEDE est séparé en deux volets selon la nature et les circonstances du décès : le CEDE (SAE) examine les décès d’enfants suivis par les services d’aide à l’enfance (sociétés d’aide à l’enfance), tandis que le CEDE (cas médicaux) se penche sur les décès d’enfants pour lesquels des problèmes ou des inquiétudes ont été soulevés au sujet du diagnostic médical ou de la prestation des soins.

Le BCC a élaboré, pour les enquêtes, des procédures qui encadrent les circonstances dans lesquelles le cas doit être soumis à un comité spécialisé. Le CEDE5A examine tous les cas de décès d’enfants de moins cinq ans examinés par un coroner. Le CEDE (SAE) examine tous les cas de décès d’enfants ou de jeunes où l’enfant, le jeune ou des membres de la famille recevaient des services d’une société d’aide à l’enfance au moment du décès ou en avaient reçu dans les 12 mois précédents. Les autres examens menés par le CEDE, principalement ceux qui portent sur des décès comprenant des implications médicales, sont déterminés de façon discrétionnaire, et le coroner régional principal pertinent transmet les cas au CEDE (cas médicaux).


Décès d’enfants et de jeunes en Ontario et au Canada : tendances au fil des ans

Les décès d’enfants et de jeunes ne représentent qu’un faible pourcentage des décès sur lesquels enquête le BCC, mais chacun de ces cas est difficile, autant sur le plan émotif que dans une perspective d’enquête. Il est important de situer les résultats publiés dans le présent rapport annuel dans le contexte global des décès d’enfants au Canada.

Selon le BCC, le groupe d’âge « enfants » comprend les enfants et les jeunes de la naissance vivante jusqu’au 19e anniversaire, mais les données fournies par Statistique Canada sur les adolescents comprennent aussi l’année des 19 ans (c.-à-d. jusqu’au 20e anniversaire). Ainsi, dans les comparaisons présentées aux figures 1 à 4, les données du BCC comprennent les enquêtes sur les décès d’adolescents jusqu’à leur vingtième anniversaire. En moyenne, le BCC examine 63 décès de jeunes âgés de 19 ans par année. Pour les figures 1 à 4, notez que 2012 était la dernière année pour laquelle des données complètes étaient disponibles pour le pays.

La figure 1 illustre le nombre de décès d’enfants et de jeunes par année ainsi que la comparaison entre le nombre de cas examinés par le BCC et les données provinciales et nationales. De 2005 à 2013, le nombre total de décès est demeuré relativement stable d’année en année.

Figure 1 : Comparaison du nombre de décès d’enfants et de jeunes de 0 à 19 ans au Canada, en Ontario et examinés par le BCC (2005-2013

figure 1

* Au moment de la publication du rapport, les données nationales pour 2013 n’étaient pas encore disponibles.

Figure 2 : Comparaison de la population pédiatrique et des décès d’enfants en Ontario et au Canada*

La figure 2 indique le nombre de décès d’enfants et de jeunes par année et le pourcentage de ces décès survenus en Ontario par rapport à ceux survenus au Canada. De 2005 à 2012, le nombre total de décès est demeuré relativement stable d’année en année.

Figure 2

Année

Population pédiatrique – Canada (total)

Population pédiatrique – Ontario (total)

% de la population pédiatrique de l’Ontario par rapport au Canada

Décès d’enfants - Canada (total)

Décès d’enfants - Ontario (total)

Pourcentage des décès d’enfants survenus en Ontario par rapport à ceux survenus au Canada

2005

7 874 686

3 129 130

40 %

3 640

1 335

37 %

2006

7 865 435

3 127 664

40 %

3 513

1 249

36 %

2007

7 859 930

3 116 390

40 %

3 591

1 297

36 %

2008

7 869 257

3 112 369

40 %

3 517

1 237

35 %

2009

7 867 349

3 101 042

39 %

3 423

1 247

36 %

2010

7 850 628

3 087 884

39 %

3 424

1 201

35 %

2011

7 833 278

3 074 838

39 %

3 245

1 122

35 %

2012

7 828 135

3 062 498

39 %

3 247

1 166

36 %

Moyenne

7 856 087

3 101 477

40 %

3 450

1 231,8

36 %

* Au moment de la publication du rapport, les données nationales pour 2013 n’étaient pas encore disponibles.

Décès d’enfants et de jeunes en Ontario : répartition par groupes d’âge

La figure 3 illustre la distribution par groupes d’âge du nombre annuel moyen de décès examinés par le BCC, comparé au nombre total de décès survenus en Ontario en 2015. Toutes proportions gardées, les nourrissons sont le sous-groupe le plus représenté, suivi des adolescents.

Figure 3 : Distribution des décès d’enfants par groupes d’âge (2015)

figure 3

La figure 4 montre qu’en 2015, le BCC a examiné environ 18 % des décès d’enfants de moins d’un an, 57 % des décès d’enfants d’un à quatre ans, 43 % des décès d’enfants de cinq à neuf ans, 68 % des décès de jeunes de dix à quatorze ans et 81 % des décès d’adolescents de quinze à dix-neuf ans.

Figure 4 : Pourcentage des décès d’enfants survenus en Ontario qui ont fait l'objet d'une enquête du BCC, par groupes d'âge (2015)

figure 4

Comme le montre la figure 5, la distribution des modes de décès établis par un coroner de l’Ontario évolue en fonction de l’âge (de la petite enfance à l’adolescence). On remarque un net contraste entre les modes de décès des nourrissons (moins d’un an) et ceux des adolescents (de 15 à 19 ans). Les modes de décès « naturel » et « indéterminé » expliquent une importante part des décès d’enfants de moins d’un an, puis ils cèdent graduellement la place à des modes de décès non naturels (« mort accidentelle », « homicide » et « suicide »), qui sont beaucoup plus fréquents chez les adolescents.

La figure 5 illustre la répartition des modes de décès d’enfants et de jeunes ayant fait l’objet d’une enquête par un coroner en 2015. Elle montre que la distribution des modes de décès établis par un coroner de l’Ontario évolue en fonction de l’âge (de la petite enfance à l’adolescence). Les modes de décès « naturel » et « indéterminé » expliquent une importante part des décès d’enfants de moins d’un an, puis ils cèdent graduellement la place à des modes de décès non naturels (« mort accidentelle », « homicide » et « suicide »), qui sont plus fréquents chez les adolescents.

Figure 5 : Modes de décès dans les enquêtes du BCC – répartition par groupes d’âge (2015)


figure 5

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Renseignements

Le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) du Bureau du coroner en chef (BCC) se réunit au moins six fois par année pour étudier exhaustivement tous les cas de décès d’enfants de moins de cinq ans examinés par un coroner en Ontario. Il s’agit d’un comité multidisciplinaire composé de médecins légistes, de coroners, de détectives, d’experts sur la maltraitance des enfants et sur les services de bien-être à l’enfance, de procureurs de la Couronne, d’un spécialiste de la sécurité des produits chez Santé Canada et de cadres supérieurs du BCC. Il arrive fréquemment que d’autres personnes soient présentes pour approfondir leurs connaissances : il s’agit entre autres d’apprenants des différents niveaux de formation médicale et de détectives des services de police qui ne sont pas des membres actifs du comité. La composition du Comité est équilibrée de façon à représenter les diverses régions de l’Ontario. Il comprend aussi des membres de plusieurs services de police qui apportent une diversité sur le plan de la zone géographique, de la taille du service de police et des compétences des enquêteurs.

Portée et mandat

Le CEDE5A examine tous les décès d’enfants de moins de cinq ans qui ont fait l’objet d’une enquête par un coroner, y compris les décès néonatals potentiellement liés au comportement parental (p. ex. environnement de sommeil non sécuritaire, toxicomanie de la mère, négligence, violence familiale, etc.) ou les cas où il avait eu intervention d’une société d’aide à l’enfance (SAE) au moment du décès. Le comité n’examine pas les décès néonatals qui surviennent avant le congé de l’hôpital lorsqu’aucune source d’inquiétude majeure n’a été notée.

Le mandat du CEDE5A est de déterminer la cause et le mode de décès de tous les cas remplissant ces critères. L’examen peut d’ailleurs donner lieu à des recommandations propres au cas visant la tenue d’une enquête approfondie, la réalisation de tests de laboratoire ou d’études pathologiques supplémentaires, le dépistage des proches, ou encore des améliorations systémiques.

Processus d’examen du CEDE5A

Les cas sont soumis au CEDE5A par les coroners régionaux principaux. Les examens de cas ne portent pas que sur les décès survenus durant l’année civile sur laquelle porte le rapport annuel. En raison de leur complexité, il arrive que les enquêtes sur les décès d’enfants se prolongent, ce qui retarde l’examen de cas par le CEDE5A.

L’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans se fait selon un processus de « triage » en deux étapes, soit l’examen par l’équipe de gestion et l’examen par l’ensemble du CEDE5A.

Équipe de gestion

L’équipe de gestion examine les décès d’enfants de moins de cinq ans correspondant aux cas suivants :

  • Mort naturelle découlant d’une maladie déterminée, ne soulevant aucune question (décès « entièrement naturel »; aucune préoccupation de la part des services de police ou d’aide à l’enfance);
  • Mort accidentelle bien décrite, ne soulevant aucune question (p. ex. collision de véhicules motorisés, noyade);
  • Homicide ou mort suspecte faisant toujours l’objet d’une enquête de police ou de procédures judiciaires au moment de l’examen.

Les cas sont reçus par l’équipe de gestion, qui en assure le suivi et le triage. L’équipe comprend le président du CEDE5A, la directrice générale ainsi que d’autres personnes, au besoin.

Ensemble du CEDE5A

L’ensemble du CEDE5A comprend des représentants des nombreuses professions énumérées ci-dessus. Il examine les décès d’enfants de moins de cinq ans correspondant aux cas suivants :

  • Tout décès dont la cause demeure indéterminée après une enquête complète;
  • Décès auquel un environnement de sommeil non sécuritaire peut avoir contribué;
  • Possible cas de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN);
  • Mort naturelle accompagnée de signes médicaux complexes qui soulèvent de potentielles questions pathologiques ou questions pertinentes pour l’enquête pouvant influencer la détermination de la cause ou du mode de décès;
  • Mort accidentelle dans des circonstances inhabituelles;
  • Décès découlant d’un traumatisme crânien, mais ne constituant pas une mort accidentelle bien décrite (collision de véhicules motorisés);
  • Homicide (après la fin de l’enquête et des procédures judiciaires)
  • (La plupart des homicides sont examinés par l’équipe de gestion et présentés au comité avant la fin du processus judiciaire en attendant le règlement du cas dans le système de justice pénale).

Le CEDE5A procède à un examen exhaustif et détaillé des documents d’enquête des cas qui lui sont transmis, notamment :

  • Résultats d’autopsie et d’analyse toxicologique et autres éléments d’enquête;
  • Photos (scène et autopsie);
  • Rapport d’enquête du coroner;
  • Questionnaire d’enquête sur les morts subites et inattendues de nourrissons [Investigative Questionnaire for Sudden and Unexpected Deaths of Infants];
  • Rapports de police et autres rapports d’enquête (p. ex. commissaire des incendies, SAE).
 

La figure 6 montre qu’au cours des cinq dernières années, le CEDE5A a examiné de 55 à 108 cas par année. Le mode de décès de la majorité des cas pour chacune des cinq années était « indéterminé ».

Figure 6 : Examens de l’ensemble du CEDE5A, selon le mode de décès – 2010-2015

figure 6

Année

Morts naturelles

Morts accidentelles

Homicides

Mode indéterminé

Total

2010

17

14

4

73

108

2011

3

13

3

79

98

2012

6

2

9

75

92

2013

3

3

0

49

55

2014

7

4

0

53

64

2015

7

3

0

45

55


Cas évalués par le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans en 2015

Résumé des examens de l’ensemble du CEDE5A de 2015 :

  • En 2015, l’ensemble du CEDE5A a examiné 55 cas.
  • Parmi ces cas, 60 % (33) des enfants décédés étaient de sexe masculin, et 40 % (22) de sexe féminin.
  • De tous les cas examinés par l’ensemble du CEDE5A, 87 % (48) étaient des décès d’enfants de moins d’un an.
  • Parmi ces cas, 83 % (40) étaient des décès de mode indéterminé, 13 % (6) des morts naturelles et 4 % (2) des morts accidentelles.
  • De tous les cas examinés par l’ensemble du CEDE5A, 13 % (7) étaient des décès d’enfants d’un à cinq ans.
  • Parmi ces cas, 14 % (1) étaient des morts naturelles, 14 % (1) des morts accidentelles et 71 % (5) des décès de mode indéterminé.
  • De tous les cas examinés par l’ensemble du CEDE5A, 82 % (45) étaient des décès de mode indéterminé, 13 % (7) étaient des morts naturelles et 5 % (3) des morts accidentelles.
  • Les cas examinés par l’ensemble du CEDE5A étaient survenus en 2010 (1), en 2012 (3), en 2013 (18), en 2014 (29) et en 2015 (4).

Résumé des examens de l’équipe de gestion de 2015 :

  • En 2015, l’équipe de gestion a examiné 87 cas.
  • Parmi ces cas, 48 % (42) des enfants décédés étaient de sexe masculin, et 52 % (45) de sexe féminin.
  • De tous les cas examinés par l’équipe de gestion, 56 % (49) étaient des décès d’enfants de moins d’un an.
  • Parmi ces cas, 94 % (46) étaient des morts naturelles, 2 % (1) des homicides et 4 % (2) des morts accidentelles, aucun n’était de mode indéterminé.
  • De tous les cas examinés par l’équipe de gestion, 44 % (38) étaient des décès d’enfants d’un à cinq ans.
  • Parmi ces cas, 68 % (26) étaient des morts naturelles, 26 % (10) des morts accidentelles et 5 % (2) des homicides, et aucun n’était de mode indéterminé.
  • De tous les cas examinés par l’équipe de gestion, 83 % (72) étaient des morts naturelles, 14 % (12) des morts accidentelles et 3% (3) des homicides, et aucun n’était de mode indéterminé.
  • Les cas examinés par l’équipe de gestion étaient survenus en 2012 (1), en 2013 (16), en 2014 (48) et en 2015 (22).

Ensemble des cas examinés par le CEDE5A (équipe de gestion et ensemble du Comité) en 2015 :

  • En 2015, l’équipe de gestion a examiné 87 cas et l’ensemble du CEDE5A, 55, pour un total de 142 cas.
  • De ce total, 53 % (75) des enfants décédés étaient de sexe masculin, et 47 % (67) de sexe féminin.
  • Les modes de décès de tous les cas examinés étaient distribués comme suit : 56 % (79) étaient des morts naturelles, 11 % (15) des morts accidentelles, 2 % (3) des homicides et 32 % (45) des décès de mode indéterminé.
  • De tous les cas examinés par l’équipe de gestion et l’ensemble du CEDE5A, 73 % (103) étaient survenus en 2014 et en 2015.

Analyse des résultats :

La figure 7 illustre la différence entre les cas examinés par l’équipe de gestion et les cas examinés par l’ensemble du CEDE5A en 2015 en ce qui a trait au mode de décès. La majorité des examens de l’équipe de gestion portaient sur des morts naturelles. La majorité des examens de l’ensemble du CEDE5A portaient sur des décès de mode indéterminé.

Figure 7 : Mode de décès – Examens de l’équipe de gestion par rapport aux examens de l’ensemble du CEDE5A (2015) (n = 142)

figure 7

La figure 8 présente le mode de décès par tranches d’âge des cas examinés en 2015 par l’équipe de gestion et par l’ensemble du CEDE5A. La majorité des morts naturelles examinées par l’équipe de gestion sont survenues chez des enfants de moins d’un an. La majorité des décès de mode indéterminé examinés par l’ensemble du CEDE5A sont survenus chez des enfants de moins d’un an.

Figure 8 : Mode de décès par groupes d’âge (< 1 an ou 1 à 5 ans) et niveau d’examen (équipe de gestion ou l’ensemble du CEDE5A) – 2015 (n = 142)

figure 8

  • La figure 9 montre que 46 % des cas transmis au CEDE5A en 2015 provenaient du Centre de l’Ontario, tandis que 20 % provenaient de la région de l’Ouest, 23 % de l’Est et 11 % du Nord. [1]

Figure 9 : Pourcentage d’examens du CEDE5A par régions (2015) (n = 142)

figure 9

Détermination de la cause et du mode de décès

Une des principales difficultés de l’examen par le CEDE5A consiste à déterminer correctement la cause et le mode de décès. Les cas les plus difficiles sont ceux où l’enfant a moins d’un an et où l’autopsie n’a révélé aucune cause de décès évidente. Malgré le travail de médecins légistes des plus qualifiés et expérimentés, il n’est pas rare que la cause du décès reste indéterminée.

En apprendre plus sur les morts subites et inattendues de nourrissons et promouvoir nos découvertes demeurent des priorités pour le système ontarien d’enquête sur les décès, tout comme les discussions régulières au sujet de l’approche d’enquête sur les décès et, particulièrement, d’autopsie lors de la mort subite et inattendue d’un nourrisson.

Le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) se conforme à des lignes directrices s’appuyant sur des données scientifiques, que les médecins légistes suivent lorsqu’ils effectuent ces examens dans les unités régionales de médecine légale. Les tests complémentaires comprennent l’analyse histologique approfondie, l’évaluation microbiologique, l’analyse toxicologique et l’analyse métabolique détaillée. Des tests supplémentaires et une évaluation d’experts sont effectués au besoin, et des échantillons d’ADN sont régulièrement isolés et conservés.

Depuis quelques années, l’analyse moléculaire n’a pas été effectuée dans tous les cas de mort subite et inattendue d’un nourrisson. Elle était envisagée pour les morts inattendues de nourrissons, mais on craignait que la divulgation des résultats n’engendre des inquiétudes inutiles concernant les membres survivants et futurs de la famille si l’analyse révélait des anomalies de portée inconnue par rapport au décès. On a estimé que les cliniciens sont les mieux placés, selon leur évaluation clinique des membres de la famille, pour déterminer les tests appropriés.

Le domaine de l’analyse moléculaire a profité d’avancées importantes au cours des dernières années, notamment dans le domaine des morts inattendues de nourrissons. Le système ontarien d’enquête sur les décès continue de travailler en étroite collaboration avec des cardiologues pédiatriques et des généticiens qui possèdent un savoir-faire en évaluation des anomalies cardiaques héréditaires. La consultation de ces experts a orienté l’élaboration d’un protocole d’analyse moléculaire pour tous les cas de morts inattendues de nourrissons dont l’autopsie n’a pu déterminer la cause.

La classification des décès de nourrissons continue d’être un sujet de discussion pour le secteur des enquêtes sur les décès. Les différents systèmes d’enquête sur les décès, dont ceux des provinces et des territoires canadiens, utilisent leurs propres approches de classification de ces décès. L’utilisation de termes et de définitions uniformes est importante pour garantir la bonne compréhension et la classification efficace des morts subites et inattendues de nourrissons.

Un des changements majeurs applicables à la classification de ces décès (voir la figure 10) consiste à classer dans la catégorie des décès de cause indéterminée les cas où une enquête complète n’a donné lieu à aucune conclusion définitive. Auparavant, de nombreuses administrations chargées d’enquêter sur les décès s’étaient fiées à un document publié en 2005 par la National Association of Medical Examiners et employaient le terme souvent ambigu « mort subite inattendue ou inexpliquée du nourrisson » [Sudden Unexpected/Unexplained Death] sur le certificat de décès. Le CEDE5A n’utilise pas ce terme.

La figure 10 décrit les critères de classification des décès de nourrissons en Ontario.

Figure 10 – Classification des décès de nourrissons

Figure 10

Résultats de l’autopsie

Résultats de l’enquête

Cause du décès inscrite sur le certificat de décès

Mode de décès

1

L’autopsie révèle une cause de décès évidente (p. ex. pneumonie ou blessure à la tête) qui indique un mode de décès précis.

Les résultats sont variables et peuvent révéler la cause ou le mode de décès.

La cause reflète les conclusions de l’autopsie.

Le décès est classé selon les conclusions de l’autopsie et les circonstances.

2*

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Aucune question préoccupante n’a été soulevée pendant l’enquête complète.

- Le nourrisson a été découvert en décubitus dorsal ou ventral.

- Il n’y a aucune preuve évidente de facteurs de risque liés au sommeil**.

- Le nourrisson a pu être exposé à la fumée secondaire ambiante ou dans l’utérus.

Ia – Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN)

Mort naturelle

3A

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Des facteurs de risque liés au sommeil sont présents**.

Il peut y avoir ou non des facteurs de risque sociaux***.

Ia – Décès de mode indéterminé

Ib –

II – Environnement de sommeil non sécuritaire (description entre parenthèses)

Mode indéterminé

3B

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Le décès ne correspond pas à la définition du syndrome de mort subite du nourrisson.

Il n’y a aucun facteur de risque lié au sommeil**.

Des facteurs de risque sociaux peuvent être présents***.

Ia – Décès de mode indéterminé

Ib –

II –

Mode indéterminé

4

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Résultats d’enquête :

- Le diagnostic différentiel révèle la possibilité d’une blessure non accidentelle (p. ex. fracture en voie de guérison ou ecchymoses).

- Un autre enfant de la famille est décédé dans des circonstances douteuses.

- On a fait des découvertes toxicologiques importantes pour lesquelles il n’existe aucune explication adéquate.

Ia – Décès de mode indéterminé

Ib –

II –

Mode indéterminé

** Voici quelques exemples de facteurs de risque liés au sommeil :

- Partager un lit avec une autre personne ou un animal (adulte, enfant, tout-petit, chat, chien, etc.);

- Dormir sur une surface de sommeil inadéquate pour un nourrisson (parc d’enfant ou lit de bébé non approuvé, lit d’adulte, lit d’eau, divan, porte-bébé ou siège d’auto);

- Dormir dans un environnement encombré (p. ex. couvertures, jouets ou tout objet pouvant causer l’asphyxie).

*** Voici quelques exemples de facteurs de risque sociaux :

- Intervention précédente d’une société d’aide à l’enfance; historique abondant de problèmes de santé mentale chez les tuteurs; violence familiale; consommation d’alcool ou de drogues chez les tuteurs; résultats d’enquête inquiétants, mais non concluants (p. ex. récits contradictoires par rapport aux circonstances entourant le décès).

- Ces facteurs de risque ne seront pas inscrits sur le certificat de décès.

* La catégorie 2 regroupe les décès qui correspondent à la définition du syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN).

Définition : Le syndrome de mort subite du nourrisson désigne le décès subit d’un bébé de moins d’un an qui demeure inexpliqué après une enquête approfondie, laquelle doit comprendre :

  • une autopsie complète
    (y compris des examens toxicologiques et du squelette complets);
  • un examen des circonstances du décès :
  • examen du lieu du décès,
  • enquête de police,
  • examen des antécédents cliniques.

Le décès ne sera pas classé dans la catégorie 2 si un ou plusieurs des éléments suivants sont présents :

- absence de correspondance avec la définition du SMSN;

- présence de facteurs de risque liés au sommeil (voir description ci-dessus);

- présence de facteurs de risque sociaux (voir description ci-dessus);

- découvertes anatomiques ou toxicologiques qui n’expliquent pas la cause du décès, mais qui pourraient être le résultat de mauvais traitements, selon un diagnostic différentiel, et pour lesquelles le tuteur de l’enfant ne peut fournir d’explications ou fournit des explications non soutenues par un témoin ou non prouvées.

Le décès est classé dans la catégorie 4 dans le cas suivant :

- Le médecin légiste a fait des découvertes anatomiques ou toxicologiques qui n’expliquent pas la cause du décès, mais qui pourraient être le résultat de mauvais traitements, selon un diagnostic différentiel, et pour lesquelles le tuteur ne peut fournir d’explications ou fournit des explications non soutenues par un témoin ou non prouvées.


Classification des décès de nourrissons du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

En 2015, 69 % des cas de décès examinés par le CEDE5A (97 sur 142) portaient sur des nourrissons de moins d’un an. La figure 11 présente la classification des décès de nourrissons examinés par le CEDE5A en 2015.

Figure 11 : Classification des décès de nourrissons (moins d’un an) examinés par le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans en 2015

Figure 11

Résultats de l’autopsie

Résultats de l’enquête

Environnement

Nombre de décès de nourrissons (moins d’un an) examinés par le CEDE5A en 2015 (par l’équipe de gestion et l’ensemble du CEDE5A)

Pourcentage de l’ensemble des examens du CEDE5A portant sur des nourrissons (moins d’un an)

1

L’autopsie révèle une cause de décès évidente (p. ex. pneumonie ou blessure à la tête) qui indique un mode de décès précis.

Les résultats sont variables et peuvent révéler la cause ou le mode de décès.

Mort naturelle

Mort accidentelle (avec environnement de sommeil non sécuritaire)

Mort accidentelle

Homicide

Total

52

1

3

1

57

59 %

2

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Aucune question préoccupante n’a été soulevée pendant l’enquête complète.

s Le nourrisson a été découvert en décubitus dorsal ou ventral.

s Il n’y a aucune preuve évidente de facteurs de risque liés au sommeil.

s Le nourrisson a pu être exposé à la fumée secondaire ambiante ou dans l’utérus.

Mort naturelle – SMSN

0

0 %

3A

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Des facteurs de risque liés au sommeil sont présents et il peut y avoir ou non des facteurs de risque sociaux.

Mode indéterminé (environnement de sommeil non sécuritaire)

* Environnement de sommeil non sécuritaire

* Partage du lit

32

(16)

(16)

33 %

3B

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Le décès ne correspond pas à la définition du SMSN. Il n’y a aucun facteur de risque lié au sommeil. Des facteurs de risque sociaux peuvent être présents.

Mode indéterminé

6

6 %

4

Aucune cause anatomique ou toxicologique identifiée

Résultats d’enquête :
- Le diagnostic différentiel révèle la possibilité d’une blessure non accidentelle (p. ex. fracture en voie de guérison ou ecchymoses).
- Un autre enfant de la famille est décédé dans des circonstances douteuses
- On a fait des découvertes toxicologiques importantes pour lesquelles il n’existe aucune explication adéquate.

Mode indéterminé – aucune explication

2

2 %

Total

97

L’importance de l’uniformité des définitions

La bonne compréhension et la classification efficace des morts subites et inattendues de nourrissons peuvent être entravées par un manque d’uniformité des définitions et de la terminologie. Les publications scientifiques et médicales utilisent une terminologie variable en ce qui concerne les morts inattendues de nourrissons. Par ailleurs, les organismes d’enquête sur les décès ont souvent des approches personnalisées pour classer ces décès.

Pour une étude juste des morts inattendues d’enfants, les données doivent être recueillies dans des documents et des rapports aux définitions uniformes. La cueillette d’ensembles de données uniformément définies dans de nombreux systèmes d’enquête sur les décès permettrait une véritable analyse des principaux facteurs qui contribuent à ces décès – si les définitions ne sont pas les mêmes, il est difficile de comparer les données. Plus nous rassemblons de données sur ces morts tragiques, mieux nos partenaires de sécurité communautaire pourront élaborer des stratégies pour prévenir d’autres décès semblables.

Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN)

Le système ontarien d’enquête sur les décès continue d’utiliser le terme « syndrome de mort subite du nourrisson » (SMSN) en tant que catégorie unique de mort naturelle de nourrissons, bien qu’il soit possible qu’à l’avenir, une cause naturelle sous-jacente soit découverte, comme un problème cardiaque, neurologique ou métabolique. Il serait bénéfique que ces cas fassent l’objet de recherches plus poussées par la communauté scientifique pour trouver des causes sous-jacentes communes à ces décès. La valeur de la catégorisation de ces morts en tant que SMSN (c.-à-d. que le SMSN soit reconnu comme une « entité ») a été clairement démontrée par des projets de recherche ciblés. Le programme « Dodo sur le dos! », par exemple, a été très positif pour la santé publique, contribuant à une réduction des décès de 53 % (NICHD Back to Sleep Campaign). Plusieurs autres organismes font aussi des recherches dans ce domaine.

En Ontario, un décès est attribué au SMSN lorsqu’on a procédé à l’examen approfondi de toutes les composantes de l’enquête (notamment l’autopsie), des lieux du décès, des antécédents cliniques et des résultats de l’enquête de police. Le décès est alors examiné par le CEDE5A, qui ne l’attribue au SMSN que si un consensus a été obtenu et que le cas correspond précisément à la définition. Le CEDE5A applique rigoureusement la définition du SMSN et exclut les cas qui présentent des divergences, aussi mineures soient-elles. Le SMSN ne peut être considéré comme la cause d’un décès que si toutes les autres possibilités ont été éliminées. Si l’enquête révèle un élément préoccupant, la cause du décès ne sera pas le SMSN. C’est une classification d’exclusion, ce qui explique pourquoi il n’y avait aucun cas de SMSN en 2015.

Détermination du mode de décès

La présente section est une description du système de classification visant à faire en sorte que les lecteurs du présent rapport – familles, fournisseurs de soins de santé, universitaires, chercheurs, experts en prévention, défenseurs, médias et autres – comprennent l’approche de l’Ontario pour aider à comprendre les données présentées.

Le mode de décès de 41 % des cas examinés en 2015 par le CEDE5A (40 sur 97 – voir figure 11, lignes 3A, 3B et 4) était « indéterminé ». Ce mode est l’un des quatre modes de décès potentiels des nourrissons.

Lorsqu’il détermine le mode de décès, le Bureau du coroner en chef utilise les définitions suivantes :

Mort naturelle : Une mort naturelle est causée soit par une maladie naturelle, soit par une complication connue de la maladie, ou encore une complication connue du diagnostic ou du traitement de celle-ci.

Mort accidentelle : Une mort accidentelle est attribuable à un incident ou à un événement fortuit.

Homicide : Il y a homicide quand une personne en tue une autre.

Décès de mode indéterminé : Le mode de décès est indéterminé si une enquête complète n’a donné aucune indication précise quant au mode de décès ou si les indications sont aussi convaincantes pour un mode de décès que pour un autre.

Le mode de décès est déterminé grâce aux résultats de l’autopsie et d’autres enquêtes. Il arrive que les examens externe et interne menés au cours de l’autopsie ne révèlent pas de cause anatomique pouvant expliquer le décès. Cela est plus fréquent chez les nourrissons que chez les jeunes et les adultes.

Il s’agit alors d’une « autopsie négative », que l’on constate notamment dans les situations suivantes :

  • Décès toxicologique;
  • Trouble métabolique;
  • Mort par asphyxie (p. ex. obstruction des voies respiratoires);
  • Maladie infectieuse;
  • Cardiopathie (p. ex. trouble de la conduction);
  • Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN).

Des tests complémentaires (additionnels) sont alors réalisés pour évaluer les causes potentielles de décès : examen histologique; biochimie du vitré; analyse toxicologique; examen métabolique ou analyse microbiologique visant à détecter les agents infectieux. Ces tests peuvent mettre en évidence la cause du décès, permettant de déterminer un mode de décès précis.

Il est important de vérifier les liens entre les renseignements disponibles lors d’une enquête sur un décès. Par exemple, des renseignements sur l’incident qui a mené à la mort peuvent être utiles pour évaluer les résultats de l’autopsie dans les cas de noyade. Les données d’enquête peuvent aussi aider à déterminer la cause et le mode de décès. Par exemple, une autopsie négative après un arrêt cardiaque subit observé accompagné des données d’un défibrillateur indiquant une arythmie définitive peut indiquer une mort cardiaque subite, qui est une mort naturelle.

Dans les cas criminels, une enquête de police peut fournir une preuve manifeste d’obstruction des voies respiratoires, alors que l’autopsie n’a donné aucun résultat pathologique (la cause du décès étant indéterminée), ce qui signifie que le mode de décès est l’homicide.

L’établissement de la cause et du mode de décès comme indéterminés est difficile à recevoir pour les enquêteurs et les membres de la famille, étant donné qu’il ne représente pas une réelle conclusion et que d’autres causes potentielles demeurent. C’est tout particulièrement le cas dans le contexte de la réaction émotive provoquée par la mort, particulièrement celle d’un nourrisson. La constatation d’un mode de décès indéterminé découle de l’étude attentive de toutes les données disponibles et reflète de façon véritable les résultats d’une enquête approfondie. Elle ne devrait pas être considérée comme une incapacité de parvenir à une conclusion. La classification « mode indéterminé » permet un examen ultérieur qui pourrait améliorer notre compréhension et notre connaissance des décès de nourrissons.

La classification « mode indéterminé » est appliquée quand le système d’enquête sur les décès n’est pas en mesure de définir clairement la cause et le mode du décès. Ainsi, les décès classifiés comme étant de mode indéterminé peuvent comprendre des cas de SMSN.

Détermination du rôle d’un environnement de sommeil non sécuritaire

L’autopsie ne révèle habituellement rien de précis en cas d’obstruction des voies respiratoires de nourrissons, que celle-ci soit intentionnelle ou accidentelle (liée au partage du lit), ou qu’elle découle d’un environnement de sommeil non sécuritaire.

Les environnements de sommeil non sécuritaires potentiels s’inscrivent dans un continuum qui s’étend de l’environnement sécuritaire défini, dans lequel l’enfant dort sur le dos dans un berceau bien dégagé et conforme aux règlements, aux situations de toute évidence dangereuses qui contribuent vraisemblablement de façon directe au décès. Il est difficile de déterminer de façon précise la fréquence à laquelle un environnement de sommeil non sécuritaire cause des décès de nourrissons en raison du manque de résultats pathologiques liés à l’obstruction des voies respiratoires et de la présence d’autres causes de décès potentielles. Ces contraintes rendent nécessaire l’attribution d’un mode de décès indéterminé. Cependant, l’expérience ontarienne ainsi que les données épidémiologiques indiquent que l’environnement de sommeil semble un facteur contributif dans de nombreux cas.

Prise en compte des facteurs possiblement liés au décès

Un facteur de risque est un élément associé à une mauvaise santé, une maladie ou un décès qui peut prédisposer des personnes à contracter une certaine maladie. Le SMSN a été représenté sous la forme du « modèle de triple risque », où un enfant (1) vulnérable (2) dans une période critique du développement est (3) exposé à un facteur externe qui entraîne la mort[2].

Plus haut risque de SMSN

Dans la plupart des publications, les facteurs de risque acceptés associés au SMSN sont le positionnement sur le ventre, le tabagisme durant la grossesse (et dans la période suivant l’accouchement) et la chaleur excessive. Ces facteurs externes ont été définis comme des facteurs de risque modifiables qui prédisposent le nourrisson à être directement affecté par une anomalie naturelle sous-jacente.

Il n’est pas clair à quel endroit sur le continuum de sommeil sécuritaire les facteurs externes précis trouvés dans chaque enquête sur un décès passent de facteurs qui prédisposent à une mort naturelle (p. ex. SMSN) à des facteurs qui contribuent directement à une mort accidentelle (p. ex. obstruction des voies respiratoires liée au partage du lit ou suffocation sur une surface de sommeil molle). Autrement dit, nous ne connaissons pas le point exact du continuum où on passe de la mort naturelle à la mort accidentelle.

Le CEDE5A tient compte de la contribution potentielle de l’environnement de sommeil dans le contexte de la stratification du risque (fondée sur les publications et l’expérience). Dans le cadre de l’examen de cas du CEDE5A, un environnement de sommeil non sécuritaire constaté à l’endroit du décès empêche le décès d’être classifié comme un SMSN. Tout élément trouvé sur les lieux du décès qui est susceptible de nuire à la respiration du nourrisson ou de l’amener à rester pris, à être recouvert ou à suffoquer sera considéré. On compte parmi ces éléments : les pratiques de partage du lit; les surfaces de sommeil non sécuritaires pour un nourrisson (non prévues à cet effet), notamment les matelas d’adulte, les lits d’eau, les canapés et les sièges d’auto; les jouets, couvertures ou oreillers qui encombrent un lieu de sommeil sécuritaire; ou encore un parc ou un lit de bébé non approuvé. Cela va à l’encontre des publications antérieures et des pratiques dans certains territoires et provinces, où ces décès sont classifiés comme des SMSN.

Le lien entre un environnement de sommeil non sécuritaire et la mort subite inattendue du nourrisson est connu des enquêteurs sur les décès depuis de nombreuses années. Les publications sur ce sujet, dont plusieurs sont parues récemment, font croître le champ de connaissances sur les décès de nourrissons. Voici deux articles dignes d’intérêt : « Sleep Environment Risks for Younger and Older Infants » (J. D. Colvin, V. Collie-Akers, C. Schunn et coll., Pediatrics, vol. 134, 2014, p. e406-e412) et « Working with Families to Promote Safe Sleep for Infants 0-12 Months of Age », de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario). L’American Academy of Pediatrics a récemment mis à jour ses recommandations sur la sécurité de l’environnement de sommeil des nourrissons qui s’intitulent « SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment » (Pediatrics, vol. 138, no 5, 2016, e20162938).

Des recherches et de la documentation supplémentaires sur les environnements de sommeil au moment du décès seront nécessaires pour comprendre les causes et les effets et trouver des stratégies de prévention potentielles. Lorsqu’on estime que l’environnement de sommeil pourrait avoir contribué à la mort, il est inscrit comme facteur contributif sur le certificat médical de décès. Une fois saisies, ces données seront utilisées pour contribuer à l’élaboration de politiques de santé publique et à des recherches plus approfondies sur les environnements de sommeil non sécuritaires et leur rôle potentiel dans les morts subites et inattendues de nourrissons. Ces cas sont classés dans la catégorie 3A des figures 10 et 11.

Si le CEDE5A reconnaît la convention de ne pas inscrire de facteurs contributifs lorsque la cause du décès est indéterminée, il croit aussi que ces cas forment un groupe spécial qui mérite une approche unique. Le comité maintient que l’inscription de facteurs contributifs potentiels sur le certificat médical de décès est une pratique moins discriminatoire et que cette pratique tient compte de la portée de l’enquête sur le décès. Tout comme ce fut le cas avec la création d’un groupe spécial pour le SMSN, cela pourrait faciliter le repérage des décès devant faire l’objet d’études de cas supplémentaires, lesquelles enrichiront la recherche et pourraient servir à l’élaboration d’une approche de sécurité publique.

Données sur les environnements de sommeil non sécuritaires

La figure 11 montre que, dans 40 cas examinés par le CEDE5A en 2015, le mode de décès était indéterminé (catégories 3A, 3B et 4). Trente-deux décès de nourrissons ont été classés dans la catégorie 3A (environnement de sommeil non sécuritaire), de sorte qu’il se pourrait qu’un environnement de sommeil non sécuritaire ait joué un rôle.


Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux)

Le CEDE (cas médicaux) est un comité multidisciplinaire composé de pédiatres spécialisés en pathologie, en soins intensifs, en soins communautaires, en médecine d’urgence pédiatrique, en médecine néonatale et en cardiologie. La composition du Comité est équilibrée de façon à représenter les diverses régions de l’Ontario et comprend divers niveaux d’établissements qui offrent des soins pédiatriques et les centres d’enseignement, dans la mesure du possible.

L’examen des cas médicaux sert à analyser et à étudier les problèmes d’ordre médical qui surviennent pendant la période précédant le décès d’un enfant, afin de bien comprendre les circonstances du décès. Les cas transmis au CEDE comprennent les décès complexes sur le plan médical qui soulèvent des questions quant aux soins médicaux ou au diagnostic, à la cause ou au mode de décès.

Processus d’examen

Pour assigner les cas, on apparie les champs de pratique et d’expertise des membres du comité aux circonstances du décès. Par exemple, un décès lié au milieu communautaire sera examiné par un pédiatre communautaire. De même, l’examen du décès d’un nouveau-né sera le plus souvent confié à un néonatalogiste. Le processus d’examen comprend l’analyse du dossier du défunt, laquelle porte habituellement sur les rapports médicaux, le rapport d’enquête du coroner, le rapport d’autopsie, le rapport de toxicologie, le rapport de police et d’autres documents pertinents, le cas échéant.

À la réunion du comité, le principal examinateur présente ses conclusions aux membres à des fins de discussion. Cela donne l’occasion de discuter des problèmes qui ont pu être soulevés durant l’examen. Le comité peut aussi élaborer des recommandations selon les résultats de l’examen. Le principal examinateur rédige par la suite un rapport final qui reflète le consensus du Comité. Le rapport, qui comprend la cause et le mode du décès, ainsi que les recommandations du comité, est remis au coroner régional principal qui a soumis le cas. Si les recommandations sont de nature systémique, le président du Comité en informe le ministère, l’organisation, l’organisme ou les personnes concernés. On demande aux destinataires de préparer une réponse concernant l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans l’année suivant leur réception.

Lorsqu’un cas présente un conflit d’intérêts potentiel ou réel pour un membre du Comité, ce membre ne participe pas à l’examen du cas en question. Par ailleurs, lorsque l’examen d’un cas requiert une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe examine le cas et participe à la réunion du CEDE ainsi qu’aux discussions et à la formulation des recommandations.

Contraintes

Le CEDE est un comité consultatif qui formule des recommandations au coroner en chef par l’intermédiaire de son président. Les rapports de cas du CEDE sont rédigés pour le BCC et sont régis par la Loi sur les coroners, la Loi sur les statistiques de l’état civil, la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé.

Le contenu du rapport consensuel du Comité se limite aux données dont ce dernier dispose. Des efforts sont faits pour obtenir toutes les données pertinentes, mais il est important de reconnaître que ces rapports sont produits à partir de l’examen des dossiers. Le coroner et le coroner régional principal chargés de l’enquête pourraient parfois avoir reçu des renseignements complémentaires non compris dans les rapports qui rendraient une ou plusieurs conclusions du Comité non valides.

Les recommandations sont formulées à la lumière d’un examen approfondi des circonstances de chaque décès. Il ne s’agit pas de directives d’orientation des politiques.

Analyse statistique pour le Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux)

La figure 12 rend compte du nombre d’examens de cas menés par le CEDE (cas médicaux) de 2004 à 2015. En 2015, 11 examens ont été effectués.:

Figure 12 : CEDE (cas médicaux) Nombre total de cas examinés 2004-2015

figure 12


Analyse des examens de cas de 2015 du Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux)

En 2015, le CEDE (cas médicaux) a examiné onze cas, parmi lesquels on compte quatre enfants de moins d’un an, cinq enfants âgés d’un à quatre ans, un enfant âgé de cinq à neuf ans et un enfant âgé de dix à dix-huit ans. Sept de ces enfants étaient de sexe masculin et quatre de sexe féminin.


Recommandations

Un des principaux avantages de l’examen par le CEDE (cas médicaux) est qu’il permet d’améliorer les systèmes médicaux par l’intermédiaire de recommandations non accusatrices visant la prévention des décès au moyen :

  • de changements systémiques;
  • de modification des pratiques professionnelles;
  • d’une intervention en réponse aux nouvelles tendances.

Vu les critères d’aiguillage du CEDE (cas médicaux), il arrive souvent que le comité transmette des recommandations aux établissements de soins de santé. L’expertise collective du comité permet de fournir des rapports complets qui peuvent aider les établissements à mettre en place un processus d’examen de la qualité des soins. Les constatations et les recommandations dans les rapports donnent la possibilité aux établissements de voir les possibilités d’amélioration des processus et des politiques internes afin d’éviter de tels dénouements à l’avenir. En 2015, les 11 examens ont donné lieu à 19 recommandations.

Résumé des recommandations de 2015 du CEDE (cas médicaux)

Les 19 recommandations issues des 11 examens menés par le CEDE (cas médicaux) portaient sur les thèmes suivants et étaient destinées aux organismes nommés ci-dessous :

Résumé des recommandations de 2015 du CEDE (cas médicaux)

Organismes auxquels on a demandé de répondre aux recommandations

Thème visé par la recommandation

Nombre d’examens ayant mis le thème en évidence

Établissements de soins de santé

Professionnels de la santé

  • Qualité des soins

11

Établissements de soins de santé

Professionnels de la santé

  • Diagnostic différentiel

7

Établissements de soins de santé

Société d’aide à l’enfance

Service de police

  • Communication

6

Établissements de soins de santé

  • Documentation

7

Établissements de soins de santé

  • Transport

3

Thèmes cernés pendant les examens des cas médicaux

Des thèmes sont souvent mis en évidence dans les examens de cas individuels, mais des tendances émergent parfois lorsque des situations semblables sont observées dans d’autres examens. Au fil du temps, le CEDE (cas médicaux) a repéré et compilé un certain nombre de thèmes récurrents dans l’examen des décès d’enfants. L’avantage de l’approche thématique est que les thèmes récurrents peuvent devenir des agents de changement systémique. En effet, au cours des dernières années, de nombreuses initiatives issues des recommandations du CEDE (cas médicaux) ont permis l’amélioration des soins pédiatriques en Ontario.

Principaux thèmes associés aux examens de cas de 2015

Les cas examinés par le CEDE (cas médicaux) en 2015 ont été associés à cinq grands thèmes; certains de ces cas touchaient plus d’un thème.

Ces thèmes concordent avec les constatations antérieures, et l’évaluation des tendances émergentes a permis de définir des cibles précises de recommandations de nature systémique plutôt que de simplement considérer les cas individuels. Voici les cinq thèmes récurrents ainsi que les problèmes connexes :

1.Traitement – Qualité des soins

Le thème du traitement et de la qualité des soins est ressorti des onze examens de cas. Les problèmes suivants ont été mis en évidence :

  • Omission de prendre ou de consigner les signes vitaux;
  • Non-compréhension de signes vitaux anormaux;
  • Diagnostic incorrect et interventions subséquentes inadéquates;
  • Non-observance des protocoles établis;
  • Nécessité d’avoir recours à des experts en pédiatrie.

2.Diagnostic différentiel

Le thème du diagnostic différentiel est ressorti de sept examens de cas. Les problèmes suivants ont été mis en évidence :

  • Omission d’envisager d’autres diagnostics;
  • Possibilité que le diagnostic d’admission n’ait pas été réévalué en raison d’un biais de confirmation d’hypothèse;
  • Incapacité de reconnaître ou d’interpréter :
    • les symptômes;
    • les résultats des tests de laboratoire;
    • l’imagerie diagnostique;
    • la réaction du patient au traitement.

3.Documentation

Le thème de la documentation est ressorti de sept examens de cas. Les problèmes suivants ont été mis en évidence :

  • Limites qualitatives et quantitatives;
  • Écriture plus ou moins illisible;
  • Omission de consigner la réflexion ou le raisonnement derrière l’approche clinique.

4.Communication

Le thème de la communication est ressorti de six examens de cas. Les problèmes suivants ont été mis en évidence :

Manque de communication au sujet des renseignements essentiels sur les patients :

  • Entre les médecins au moment du transfert de soins;
  • Attention et considération insuffisantes accordées aux préoccupations exprimées par les patients ou les parents;
  • Mauvaise communication des conseils ou des instructions à la sortie (transfert ou congé);
  • Mauvaise évaluation des renseignements cliniques par les parents découlant d’une compréhension insuffisante ou d’un transfert d’information inefficace.

  1. Transport et transfert

Le thème du transport et du transfert est ressorti de trois examens de cas. Les problèmes suivants ont été mis en évidence :

  • Procédures et protocoles de transport et de transfert

Exemple de cas médical examiné par le Comité d’examen des décès d’enfants

Le cas présenté a été examiné par le CEDE (cas médicaux) et illustre les difficultés qui peuvent survenir dans les cas pédiatriques, ainsi que les défis que doivent relever les professionnels de la santé pour traiter ces patients.

No de dossier :            2014-12803 (PDRC 2015-07)

Date du décès :          24 novembre 2014

Âge :                            Trois jours

Antécédents médicaux

Le défunt est un bébé âgé de trois jours, né par voie vaginale, d’une mère de 24 ans dont c’était la troisième grossesse. Elle avait auparavant donné naissance à deux bébés à terme. Sa première grossesse avait été compliquée par un éclampsisme. La mère souffrait notamment d’asthme (traité avec Ventolin), d’hypertension intracrânienne bénigne (suivie par un neurologue), d’obésité morbide et potentiellement du syndrome des ovaires polykystiques.

Elle avait reçu des soins prénataux de son médecin de famille, qui l’avait examinée à 14, 19 et 22 semaines de grossesse. Elle était immunisée contre la rubéole, et ses tests de dépistage du VIH, des hépatites et des infections transmissibles sexuellement (ITS) s’étaient avérés négatifs. La date des dernières règles ne figurait pas au dossier, et certains renseignements du dossier prénatal n’étaient pas lisibles. Les analyses de laboratoire effectuées ont révélé un taux de glycémie aléatoire de 4,8 (normal), un taux normal d’alpha-fœtoprotéine et l’absence de streptocoques du groupe B. Les échographies prénatales ont été réalisées dans un établissement de la région le 2 avril (présence d’un sac gestationnel correspondant à 5 semaines), le 12 avril (grossesse normale, 6 semaines et 5 jours) et le 4 juin (grossesse normale, 14 semaines et 4 jours). Deux autres échographies ont été réalisées à l’hôpital A le 23 mai (grossesse normale, 12 semaines et 5 jours) et le 17 juillet, pour une évaluation anatomique. Le rapport d’échographie du 17 juillet indique qu’aucune anomalie n’a été observée, et une note mentionne que l’examen était limité en raison du phénotype de la mère et qu’il a été impossible d’évaluer adéquatement les quatre cavités cardiaques et les vaisseaux d’éjection. Aucune recommandation de suivi n’a été fournie.

À 22 semaines de grossesse (1er août), la mère a été aiguillée par son médecin de famille vers un obstétricien pour des soins continus. Or, les résultats de l’échographie du 17 juillet n’ont pas été inclus à la lettre d’aiguillage, bien que le rapport figurait au dossier de l’obstétricien. On a tenté plusieurs fois d’accélérer la tenue du premier rendez-vous en raison de symptômes inquiétants. Lors de la première visite, le 14 septembre (29 semaines de grossesse), les préoccupations majeures étaient le gain de poids rapide et les nausées, signes d’éclampsisme. Toutefois, l’examen a révélé une tension artérielle normale et l’absence de protéinurie. Le soupçon d’éclampsisme demeurait parce que la mère se plaignait également de maux de tête et d’éblouissements. Cependant, les examens effectués lors des visites à 31, à 33, à 36, à 37 et à 38 semaines ont révélé une tension artérielle normale et l’absence de protéinurie. La croissance intra-utérine se situait au 60e centile à 29 semaines, pour ensuite atteindre le 75e centile, puis le 90e centile dans les 10 dernières semaines de grossesse.

Le vendredi 21 novembre à 3 h, à 38 semaines de grossesse, la mère s’est présentée en travail actif à l’hôpital B. Peu après son arrivée, le bébé est né avec l’assistance d’une infirmière autorisée, avant l’arrivée de l’obstétricien. Le poids à la naissance du bébé était de 3,085 kg (6,8 lb), et la gazométrie du sang de cordon ombilical était normale. L’indice d’Apgar était de 8 à une minute et de 9 à cinq minutes. L’examen physique initial du bébé a été effectué par un médecin de famille, qui a noté au dossier comme seule anomalie un « souffle systolique plus fort que la normale ». Le médecin a demandé une consultation avec un pédiatre, auquel il a commandé un échocardiogramme, transmis le dossier et a indiqué que le bébé pouvait recevoir son congé si les résultats de l’échocardiogramme étaient normaux.

Un peu plus tard le jour de la naissance, un résident de quatrième année en pédiatrie a examiné le bébé. Le rapport de consultation indique que l’enfant tétait bien et que la mère le trouvait somnolent. La fréquence cardiaque du bébé était de 150, sa fréquence respiratoire était de 50, et on n’a observé aucune cyanose. Toutefois, il présentait un souffle systolique de grade 2 avec irradiation au niveau des aisselles, mais pas du dos. L’enfant ne démontrait pas de détresse respiratoire ou de travail respiratoire accru. Son foie et sa rate n’étaient pas palpables. Les pouls fémoraux étaient perceptibles. Aucune donnée sur la tension artérielle ou indiquant la prise de la tension artérielle aux quatre membres ne figurait au dossier, ni aucune mesure de la saturation en oxygène. La documentation fournie n’indique pas qu’un électrocardiogramme a été réalisé. Le résident a écrit dans une note que si l’échocardiogramme demandé par le médecin de famille ne pouvait être effectué au cours de la fin de semaine (22 et 23 novembre) et que l’enfant ne présentait pas de diaphorèse, de cyanose ou de signe de travail respiratoire accru, il pourrait recevoir son congé de l’hôpital et revenir le 24 novembre pour l’échocardiogramme. La prescription au départ originale, rédigée par le médecin de famille, n’a pas été modifiée.

D’après les notes du personnel infirmier rédigées entre le 21 novembre à 5 h et le 22 novembre à 7 h 45, la fréquence cardiaque du bébé était de 143-156, et sa fréquence respiratoire était de 48-50. Les notes indiquent qu’un médecin a examiné l’enfant avant sa sortie. Toutefois, ni le médecin, ni le personnel infirmier n’ont inscrit au dossier la date et l’heure de l’examen. Aucun commentaire sur les résultats potentiellement préoccupants mentionnés par le résident (cyanose, diaphorèse ou détresse respiratoire) n’a été consigné. La mère et son bébé ont reçu leur congé de l’hôpital le 22 novembre à 11 h 25. On n’a trouvé aucune note indiquant l’assignation d’un rendez-vous pour un échocardiogramme en consultation externe. De plus, rien n’indique qu’on a discuté des symptômes cardio-respiratoires inquiétants avec les parents et de ce qu’ils devaient faire en présence de ces symptômes.

Événements terminaux

Le 23 novembre à 14 h 40, la mère s’est présentée à l’hôpital C avec son bébé pour voir une conseillère en allaitement. Elle a mentionné que son bébé avait très peu tété depuis leur retour à la maison, 26 heures plus tôt, et qu’il n’avait pas uriné. Il semblait cyanosé et avait un faible tonus musculaire.

On a immédiatement vu que le bébé était dans un état grave et qu’il devait être transféré pour recevoir des soins pédiatriques de niveau supérieur lorsque son état se serait stabilisé. On lui a immédiatement administré de l’oxygène. L’urgentiste a communiqué avec l’hôpital B pour obtenir des renseignements sur la naissance et la période néonatale, mais n’a pas réussi à parler un médecin qui avait vu le bébé. Le pédiatre de garde n’aurait pas pu l’aider, puisqu’il n’avait pas vu le bébé non plus.

Le pédiatre de garde de l’hôpital A a été rejoint et a fourni des conseils pour la prise en charge. L’équipe de transport de l’hôpital pour enfants a été contactée. La glycémie du bébé était de 1,3. Cinq bolus de dextrose lui ont été administrés par voie intraveineuse. Après des efforts considérables, un prélèvement sanguin a pu être effectué à 15 h 10, ainsi qu’une analyse des gaz veineux à 15 h 36. Les premiers résultats de la gazométrie indiquaient un pH inférieur à 6,8, une pCO2 de 28 et une pO2 de 108 (avec oxygène). Comme il était impossible d’enregistrer la tension artérielle du bébé, on lui a administré des bolus de soluté physiologique et on l’a mis sous ventilation spontanée en pression positive continue, ce qui a donné lieu à une légère amélioration, puis on l’a intubé à 16 h 57. On lui a donné de la dopamine pour améliorer sa tension artérielle. L’administration de prostaglandine a été recommandée. Comme l’hôpital n’avait pas le médicament, il a fallu le commander. Le médicament est arrivé de l’hôpital A à 20 h.

À 17 h55, l’enfant a eu un épisode de bradycardie grave nécessitant un massage cardiaque externe de cinq minutes et deux doses d’adrénaline. Une radiographie pulmonaire a révélé que le tube endotrachéal était bas; on l’a donc replacé. À 18 h 30, son état clinique s’était légèrement amélioré : sa fréquence cardiaque était de 120-130, ses pouls fémoraux étaient perceptibles, et il respirait spontanément sous ventilation spontanée en pression positive continue. Toutefois, il a eu plusieurs épisodes de bradycardie, dont un qui est survenu au moment de l’arrivée de l’équipe de transport de l’hôpital pour enfants, ce qui a entraîné un court massage cardiaque externe. Après 20 h, il a reçu du Prostin (1,8), de l’adrénaline (0,9) et deux bolus de bicarbonate de sodium. À 20 h 41, sa tension artérielle était mesurable (37/21). Sa saturation préductale était de 96, et sa saturation postductale était de 80. Comme le bébé montrait des signes de coagulation intravasculaire disséminée, on lui a administré du plasma frais congelé et de la vitamine K. À 22 h 55, on a jugé que son état était assez stable pour procéder à son transport. À ce moment, il avait les pupilles égales qui réagissaient à la lumière, mais il ne réagissait pas lorsqu’on frottait son sternum, et sa tension artérielle était de 70/25.

À son arrivée à l’hôpital pour enfants, sa tension artérielle n’était plus détectable. Le bébé était manifestement en état de choc et présentait une défaillance polyviscérale et une anurie complète. Il était minimalement capable de mouvements spontanés. Il était cyanosé et avait des épisodes de tachycardie ventriculaire, probablement en raison d’une hyperkaliémie. L’échocardiogramme a confirmé un diagnostic clinique d’hypoplasie du cœur gauche avec hypoplasie aortique grave, sténose mitrale et atrésie de la valve aortique. L’électroencéphalogramme a révélé l’absence d’activité corticale, et le tomodensitogramme de la tête a montré une lésion cérébrale hypoxique grave. À la lumière cette grave lésion, après avoir discuté avec les parents, on a retiré les moyens d'entretien artificiel de la vie à 22 h 40, et le décès a été constaté à 23 h 15, le 24 novembre 2014.

Conclusions rétrospectives

L’autopsie confirme le diagnostic d’hypoplasie du cœur gauche. L’oreillette gauche, le ventricule gauche et l’aorte étaient petits et présentaient une atrésie de la voie d’éjection de gauche et une valvule mitrale sténosée. On a noté la présence d’une lésion cérébrale hypoxique-ischémique généralisée touchant les hémisphères corticaux, les noyaux gris centraux et le cervelet. Le degré de gliose laisse croire que la lésion hypoxique était, au moins en partie, présente à la naissance. Une stéatose hépatique dont d’étiologie incertaine a été observée.

Cause du décès :                    Hypoplasie du cœur gauche

Mode de décès :                    Naturel

Commentaires et questions soulevées

Dans le cadre de cet examen, trois problèmes, auxquels ont contribué plusieurs facteurs, ont été soulevés.

  1. Détection de l’hypoplasie du cœur gauche pendant la grossesse
  • Vaisseaux d’éjection et quatre cavités cardiaques difficiles à voir lors de l’échographie (17 juillet).
    • Cette situation est attribuable au phénotype de la mère.
    • Aucune recommandation d’examen supplémentaire ne figurait dans le rapport.
  • Changement de fournisseur de soins (du médecin de famille à l’obstétricien) peu après l’échographie du 17 juillet.
    • La difficulté à voir le coeur n’a pas été mentionnée dans la lettre d’aiguillage.
    • Une copie du rapport d’échographie était incluse au dossier de l’obstétricien.
    • Environ six semaines se sont écoulées entre l’aiguillage vers un obstétricien et le premier rendez-vous.
  • La mère avait des problèmes de santé importants (hypertension intracrânienne bénigne).
    • Par conséquent, il était probablement relativement difficile de déterminer si les maux de tête étaient attribuables à ces problèmes ou à l’éclampsisme.
    • Ces problèmes auraient pu détourner l’attention de l’état du fœtus.

L’hypoplasie du cœur gauche est une affection relativement rare; sa fréquence se situerait entre 0,016 % et 0,036 %. En supposant une fréquence de 0,025 %, un hôpital prenant en charge 2 500 femmes enceintes par année peut s’attendre à avoir un cas tous les quatre ans. Aucun facteur contribuant à accroître le risque (antécédents familiaux ou autres anomalies) n’était présent, ce qui réduit la probabilité de détection. Les taux de détection d’hypoplasie du cœur gauche signalés varient de 60 % à 80 %[3]. Cependant, bon nombre de ces études étaient basées sur une cohorte selon le mode d'installation (centres de chirurgie ou hôpitaux pour enfants), ce qui surestime généralement le taux de détection. Une étude a démontré que parmi les patientes chez qui l’affection du bébé n’a pas été détectée in utero, 25 % ont présenté des symptômes durant la période suivant leur congé.

Les avis divergent quant à la valeur du diagnostic prénatal pour l’amélioration des résultats (Feinstein et coll. « Hypoplastic left heart syndrome: current considerations and expectations », Journal of the American College of Cardiology, vol. 59, no5, 2012, p. S1-S42). La conclusion générale est que le diagnostic in utero n’améliore pas nécessairement les résultats, mais qu’il augmente la probabilité qu’une femme accouche près d’un centre de chirurgie, ce qui favorise l’issue. Dans le cas en question, l’accouchement s’est déroulé de façon relativement précipitée, ce qui a réduit la probabilité d’un transfert efficace vers un centre de chirurgie pour enfants. Le diagnostic prénatal contribue à préparer les parents et à optimiser le transfert, même si l’enfant ne naît pas dans un centre de soins périnatals.

  1. Diagnostic postnatal
  • L’accouchement a eu lieu vendredi, et le congé a été accordé samedi.
  • L’échocardiogramme demandé par le médecin de famille n’a pas été effectué, vraisemblablement en raison de la fin de semaine et de la disponibilité pendant les heures de travail en semaine.
  • Les mesures de saturation en oxygène ne figuraient pas au dossier.
  • Il semble que les électrocardiogrammes n’aient pas été effectués.
  • Les mesures de la tension artérielle ou de la tension artérielle aux quatre membres n’étaient pas inscrites au dossier.
  • Aucune radiographie pulmonaire n’a été réalisée.
  • Le dossier n’indique pas si une consultation avec un pédiatre superviseur, en personne ou par téléphone, a été effectuée avant le congé.
  • Rien n’indique qu’une évaluation des critères cliniques fournis par le résident pour accorder le congé a été réalisée par le personnel infirmier.
    • Les notes du personnel infirmier sont limitées à un formulaire à remplir, contenant peu d’espace pour les notes.
  • On n’a trouvé aucune note indiquant la communication de directives de retour à l’hôpital à des fins d’examens.
  • Il y a un manque de clarté concernant l’examen physique réalisé le jour du congé.
    • Aucune date ne figure sur la note.
  • La prescription au départ originale n’a pas été modifiée, malgré le changement de plan mentionné par le résident.
  • Le domicile de la patiente se trouvait à une distance considérable d’un établissement de santé.

Lorsque l’enfant est arrivé à l’urgence de l’hôpital C, il était dans un état clinique grave : il était en choc et présentait une acidose grave avec défaillance systémique multiviscérale et lésion cérébrale hypoxique-ischémique. Il est peu probable qu’à ce stade, d’autres approches de prise en charge auraient modifié l’issue.

La probabilité de survie liée à l’hypoplasie du cœur gauche a augmenté de façon importante au cours des 10 dernières années, avec un taux de survie pouvant atteindre 90 % après la chirurgie hybride ou palliative de première intention. Toutefois, avec la présence d’une atrésie aortique et d’une sténose mitrale, le taux de survie rapporté avoisine plutôt les 70 %[4]. Dans le cadre d’un essai (Single Ventricle Reconstruction Trial), les taux de survie à trois ans étaient de 61 % et de 67 % dans les deux groupes expérimentaux. On reconnaît de plus en plus la présence de troubles cognitifs importants chez les survivants, dont certains semblent apparaître lors des événements prénataux. Par conséquent, il est peu probable que l’intervention postnatale change quoi que ce soit.

  1. Fragmentation des soins médicaux

Enfin, il est possible que la fragmentation des soins médicaux, en grande partie inévitable, ait contribué à l’issue du cas. Les soins ont été fournis par trois hôpitaux, deux cabinets et une clinique pour l’échographie, sans compter l’hôpital pour enfants, l’équipe de transport et l’ambulance. Cela vient confirmer les avantages reconnus des dossiers de santé électroniques communs et de l’accès universel. En outre, la fragmentation des soins limite la capacité d’entreprendre des examens de la qualité des soins inclusifs.

Recommandations

  1. L’hôpital A devrait entreprendre un examen des leçons apprises sur la méthode d’échographie pour l’évaluation anatomique pendant la grossesse, qui porterait notamment sur :
    1. Le personnel clé des services d’imagerie diagnostique et d’obstétrique;
    2. La méthode de consignation d’un examen incomplet de l’anatomie fœtale;
    3. L’élaboration de lignes directrices concernant la recommandation de reprise d’examen, si nécessaire;
    4. La révision des méthodes actuelles utilisées pour indiquer la nécessité de répéter un examen.

  1. L’hôpital B devrait mener un examen de cas des leçons apprises sur les soins et la prise en charge de l’enfant pendant la période néonatale, qui porterait notamment sur :
    1. Les médecins et le personnel infirmier du service de pédiatrie, du service d’obstétrique et de la pouponnière.
    2. Les domaines prioritaires suggérés sont les suivants :
      1. Méthode d’évaluation du souffle cardiaque, y compris :
        1. Surveillance et évaluation cliniques
          1. Tension artérielle
          2. Saturation en oxygène
        2. Réalisation de tests complémentaires
          1. Électrocardiogramme
          2. Radiographie pulmonaire
          3. Moment de l’échocardiogramme
      2. Notes du personnel infirmier :
        1. Limites possibles de l’utilisation de formulaires
        2. Inclusions de directives relatives au congé
    3. Approche relative au congé d’un nouveau-né potentiellement vulnérable vivant à une distance considérable d’un établissement de soins.

  1. Le Provincial Council for Maternal and Child Health devrait examiner la possibilité de rendre la prostaglandine accessible dans tous les hôpitaux de l’Ontario fournissant des soins obstétriques.

  1. Le département d’enseignement supérieur en médecine de l’École de médecine du Nord de l’Ontario devrait examiner l’approche de soins et de prise en charge de cet enfant au cours de la période néonatale pour évaluer l’efficacité des lignes directrices à l’intention des résidents en pédiatrie, en mettant l’accent sur :

a. les normes d’exercice des résidents et des médecins traitants dans une pouponnière, en particulier en ce qui a trait au congé du patient


Comité d’examen des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance)

En Ontario, les services de bien-être de l’enfance sont offerts par 47 sociétés d’aide à l’enfance (SAE), dont 9 sont des organismes autochtones de bien-être des enfants désignés. Chaque SAE est un organisme indépendant sans but lucratif dirigé par un conseil d’administration [5]et financé par le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ).

Conformément aux politiques du BCC, les coroners de l’Ontario font enquête sur tous les décès d’enfants où l’enfant, le jeune ou la famille ont reçu des services d’une SAE dans les 12 mois précédents. En 2006, le BCC et le MSEJ ont signé une directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario, laquelle décrit le processus à suivre par les SAE en cas de décès d’enfant où l’enfant, le jeune ou la famille avaient reçu des services dans les 12 mois précédents (pour en savoir plus, consulter l’annexe A).

Le processus décrit dans la directive génère trois ensembles de renseignements pouvant être utiles aux SAE, au gouvernement et au public. Ces données sont issues de :

  1. l’enquête du coroner;
  2. les rapports de la SAE en lien avec les décès;
  3. les examens du CEDE (SAE) réalisés dans certaines circonstances.

Le présent rapport annuel propose une analyse de ces renseignements visant à appuyer la sécurité publique fondée sur les données par les méthodes suivantes :

  • comparaison des décès d’enfants où il y a eu intervention d’une SAE avec les autres décès d’enfants;
  • réalisation d’une analyse des données sur les décès d’enfants où il y a eu intervention d’une SAE;
  • formulation de recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

Avant 2014, la section du CEDE (SAE) du rapport annuel était centrée sur une analyse des examens de cas du CEDE. Il y aurait toutefois plus à apprendre de l’ensemble des décès d’enfants où il y a eu intervention d’une SAE à l’aide des données fournies par les SAE en lien avec ces décès. Pour cette raison, le rapport annuel de cette année suit la même approche que celle des rapports de 2014 et de 2015.

Le CEDE (SAE) et le BCC croient que ces données aideront à mieux comprendre les décès d’enfants où il y a eu intervention d’une SAE en Ontario. Le BCC continue de recevoir des commentaires de nombreuses parties au sujet de la valeur de l’approche et de l’utilité des renseignements. Il est à espérer qu’en continuant de fournir cette analyse supplémentaire, le BCC aidera les SAE, les responsables des politiques, les chercheurs et le public à mettre en évidence des domaines pertinents et à élaborer des stratégies et des politiques visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

Utilisation des données par le CEDE (SAE)

Un certain nombre de problèmes liés aux données disponibles dans le cadre de l’analyse doivent être pris en compte à la lecture de ce rapport :

  • Les données sont en majeure partie recueillies par tous les coroners de la province. Il se peut que des limites relatives à l’uniformité et à la confirmation de certaines données nuisent à l’analyse. Le BCC met actuellement au point un nouveau système informatique de saisie des données qui devrait améliorer grandement la qualité et l’exhaustivité de ses données.
  • En 2015, les données fournies par les diverses SAE au CEDE continuent d’être présentées sous différentes formes. Un document normalisé en format PDF éditable (Fiche de signalement d’un décès d’enfant et sommaire du cas) a été mis en place depuis que les données de 2015 ont été recueillies et améliorera les prochaines collectes de données.
  • Il n’existe pas de données de comparaison d’autres sources. Les données des autres sources sont recueillies en fonction de différents paramètres selon les besoins de l’organisation. Certaines des données nécessaires à une comparaison efficace ne sont pas disponibles, tandis que d’autres ensembles de données sont incomplets, ou ont été produits d’une manière incompatible avec les données recueillies par le BCC et le CEDE. Le BCC explore les possibilités de partage de données en collaboration avec divers intervenants à l’intérieur et à l’extérieur du gouvernement de l’Ontario, et un projet pilote d’intégration des données devrait être entrepris en 2017.
  • Il existe diverses interprétations de la directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants. Ce travail est suspendu en attendant l’élaboration du nouveau modèle d’examen des décès pédiatriques en vue d’éviter le double emploi.

Quand l’analyse des données des trois années (de 2013 à 2015) était possible, les résultats ont été inclus dans le rapport. Les données analysées à ce jour semblent indiquer que les données varient suffisamment d’une année à l’autre pour nécessiter un examen continu avant de tirer des conclusions. À mesure que le temps passe et que des ensembles de données plus grands sont créés, nous deviendrons de plus en plus efficaces pour repérer les tendances ou tirer des conclusions à partir des données. Pour le moment, la signification des données disponibles est inconnue.

Approche d’analyse statistique du CEDE (SAE)

Comme lors des années précédentes, une analyse statistique a été utilisée pour déterminer la validité de l’ajustement, soit la « proximité » entre les taux de décès d’enfants observés et les taux attendus chez l’une ou l’autre de deux populations normalisées – les enquêtes sur les décès d’enfants des coroners et l’ensemble des décès d’enfants en Ontario.

Dans certains cas, aucune analyse statistique n’a pu être réalisée en raison de limites associées à la nature des données, à la taille des populations ou encore à des problèmes touchant les données, comme il a été mentionné précédemment.

Dans la présente section du rapport annuel, des analyses statistiques de base ont été utilisées pour appuyer la présentation des données disponibles.

Aperçu : examen des décès fondés sur les données

Depuis 2014, le BCC collabore avec le MSEJ et le Bureau de l’intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes pour élaborer un modèle d’examen sophistiqué qui sera fondé sur des données probantes et axé sur la collaboration. Ce modèle maximisera la possibilité d’améliorer l’analyse de la santé publique, l’élaboration de politiques, la recherche et les stratégies de prévention en Ontario

Pour ce faire, le nouveau modèle utilisera les données (actuelles et nouvelles) pour effectuer la surveillance et repérer les tendances et les thèmes pouvant faire ressortir des problèmes systémiques plus généralisés afin de cibler les « bons » domaines à analyser de façon plus approfondie et ainsi prévenir des décès.

L’objectif ultime du nouveau modèle est d’améliorer la santé, la sécurité et le bien-être des enfants et des jeunes de l’Ontario et de réduire le taux de mortalité infantile dans la province. Nous sommes conscients que les facteurs influençant les circonstances du décès d’une personne ne se limitent pas à la période immédiate entourant la mort, mais interviennent tout au long de sa vie dans divers systèmes qui, eux, peuvent avoir influencé les circonstances du décès. Par conséquent, pour être optimal, le nouveau modèle d’examen et d’analyse doit comprendre des données intégrées sur les circonstances du décès de la personne et ses interactions avec les systèmes au cours de sa vie. Ce processus est essentiel pour déterminer les domaines sur lesquels porteront les prochaines stratégies d’analyse et de prévention ainsi que les domaines où la recherche pourrait s’avérer utile.

Le gouvernement de l’Ontario commence tout juste à étudier les possibilités en matière d’intégration des données. Le BCC travaille activement avec de nombreux partenaires clés du gouvernement en vue de lancer un projet pilote qui orientera les prochaines étapes relatives au modèle d’examen des décès d’enfants ou de jeunes en Ontario.


Comparaison entre les décès d’enfants avec intervention d’une société d’aide à l’enfance et les autres décès d’enfants survenus en Ontario en 2015

En 2015, 1 024 enfants (de 18 ans et moins) sont décédés en Ontario. Parmi ces décès, 40 % (406 décès) répondaient aux critères justifiant une enquête du coroner. Des 406 décès examinés par les coroners, 89, soit 22 %, avaient fait l’objet d’une intervention d’une SAE dans les 12 mois précédents et avaient été déclarés par une SAE au CEDE (SAE). Ces données concordent avec celles des années précédentes.

En plus de ces 406 décès, les SAE ont également signalé cinq autres décès de jeunes de 18 à 21 ans bénéficiant du Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes.

Une SAE a signalé le décès d’un jeune survenu à l’extérieur du pays. Toutefois, l’analyse n’en tient pas compte, étant donné qu’il ne correspond pas aux critères justifiant une enquête du coroner en Ontario et, à ce titre, ne relève pas du mandat du BCC.

Le MSEJ ne recueille pas de données sur le nombre d’enfants et de jeunes qui reçoivent des services d’une SAE dans une collectivité, mais plutôt le nombre de familles. Il est donc impossible de déterminer si le taux de décès d’enfants en Ontario est identique ou non au taux de décès d’enfants dans la population des enfants et des jeunes recevant des services d’une SAE.

Analyse du CEDE (SAE) : Comprendre la prise en compte des morts naturelles où il y a eu intervention d’une SAE et des décès faisant encore l’objet d’une enquête

Conformément aux politiques du BCC, les coroners de l’Ontario enquêtent sur tous les décès d’enfants où l’enfant, le jeune ou la famille ont reçu des services d’une SAE dans les 12 mois précédents. Ainsi, certains cas qui n’auraient d’ordinaire pas répondu aux critères justifiant une enquête d’un coroner sont examinés uniquement en raison de l’intervention d’une SAE, par exemple les morts naturelles survenues en milieu hospitalier dans des circonstances normales. En 2015, 28 enquêtes de coroners appartenaient à cette catégorie. Ces 28 décès ont été exclus de certaines des analyses du présent rapport pour assurer la cohérence entre les groupes comparés et permettre une meilleure comparaison avec la population générale des enquêtes de coroners sur des décès d’enfants (qui ne comprennent pas les morts naturelles survenues en milieu hospitalier en l’absence d’autres questionnements).

De plus, quatre cas faisaient toujours l’objet d’une enquête au moment de l’analyse et ont donc été exclus. Dans l’un de ces quatre cas, les services d’une SAE avaient été requis dans les 12 mois précédant le décès. Ainsi, dans certaines analyses, le nombre total de décès d’enfants et de jeunes de 0 à 18 ans examinés par un coroner est de 374 (406 - 28 [morts naturelles] - 4 [faisant l’objet d’une enquête] = 374), et le nombre total de décès d’enfants où il y a eu intervention d’une SAE est de 60 (89 - 28 - 1 [faisant l’objet d’une enquête] = 60). Ces nombres correspondent à l’approche adoptée au cours des dernières années.


Comparaison entre les décès examinés par un coroner où il y a eu intervention d’une société d’aide à l’enfance et les autres décès examinés par un coroner – Âge et sexe

En 2015, un test binomial a montré que le pourcentage de filles décédées de 41 % (n = 170) était inférieur au pourcentage attendu de 50 % (p < 0,001), ce qui était aussi le cas les années précédentes. Le test binomial a indiqué que le pourcentage de décès de filles examinés par un coroner où il y a eu intervention d’une SAE était de 52 % (n = 49), ce qui concorde avec la valeur attendue de 50 %, (p = 0,379) [unilatérale].

Le nombre de décès où il y a eu intervention d’une SAE a été comparé au nombre d’enquêtes de coroners sans intervention, par groupes d’âge. D’année en année, la distribution des décès où il y a eu intervention d’une SAE divergeait de ce à quoi on s’attendrait si les deux populations – soit les décès examinés par un coroner, avec et sans intervention d’une SAE – étaient identiques.

L’analyse des données de 2015, dans le contexte des limites mentionnées précédemment, a montré que les jeunes de 15 à 18 ans étaient moins susceptibles d’avoir été pris en charge par une SAE avant leur décès. Aucune différence significative n’a été observée entre les autres groupes d’âge.

Les données examinées sur trois ans montrent que les bébés de moins d’un an et les jeunes de 10 à 14 ans étaient plus susceptibles d’avoir reçu des services d’une SAE avant leur décès, et les jeunes décédés de 15 à 18 ans, moins susceptibles d’en avoir reçu.

La proportion de décès dans chaque groupe d’âge était semblable d’une année à l’autre de 2013 à 2015.

La figure 13 illustre la distribution par groupes d’âge des décès d’enfants survenus en Ontario comparativement aux décès examinés par un coroner, avec et sans intervention d’une SAE. Les données montrent que les jeunes de 15 à 18 ans décédés étaient moins susceptibles d’avoir reçu les services d’une SAE avant leur décès. Aucune différence significative n’a été observée entre les autres groupes d’âge.

Figure 13 : Distribution des décès par groupes d'âge (2015)

figure 13

La distribution régionale de la population pédiatrique et des décès d’enfants et de jeunes en Ontario concorde (figure 14). L’analyse des données disponibles révèle toutefois qu’il existe une différence significative entre les régions quant au nombre de décès où il y a eu intervention d’une SAE et au nombre total de décès d’enfants et de jeunes[6].

Comme c’était le cas lors des années précédentes, il semble survenir un plus petit nombre de décès où il y a eu intervention d’une SAE dans la région du Centre comparativement au nombre total de décès d’enfants en Ontario, et les données continuent de démontrer qu’un plus grand nombre de décès où il y a eu intervention d’une SAE surviennent dans le Nord comparativement au nombre total de décès d’enfants en Ontario. En effet, 5 % des décès d’enfants et de jeunes survenus en Ontario se sont produits dans le Nord, comparativement à 13 % de tous les décès survenus en Ontario où il y a eu intervention d’une SAE.

Comme nous l’avons mentionné dans les rapports annuels précédents, cette apparente surreprésentation des décès d’enfants et de jeunes où il y a eu intervention d’une SAE dans le Nord pourrait être attribuable à différents facteurs, par exemple une moins bonne santé, des obstacles à l’accès aux soins de santé et les taux de mortalité plus élevés associés aux régions éloignées[7].

En 2015, d’après les données disponibles, 58 % des décès où il y a eu intervention d’une SAE qui sont survenus dans le Nord étaient des enfants et des jeunes autochtones. Ce pourcentage est inférieur (d’environ 15 %) à celui de 2014. Sans données de comparaison sur le nombre d’enfants et de jeunes qui reçoivent les services d’une SAE et d’organismes autochtones désignés de bien-être des enfants dans les diverses régions, il est impossible de déterminer si ces données reflètent un taux d’intervention plus élevé dans le Nord ou une combinaison d’autres variables.

Soulignons que 9 % des enquêtes de coroners sur des décès d’enfants ont eu lieu dans le Nord, soit plus que le pourcentage de décès d’enfants (5 %) dans cette région, mais moins que le pourcentage de décès où il y a eu intervention d’une SAE (13 %). Ce résultat pourrait signifier que le pourcentage supérieur de décès où il y a eu intervention d’une SAE enregistré dans le Nord découle d’une combinaison de facteurs.

La figure 14 montre que la distribution régionale des décès d’enfants et de jeunes en Ontario est pratiquement identique à la distribution des enfants et des jeunes. Il semble y avoir surreprésentation des décès où il y a eu intervention d’une SAE dans le Nord (13 % des cas de la province) par rapport à l’ensemble des décès d’enfants ou de jeunes (5 % des cas).

Figure 14 : Pourcentage d’enfants en Ontario, décès d’enfants en Ontario et cas examinés par un coroner, avec intervention d'une SAE, par régions

figure 14

* La région du Centre du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels comprend Toronto.


Comparaison entre les cas examinés par un coroner avec intervention d’une société d’aide à l’enfance et les autres cas examinés par un coroner – Mode de décès

Le mode de décès indique de quelle façon les enfants et les jeunes décèdent en Ontario. Si le bien-être, le milieu de vie et le contexte des enfants et des jeunes de 0 à 18 ans, avec ou sans intervention d’une SAE, étaient égaux partout en Ontario, on s’attendrait à ce que le nombre de décès d’enfants correspondant à chacun des modes soit le même dans chaque catégorie.

Il est admis que ce sont les enfants et les jeunes vulnérables qui sont les plus susceptibles de recevoir les services des SAE. Le mode de décès peut fournir des renseignements utiles sur l’impact des services offerts, mais il ne devrait pas servir d’indicateur unique de l’efficacité des services sans tenir compte de nombreux autres facteurs, étant donné que les SAE œuvrent dans un contexte global comprenant un certain nombre de variables, et qu’elles ne sont habituellement pas les seuls fournisseurs de services qui travaillent auprès de ces enfants et de ces jeunes.

Une différence significative a été observée entre le nombre de décès où il y a eu intervention d’une SAE et le nombre de décès examinés par un coroner sans intervention d’une SAE, par modes de décès[8]. La figure 15 montre qu’en 2015, les homicides et les décès de mode indéterminé semblaient plus prévalents lorsque l’enfant ou le jeune décédé ou sa famille avait reçu des services d’une SAE avant le décès, alors que les morts accidentelles semblaient moins prévalentes. Les morts naturelles et les suicides n’étaient ni plus, ni moins probables dans ce groupe. Ces données diffèrent dans une certaine mesure de celles des années précédentes. Il convient de noter que les données examinées sur trois ans montrent des différences significatives pour tous les modes de décès, sauf les suicides. En d’autres mots, elles semblent indiquer que chez les enfants et les jeunes recevant les services d’une SAE, plus de décès sont attribuables à des homicides ou à des causes indéterminées, et moins de décès sont attribuables à des accidents ou à des causes naturelles. Toutefois, il faut faire preuve de prudence dans l’interprétation des résultats, comme les ensembles de données sont assez petits (n = 1 093 examens du coroner).

La figure 15 illustre les modes de décès déterminés par les enquêtes de coroners en 2015, avec et sans intervention d’une SAE. Elle montre que les homicides et les décès de mode indéterminé semblaient plus prévalents lorsque l’enfant ou le jeune décédé ou sa famille avaient reçu des services d’une SAE, alors que les morts accidentelles semblaient moins prévalentes. Les morts naturelles et les suicides n’étaient ni plus, ni moins probables dans ce groupe.

Figure 15 : Mode de décès déterminé par les enquêtes de coroners en 2015, avec ou sans intervention d’une SAE (n = 374)

figure 15

Que savons-nous des décès de mode indéterminé?

Après une enquête complète, comprenant une autopsie, un examen des antécédents médicaux et une évaluation du lieu de décès, s’il n’est toujours pas possible de déterminer la cause précise du décès, ou s’il y a au moins deux causes possibles, le décès est dit de mode indéterminé. La plupart des décès d’enfants de cette catégorie surviennent avant l’âge d’un an, avec une proportion plus faible d’enfants d’un an à cinq ans et un nombre encore plus petit d’enfants plus âgés.

La figure 16 montre le nombre de décès de mode indéterminé par groupes d’âge, avec et sans intervention d’une SAE. La plupart des décès d’enfants de cette catégorie surviennent avant l’âge d’un an, avec une proportion plus faible d’enfants de moins de cinq ans et un pourcentage encore plus petit d’enfants plus âgés.

Figure 16 : Distribution par groupes d’âge des décès de mode indéterminé en 2015, avec et sans intervention d’une SAE (n = 59)

figure 16

Présence de facteurs de risque liés au sommeil pouvant avoir contribué aux décès de mode indéterminé

En 2015, des facteurs de risque liés au sommeil ont été mis en évidence dans 42 % (25) des 59 décès de mode indéterminé. Dans 40 % (10) de ces cas, une SAE était intervenue auprès de l’enfant, du jeune ou de sa famille au cours des 12 mois précédents, alors qu’il n’y avait eu aucune intervention dans 60 % (15) des cas.

Bien que les données démontrent une différence statistiquement significative dans le nombre de décès d’enfants, avec ou sans intervention d’une SAE, si le mode du décès était indéterminé, lorsqu’on ne tient compte que des cas où le sommeil a été un facteur ayant contribué au décès, aucune différence significative n’a été observée entre les populations auprès desquelles une SAE était intervenue et les autres[9]. Cela correspond aux résultats des années précédentes. L’analyse de la cohorte de trois ans n’a pas révélé de différence statistiquement significative[10]. De plus, le nombre de décès d’enfants pris en charge par une SAE chez qui on a relevé des facteurs de risque liés au sommeil diminue chaque année depuis le début de ce type d’analyse de données, en 2014.

Comme l’indiquent les rapports annuels précédents, un grand nombre de variables doivent être prises en compte dans l’interprétation de ce résultat, en particulier la petite taille de l’échantillon. De plus, les SAE ne sont pas les seules organisations à faire la promotion des environnements de sommeil sécuritaires auprès des communautés. On ignore l’effet propre aux pratiques des SAE sur le nombre de décès d’enfants dans des environnements de sommeil non sécuritaires; toutefois, l’absence continue d’une différence significative entre les décès avec et sans intervention d’une SAE laisse croire que les pratiques des SAE pourraient avoir contribué à la prévention globale des décès auxquels des facteurs liés à un environnement de sommeil non sécuritaire pourraient avoir contribué.


Décès avec intervention d’une société d’aide à l’enfance en 2015 – Situation des enfants et des jeunes

Dans 89 % (79/89) des cas de 2015 où l’enfant (de 18 ans et moins), le jeune ou la famille avaient reçu des services d’une SAE, l’enfant ou le jeune décédé n’était pas pris en charge par une SAE au moment du décès. Cela correspond aux résultats des années précédentes.

Dans 10 cas, l’enfant ou le jeune avait été pris en charge par une SAE – 8 étaient des pupilles de la Couronne et 1 une pupille d’une société, et 1 faisait l’objet d’une entente relative à des soins temporaires.Cinq jeunes de 18 à 21 ans recevaient le soutien du Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes (Programme SSCJ, anciennement le Programme de soins et d’entretien prolongés).

Que disent les données disponibles?

* Les renseignements fournis par les SAE au moyen des fiches de signalement et sommaires des cas aident à mieux comprendre les circonstances entourant les décès d’enfants et de jeunes. Ces renseignements aident à mettre en évidence les vulnérabilités et les risques particuliers.

  • En 2015, environ 72 % des enfants et des jeunes décédés ayant reçu des services d’une SAE avaient un dossier ouvert au moment de leur décès (voir figure 17). Cela correspond aux résultats des années précédentes.
  • Près de 36 % des enfants et des jeunes étaient à risque élevé au moment de leur décès (voir figure 18). Les Normes de la protection de l’enfance en Ontario publiées en février 2007 prévoient ce qui suit : « Les cas qui ont reçu une évaluation de risque élevé ou très élevé ou dans lesquels le plan de sécurité est géré et l’enfant continue d’habiter au domicile devraient bénéficier de visites plus fréquentes (fréquence des visites). » (norme no 10, p. 73). Selon les exigences des normes, dans ces cas, la SAE serait probablement intervenue assez souvent auprès de la famille avant le décès.
  • Le facteur de vulnérabilité le plus souvent signalé demeure les antécédents de violence ou de négligence confirmée à l’égard de l’enfant ou du jeune décédé ou des frères ou des sœurs du défunt (voir figure 19). Parmi les rapports des SAE sur les décès d’enfants ou de jeunes en 2015, 24 % faisaient état de violence ou de négligence confirmées à l’égard de l’enfant ou du jeune décédé, tandis que 43 % faisaient état de violence ou de négligence confirmées à l’égard d’un frère ou d’une sœur. Dans 21 % des cas, ces deux facteurs de vulnérabilité étaient présents.
  • Les handicaps arrivaient au second rang des facteurs de vulnérabilité les plus courants (voir figure 19). Parmi les enfants et les jeunes décédés, 34 % étaient atteints d’un handicap physique, et 21 % d’un handicap mental ou affectif. Dans 13 % des cas, ces deux facteurs de vulnérabilité étaient présents. La figure 19 compare les données de 2014 et de 2015 sur les facteurs de vulnérabilité rapportés par les SAE.
  • Il a été déterminé que le suicide avait été le mode de décès de six enfants et jeunes recevant des services d’une SAE et de deux recevant des prestations du Programme SSCJ, dont trois enfants autochtones. Les fiches de signalement et sommaires du cas des SAE font état de trois facteurs de vulnérabilité soupçonnés ou avérés en lien avec le suicide – tentative antérieure, suicide récent d’un proche et mention d’idées suicidaires. Pour deux des huit jeunes, plus d’un de ces facteurs était présent. Trois avaient déjà fait des tentatives de suicide, et quatre avaient mentionné avoir des idées suicidaires.

La figure 17 illustre l’état des dossiers dans les cas où il y a eu intervention d’une SAE en 2014. Dans 73 % des cas, le dossier était ouvert au moment du décès, et dans 27 % des cas, le dossier avait été fermé au cours des 12 mois précédant le décès.

Figure 17 : État du dossier au moment du décès – Cas avec intervention d’une SAE en 2015 (n = 89)

figure 17

La figure 18 montre le niveau de risque rapporté par la SAE au moment du décès ou de la fermeture du dossier pour les cas où il y a eu intervention d’une SAE en 2015 : 36 % des cas présentaient un risque élevé, 4 % un risque intermédiaire, 24 % un risque modéré, 6 % un risque modérément faible, 17 % un risque nul ou faible, et 13 % avaient été classés « sans objet » par la SAE.

Figure 18 : Niveau de risque global au moment du décès ou de la fermeture du dossier – Cas avec intervention d’une SAE 2015 (n = 89)

figure 18

La figure 19 illustre la proportion de cas où il y a eu intervention d’une SAE en 2014 et 2015 pour lesquels la SAE a cité des facteurs de vulnérabilité avérés. Le facteur de vulnérabilité le plus souvent signalé était la violence ou la négligence confirmée à l’égard de l’enfant ou du jeune, ou d’un frère ou d’une sœur. Les handicaps arrivaient au second rang des facteurs de vulnérabilité les plus courants.

Figure 19 : Facteurs de vulnérabilité connus – Cas avec intervention d’une SAE – 2014-2015

figure 19

Bien que les renseignements fournis par les SAE au décès d’un enfant ou d’un jeune soient précieux pour mettre en évidence des facteurs de vulnérabilité précis, il pourrait y avoir d’autres facteurs de risque dont la directive conjointe ne tient pas compte. En effet, tous les facteurs de risque potentiels pour les enfants et les jeunes en Ontario ne sont pas recueillis de façon normalisée. De plus, les facteurs recueillis ne devraient pas être interprétés comme étant uniques aux enfants et aux jeunes décédés, ou aux enfants et aux jeunes ayant reçu les services d’une SAE. Nous ne savons pas si la prévalence des facteurs relevés diffère dans la population d’enfants et de jeunes décédés par rapport à la population d’enfants et de jeunes en Ontario, ou à la population qui reçoit des services d’une SAE.


Décès d’enfants et de jeunes autochtones recevant des services d’une société d’aide à l’enfance examinés par le Bureau du coroner en chef en 2015

La quantité limitée de données accessibles au BCC sur les enfants et les jeunes autochtones recevant des services d’une SAE nuit à la capacité du BCC d’entreprendre une analyse significative des décès de ces jeunes. Il se peut qu’un coroner, qui se base principalement sur les renseignements trouvés dans le cadre de son enquête (provenant notamment de membres de la famille, de fournisseurs de services communautaires et de services policiers), ne sache pas qu’un enfant ou un jeune est autochtone. Il est donc difficile de déterminer le nombre réel de décès d’enfants et de jeunes autochtones ayant fait l’objet d’une enquête du BCC en 2015. En outre, le nombre de décès d’enfants et de jeunes autochtones recevant des soins d’une SAE est peu élevé, ce qui empêche toute analyse statistique utile. Les données provenant d’autres sources ont leurs limites (p. ex. les SAE n’indiquent pas l’ethnicité).

Les données disponibles ont été fournies; toutefois, vu les limites susmentionnées, il est impossible d’en tirer des conclusions instructives. Le BCC et le CEDE (SAE) prévoient que la qualité et l’accessibilité des données sur les enfants et les jeunes autochtones seront améliorées en vue de permettre des analyses qui pourront orienter l’élaboration de stratégies de prévention ciblant les enfants et les jeunes autochtones.

Que disent les données disponibles?

  • Des 28 enquêtes de coroners portant sur des décès d’enfants et de jeunes autochtones en Ontario, 11 (39 %) visaient des personnes ayant reçu des services d’une SAE dans les 12 mois précédents.
  • Des 11 enfants et jeunes autochtones qui avaient reçu des services d’une SAE dans les 12 mois précédant le décès, 7 recevaient des services d’un organisme autochtone désigné de bien-être des enfants et 4 recevaient des services d’une SAE non désignée. Les enfants et les jeunes sont servis par un organisme autochtone désigné de bien-être des enfants lorsqu’ils résident dans une région de l’Ontario où l’organisme a compétence.
  • Parmi les 10 personnes décédées dans la région du Nord où une SAE était intervenue auprès de l’enfant, du jeune ou de la famille dans les 12 mois précédents, 6 (60 %) étaient des enfants ou des jeunes autochtones.
  • Des 15 enquêtes de coroners portant sur des décès d’enfants et de jeunes pris en charge par une SAE ou recevant des prestations du Programme de soins et de soutien continus pour les jeunes (anciennement le Programme de soins et d’entretien prolongés), deux visaient des enfants ou des jeunes autochtones. Ces deux jeunes étaient des pupilles de la Couronne.
  • Le nombre de décès d’enfants et de jeunes autochtones recevant des services d’une SAE (28) est trop faible pour permettre l’analyse par modes de décès. La figure 20 illustre les renseignements disponibles à ce sujet. La distribution des modes de décès d’enfants et de jeunes autochtones varie d’année en année, et aucune tendance franche n’est ressortie.

La figure 20 illustre les renseignements disponibles au sujet du mode de décès des 28 enfants et jeunes autochtones qui ont perdu la vie en 2015, et compare les cas où il y a eu intervention d’une SAE aux cas sans intervention. Les modes de décès étaient les suivants : 1 homicide, 7 morts accidentelles, 1 décès de mode indéterminé, 11 morts naturelles et 8 suicides.

Figure 20 : Mode de décès des enfants et des jeunes autochtones en 2015, avec ou sans intervention d’une SAE (n = 28)

figure 20

Enfants ou jeunes pris en charge par une SAE ou recevant des prestations du Programme SSCJ au moment de leur décès

La figure 21 illustre la distribution par groupes d’âge des 10 enfants et jeunes pris en charge par une SAE et des 5 jeunes recevant des prestations du Programme SSCJ au moment de leur décès. Les enfants et les jeunes décédés étaient âgés de 3 mois à 21 ans.

Figure 21 : Enfants ou jeunes pris en charge par une SAE ou recevant des prestations du Programme SSCJ au moment de leur décès, par groupes d’âge, en 2015

figure 21

La figure 22 montre les modes de décès des enfants et des jeunes pris en charge par une SAE ou recevant des prestations du Programme SSCJ en 2014 et 2015. Chaque année, entre 40 % et 60 % des décès d’enfants et de jeunes pris en charge ont été qualifiés de morts naturelles.

Figure 22 : Mode de décès des enfants et des jeunes pris en charge par une SAE ou recevant des prestations du Programme SSCJ au moment de leur décès en 2014 et en 2015

figure 22

Examens du Comité d’examens des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance) portant sur des décès d’enfants où il y a eu intervention d’une société d’aide à l’enfance en 2015

Les décès d’enfants sont toujours tragiques, et ils sont habituellement le résultat de différents facteurs contributifs; à l’occasion, l’action ou l’inaction des fournisseurs de soins (p. ex. un membre de la famille ou le système de bien-être de l’enfance) peuvent avoir joué un rôle dans les circonstances qui conduisent au décès. Le CEDE (SAE) examine ces circonstances et émet des recommandations, au besoin, à l’intention du secteur des soins de santé, des systèmes de bien-être de l’enfance ou d’autres intervenants, dans le but de prévenir des décès d’enfants ou d’améliorer les services et les soins offerts aux enfants, aux jeunes et aux familles. En examinant ces cas sans chercher de coupable, nous croyons pouvoir apprendre de chacun de ces décès et améliorer la vie des enfants de demain.

Signalements reçus par le CEDE (SAE) en 2015

Les cas signalés au CEDE (SAE) ne sont habituellement pas examinés durant l’année civile où a lieu le décès. Chaque année, les examens du comité comprennent des décès survenus pendant plusieurs années (voir figure 24). Ce délai est attribuable à différents facteurs, notamment la complexité de l’enquête, le temps consacré à d’autres examens (p. ex. CEDE5A), le nombre de cas et la conduite d’autres enquêtes ou procédures parallèles, y compris dans le système de justice pénale.

En 2015, conformément à la directive conjointe, les SAE ont signalé 95 décès d’enfants ou de jeunes : 90 de 0 à 18 ans et 5 de 18 à 21 ans, où l’enfant, le jeune ou la famille avaient reçu des services d’une SAE dans les 12 mois précédant le décès. Ces cas en sont à différentes étapes du processus d’examen du CEDE. Un de ces cas n’a pas été examiné par un coroner ou par le CEDE, étant donné que le décès est survenu à l’extérieur de l’Ontario. Par conséquent, le nombre de décès analysés portant sur des enfants ou des jeunes ayant reçu les services d’une SAE en Ontario est de 94.

Figure 23 : État du dossier d’examen du CEDE sur les décès survenus en 2015 où il y a eu intervention d’une SAE

La figure 23 montre l’état du dossier des 109 cas rapportés au CEDE (SAE) en 2014. De ces cas, 74 % n’ont pas nécessité d’examen complet du CEDE.

Figure 23

État

Nombre de cas

Fermé

gestion du CEDE a examiné le dossier, et aucun examen complet du CEDE n’est prévu. Les circonstances entourant le décès n’ont aucun lien avec les raisons des services ou de l’intervention de la SAE.

70 (74 %)[11]

En attente de décision

Un cas peut être en attente d’une décision concernant l’examen du CEDE s’il manque des renseignements ou si d’autres enquêtes ou des procédures criminelles sont en cours.

8 (8 %)

Examen complet du CEDE à effectuer

Une enquête interne a été demandée à la SAE, et le CEDE effectuera un examen complet du cas.

15 (7 %)

Examen complet du CEDE effectué

Une enquête interne a été demandée à la SAE, et le CEDE a effectué un examen complet du cas.

2 (2 %)

Cas examinés par le CEDE (SAE) en 2015

5, suivant le processus décrit dans l’organigramme de l’annexe A, le CEDE (SAE) s’est penché sur le décès de 33 enfants et jeunes qui avaient reçu des services d’une SAE au cours des 12 mois précédents.

La figure 24 montre les années de décès des cas examinés par le CEDE (SAE) en 2015. La majorité (14) des 33 cas examinés en 2015 concernaient des décès survenus en 2014. Les années de décès allaient de 2010 à 2015.

Figure 24 : Année de décès pour les cas examinés par le CEDE en 2015

Figure 24

Année de décès

Cas examinés par le CEDE

2010

13

2011

2

2012

53

2013

9

2014

14

2015

2

TOTAL

33

Seize Parmi les 33 cas examinés, 17 portaient sur des enfants et des jeunes de sexe féminin (52 %) et 16 de sexe masculin (48 %).

Au moment de leur décès, les enfants et les jeunes étaient âgés de 1 heure de vie à 18 ans. Par le passé, une proportion supérieure des examens du CEDE (SAE) portait sur des décès d’enfants de moins d’un an et d’adolescents. La figure 25, qui illustre la distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2015, montre que les deux tiers des examens du CEDE (SAE) portaient sur des décès d’enfants de moins de cinq ans.

Figure 25 : Distribution par groupes d’âge des cas examinés en 2015 par le CEDE (SAE) (n = 33)

figure 25

La figure 26 illustre le mode de décès des enfants et des jeunes dont le cas a été examiné par le CEDE (SAE) en 2015. Dans la majorité des cas (14 sur 33), le mode de décès a été établi comme indéterminé.

Figure 26 : Distribution par modes de décès des examens du CEDE (SAE) en 2015 (n = 33)

figure 26

Parmi les 14 décès de mode indéterminé examinés par le CEDE (SAE) en 2015, 12 (86 %) présentaient un facteur contributif potentiel lié à l’environnement de sommeil.

Des 33 enfants et jeunes dont le décès a été examiné par le CEDE (SAE) en 2015, 79 % (26) avaient un dossier ouvert auprès d’une SAE au moment du décès (voir figure 27).

6 dossiers ouverts, deux étaient à l’étape de l’évaluation initiale, et deux faisaient l’objet d’une ordonnance de surveillance. Onze enfants et jeunes étaient pris en charge par une SAE au moment de leur décès – quatre étaient temporairement pris en charge par une SAE, deux faisaient l’objet d’une entente de soins conformes aux traditions, quatre étaient des pupilles de la Couronne et un faisait l’objet d’une entente de soins conformes aux traditions formels.

Parmi ces onze décès, on compte trois décès de mode indéterminé, deux homicides, trois suicides, deux morts naturelles et une mort accidentelle.

La figure 27 illustre que la majorité (79 %) des 28 enfants et jeunes dont le décès a été examiné par le CEDE (SAE) en 2015 avaient un dossier ouvert auprès d’une SAE au moment du décès, alors que 21 % d’entre eux avaient un dossier fermé.

Figure 27 : Cas examinés par le CEDE (SAE) en 2015 – Dossiers ouverts et fermés (n = 33)

  figure 27

Cas examinés par le Comité d’examen des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance) en 2015 – Analyse des facteurs mis en évidence

Dans le cadre de ses examens de cas, le CEDE (SAE) recueille des renseignements qui, au fil du temps, peuvent révéler des tendances émergentes. Ces connaissances peuvent aider à comprendre comment améliorer les services pour mieux assurer la sécurité des enfants qui entrent en contact avec le système de bien-être de l’enfance. Vous trouverez à l’annexe B les définitions et critères des facteurs dégagés.

En plus des facteurs mis en évidence par le CEDE (SAE) dans le cadre de son processus d’examens de cas, les SAE rendent compte des facteurs de vulnérabilité associés à l’enfant, au jeune ou à la famille dans la fiche de signalement et le sommaire du cas. Ces facteurs de vulnérabilité présentent des similitudes avec les facteurs que surveille le CEDE (SAE). Ni les facteurs de vulnérabilité, ni les facteurs surveillés dans l’examen du CEDE ne permettent de prédire avec certitude les décès; ces deux ensembles de données aident toutefois à analyser les tendances au fil du temps.

À l’avenir, le BCC espère harmoniser son approche afin de suivre les deux ensembles de renseignements. Les facteurs le plus souvent mis en évidence des examens de cas du CEDE (SAE) en 2014 concordaient avec ceux des années antérieures. La figure 28 montre les facteurs les plus couramment cités en 2014 et 2015.

La figure 28 illustre les 10 facteurs cités le plus souvent dans les examens de cas du CEDE (SAE) effectués en 2014 et 2015. Les cinq principaux facteurs relevés dans les cas examinés par le CEDE (SAE) sont quelque peu différents de ceux de 2014.

Figure 28 : Les 10 facteurs le plus souvent cités dans les examens de cas du CEDE (SAE) effectués en 2014 et 2015

figure 28

Comme c’est le cas des années précédentes, les résultats mettent en évidence la prévalence des facteurs multiples dans les cas examinés par le CEDE :

88 % (29) des cas examinés par le CEDE (SAE) en 2015 présentaient au moins cinq des dix facteurs le plus souvent cités.

27 % (9) des cas présentaient les cinq facteurs les plus courants (abus de substances, problème de compétences parentales et trois renvois ou plus à une SAE).

21 % (7) des cas présentaient neuf des facteurs les plus courants.

14 % (4) des cas présentaient neuf des dix facteurs.9 % (3) des cas présentaient huit des facteurs les plus courants.

25 15 % (5) des cas présentaient sept des facteurs les plus courants.

Il pourrait être nécessaire d’étudier davantage la prévalence de ces facteurs dans les cas examinés par le CEDE (SAE) afin de déterminer s’ils entraînent un risque accru de décès ou non.

Recommandations du Comité d’examen des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance)

Le CEDE (SAE) formule des recommandations à l’intention des SAE à la lumière de son examen des documents liés aux cas. Les recommandations visent la prévention d’autres décès dans des circonstances semblables et comprennent des suggestions d’amélioration ou de modification des pratiques ou des procédures qui pourraient orienter l’amélioration de l’offre de services et possiblement la sécurité des enfants et des jeunes.

En 2015, le CEDE (SAE) a examiné 33 cas et formulé 29 recommandations, qui viennent s’ajouter aux changements recommandés par les SAE lors de leur examen interne.

Les recommandations s’adressent à 12 SAE, au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse et à un coroner régional principal du Bureau du coroner en chef.

Un certain nombre de recommandations semblables ont été émises pour divers cas. Sur les 33 cas, 17 examens n’ont donné lieu à aucune nouvelle recommandation.

Recommandations émises à l’intention des SAE en 2015 et réponses du MSEJ

La section ci-dessous expose les catégories de recommandations les plus souvent émises par le CEDE (SAE) à l’intention des SAE en 2015. Le MSEJ, qui est responsable de la supervision des SAE, a répondu à chaque groupe de recommandations.

  1. Étudier des possibilités de perfectionner les compétences d’évaluation et d’intervention en vue d’améliorer la prestation de services aux familles.

Presque 20 % des recommandations formulées par le CEDE en 2015 portaient sur l’amélioration de la capacité des SAE à bien évaluer le risque pour les familles en tenant compte d’un certain nombre de facteurs. Plusieurs examens ont également permis de repérer des occasions d’améliorer la prestation de services aux familles, en particulier celles recevant des soins prénataux ou prises en charge par la SAE en raison de problèmes de toxicomanie ou de négligence.

Le CEDE a également recommandé à une SAE d’étudier des possibilités d’offrir une formation diversifiée en santé destinée au personnel des services de bien-être de l’enfance et d’effectuer des analyses plus précises et détaillées des problèmes médicaux potentiels ou réels auxquels font face les enfants et les jeunes bénéficiant de ces services.

Réponse du MSEJ

Le ministère finance l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance (AOSAE) pour qu’elle fournisse des programmes de services d’éducation destinés aux professionnels du bien-être de l’enfance sur la sécurité de l’enfant afin d’améliorer les résultats des enfants et des familles. Le programme sur les fondements des pratiques en matière de bien-être de l’enfance comprend la deuxième partie du cours sur la protection de l’enfant et le soutien aux familles.

Les objectifs d’apprentissage de ce cours sont les suivants :

  • Aider les participants à mieux détecter les signes de maltraitance dans la dynamique familiale, les comportements des parents ou des tuteurs et les comportements des enfants.
  • Aider les participants à mieux repérer et évaluer les facteurs mettant les enfants à risque de préjudices et à distinguer les risques immédiats des risques futurs pour la sécurité.
  • Aider les participants à mieux comprendre le point de vue axé sur l’enfant, la famille et les points forts à toutes les étapes du processus de gestion de cas.
     

Le programme avancé sur les pratiques en matière de bien-être de l’enfance comprend un cours sur le soutien aux familles touchées par la toxicomanie. Le cours présente un survol des effets de la toxicomanie sur les enfants et les familles ainsi que des renseignements sur les approches de mobilisation des tuteurs.
 

Le ministère finance également l’AOSAE pour qu’elle élabore un nouveau programme sur les pratiques en matière de bien-être de l’enfance comprenant une formation sur l’évaluation des risques, l’établissement de relations thérapeutiques et l’intervention en cas de crise, et qu’elle élabore des plans de services visant à améliorer les résultats des enfants et des jeunes pris en charge. Le programme comprend également une formation sur la collaboration avec les familles touchées par la maladie mentale, les troubles liés à la toxicomanie et les retards du développement. Le lancement du nouveau programme est prévu au début de 2017.

En fournissant des services de protection de l’enfance, les professionnels du bien-être de l’enfance doivent de conformer à la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, aux Normes de la protection de l’enfance en Ontario (NPE 2016) et aux Échelles d’admissibilité des services de bien-être de l’enfance de l’Ontario (Spectre 2016). Les sociétés sont tenues de répondre aux besoins des enfants et des jeunes qu’elles prennent en charge. Conformément à l’alinéa 15(3)c) de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, l’une des fonctions d’une société est d’offrir aux familles des services d’orientation, de consultation et d’autres services pour protéger les enfants ou pour empêcher que surviennent des situations qui nécessitent cette protection. Les sociétés peuvent collaborer avec des fournisseurs de soins de santé communautaires afin que les enfants et les jeunes pris en charge reçoivent les services médicaux dont ils ont besoin. En vertu de la Loi, les enfants et les jeunes recevant les services d’une société doivent recevoir des soins médicaux à intervalles réguliers et lorsqu’ils en ont besoin. Le 8 décembre 2016, le gouvernement a présenté un projet de loi intitulé Loi de 2016 sur le soutien à l'enfance, à la jeunesse et à la famille, qui vise à renforcer et à moderniser le système ontarien de bien-être de l'enfance. S’il est adopté, il remplacera la Loi sur les services à l’enfance et à la famille par la Loi sur les services à l'enfance, à la jeunesse et à la famille. Le projet de loi mettrait les enfants au cœur de la prise de décision, favoriserait la prestation de services plus responsables, adaptés et accessibles pour les enfants et les jeunes. En plus de respecter la Loi sur les services à l'enfance, à la jeunesse et à la famille, les professionnels du bien-être à l’enfance continueront de suivre les Normes de la protection de l’enfance en Ontario et les Échelles d’admissibilité des services de bien-être de l’enfance de l’Ontario pour offrir des services de protection à l’enfance.

Les NPE 2016 constituent le cadre obligatoire qui régit la prestation des services de protection de l’enfance, et le Spectre 2016 est un outil d’évaluation conçu pour déterminer l’admissibilité d’une famille aux services d’une société. Conformément au Règlement de l’Ontario 206/00 : modalités et normes de services relatives aux cas de protection de l’enfance, les sociétés doivent se conformer aux Normes de la protection de l’enfance en Ontario. Les NPE 2016 comprennent une norme sur la conduite d’une évaluation des risques.

La norme no 4 (conduite d’une évaluation des risques) décrit les attentes à l’égard des SAE sur la tenue d’évaluations des risques. La version révisée du Manuel des outils de la protection de l’enfance de l’Ontario (Manuel des outils de 2016) présente d’autres renseignements sur l’application de l’outil d’évaluation des risques.

Les outils et les normes sur la protection de l’enfance ainsi que le programme sur les pratiques en matière de bien-être de l’enfance fournissent aux professionnels du bien-être à l’enfance les connaissances, les compétences et les outils nécessaires pour tisser des liens avec les familles et déterminer les interventions appropriées et les mesures de soutien nécessaires pour assurer la protection et le bien-être de l’enfant.

  1. Envisager l’élaboration de directives sur les pratiques ou d’une formation pour le personnel de première ligne portant sur le travail avec les familles et les personnes difficiles à servir ou récalcitrantes.

De tous les cas examinés par le CEDE en 2015, plus de 50 % présentaient des antécédents de problèmes de collaboration des tuteurs avec la SAE et, comme c’était le cas lors des années précédentes, plusieurs recommandations du CEDE portaient sur le travail des SAE auprès de familles « difficiles à servir » ou « récalcitrantes ».

Les recommandations émises par le CEDE comprenaient le besoin d’élaborer des directives et de former le personnel au sujet du travail avec les familles et les personnes difficiles à servir ou récalcitrantes. En particulier, le CEDE a recommandé aux SAE d’envisager l’élaboration de politiques et de procédures définissant le protocole à suivre lorsqu’une famille recevant des services de protection à l’enfance ne peut être retracée.

Réponse du MSEJ

Comme indiqué dans les NPE 2016, l’approche qu’il convient d’adopter pour fournir des services de protection de l’enfance en Ontario se fonde sur le Modèle ontarien d’intervention adaptée (Modèle IA), qui est utilisé en combinaison avec le Manuel des outils de 2016 et le Spectre 2016. Le Modèle IA propose des stratégies adaptées en matière de prestation de services, notamment lorsque les particuliers et les familles sont difficiles à atteindre ou se montrent réticents, qui se fondent sur le type et la gravité des actes de violence envers les enfants et qui sont personnalisées pour offrir à chaque enfant et à chaque famille ce dont ils ont besoin. Il promeut une stratégie fondée sur les points forts en matière de prestation de services et favorise la participation de l’enfant, de la famille et du système de soutien à la prise de décision et à la planification des services. Le Modèle IA prévoit deux approches :
 

  • l’approche « traditionnelle » pour les cas de présomption d’agression criminelle contre un enfant et/ou pour les cas très graves;
  • l’approche « personnalisée », axée davantage sur la collaboration pour les cas moins graves.
     

L’approche personnalisée fournit aux préposés à la protection de l’enfance un éventail d’options plus souples qui répondront mieux aux besoins uniques des enfants et de leurs familles tout en assurant la sécurité de l’enfant.

L’approche « traditionnelle » est utilisée lorsque les tentatives d’intervention par l’approche « personnalisée » se sont avérées vaines et que la préposée ou le préposé n’est pas en mesure de faire participer la famille à un degré de coopération suffisant pour lui permettre de déterminer si la situation soulève ou non des préoccupations en matière de sécurité. L’approche « traditionnelle » est plus structurée et s’articule habituellement autour de protocoles (entre les SAE et leurs services de police), alors que l’approche « personnalisée » est axée sur une approche plus souple et plus personnalisée.

Les NPE 2016 comprennent une norme sur la fermeture d’un dossier, notamment lorsque la famille ne peut être retracée.
 

La norme no 8 (fermeture d’un dossier) décrit les attentes à l’égard des sociétés sur la fermeture d’un dossier lorsque la famille ne peut pas être retracée malgré les efforts du préposé pour veiller à ce que toutes les options raisonnables soient épuisées (vérification des dossiers, banque de données provinciale, alertes aux services de protection de l’enfance), ou qu’on sait qu’une personne ou une famille a déménagé dans une autre province ou un autre territoire et qu’un enfant ou un jeune a besoin ou pourrait avoir besoin de protection.

Le ministère finance l’AOSAE pour qu’elle fournisse des programmes de services d’éducation, notamment une série de formations destinées aux professionnels du bien‑être de l’enfance incluant un cours sur la mobilisation des familles. Les objectifs d’apprentissage de ce cours sont les suivants :

  • accroître la capacité des participants de faire participer les parents à titre de collaborateurs pour définir les objectifs et trouver des solutions;
  • comprendre les étapes décisionnelles tout au long du processus de traitement des cas, les risques de différends à chaque étape et en quoi la prescription d’un processus de règlement extrajudiciaire des différends peut permettre de résoudre un différend;
  • permettre aux participants de mieux comprendre les Normes de la protection de l’enfance en Ontario qui guident la planification des cas.
     

En outre, l’AOSAE a élaboré un avis de pratique pour aider les préposés à la protection de l’enfance à obtenir tous les renseignements requis pour déterminer quel est le risque immédiat ou futur encouru par un enfant. L’avis de pratique fournit des renseignements sur le recours à des pratiques de mobilisation des familles dans le domaine clinique afin de mieux comprendre pourquoi les clients se montrent réticents et d’obtenir leur coopération.
 

  1. Envisager le recours à des conférences de cas pour améliorer l’échange d’information, la planification de cas et la collaboration interne et entre les fournisseurs de services.

Les conférences de cas et les politiques et procédures bien définies peuvent favoriser l’intervention précoce et aider les sociétés et les fournisseurs de services concernés à échanger de l’information, à intégrer la planification des services pour les enfants, les jeunes et les familles et à clarifier les rôles et les responsabilités de chacun.

Plus précisément, le CEDE a recommandé la tenue de conférences de cas pour orienter la planification des services pour les enfants et les jeunes potentiellement exposés à un risque de problèmes affectifs ou comportementaux. Il faudrait envisager d’organiser des conférences de cas au début du processus de prise en charge d’une famille par la SAE, lorsque le risque de développement de problèmes affectifs ou comportementaux est présent, afin de favoriser l’intervention précoce, autant que possible.

Réponse du MSEJ
 

Comme indiqué dans les NPE 2016, l’approche qu’il convient d’adopter pour fournir des services de protection de l’enfance en Ontario se fonde sur le Modèle IA. Le Modèle IA encourage la participation de l’enfant, de la famille et de leur système de soutien à la prise de décision et à la planification des services. La prestation des services axée sur l’enfant et la famille encourage la participation active et sincère des familles et de leur réseau de soutien à la planification des activités, ce qui inclut notamment le recours à la consultation pour permettre à la famille élargie, à la communauté et aux professionnels de discuter des préoccupations, de définir les points forts et d’essayer de trouver des solutions. Les NPE 2016 mettent également l’accent sur le rôle joué par les SAE pour favoriser les communications entre les fournisseurs de services.

La norme no 2 (planification et conduite d’une enquête sur la protection de l’enfance) stipule que l’une des étapes de toute enquête sur la protection de l’enfance en milieu familial consiste à recueillir des preuves des autres professionnels traitant l’enfant et/ou la famille.
 

De plus, la norme no 7 (gestion des cas bénéficiant de services continus), stipule que les fournisseurs de services connexes doivent participer à l’élaboration du plan de services et, dans la mesure du possible, à l’intégralité du processus de gestion des cas.

Les NPE 2016 incluent également des « conseils pratiques » qui expliquent comment appliquer les normes en précisant les activités et/ou les concepts requis, comme les éléments à prendre en compte dans la collecte de renseignements d’autres professionnels travaillant avec l’enfant ou la famille pour établir la pertinence de l’aiguillage, et le signalement d’un enfant qui pourrait avoir besoin de protection. Elles décrivent également le recours à la consultation axée sur la famille comme un moyen de renforcer la sécurité de l’enfant, qui encourage la participation active et sincère des familles dans la planification des cas et lors de la prise des décisions de services.

Le ministère exige également que les sociétés utilisent le Spectre 2016 pour prendre des décisions relatives à l’admissibilité. Cet outil est conçu pour aider le personnel des sociétés d’aide à l’enfance à prendre des décisions uniformes et justes en ce qui concerne l’admissibilité aux services et le degré d’intervention. Il présente les critères d’intervention lorsqu’il y a présence d’un risque vraisemblable pour l’enfant de maux affectifs résultant des actes, du défaut d’agir et/ou de l’attitude non appropriée de la personne responsable.

État de la mise en œuvre des recommandations émises en 2014 par le CEDE (SAE)

Le MSEJ assure le suivi de la mise en œuvre des recommandations du CEDE (SAE) et des mesures prises par les SAE en réponse aux recommandations à leur intention. Il indique que 96 % des SAE ont répondu ou sont en voie de répondre à toutes les recommandations du CEDE (SAE) qui leur ont été adressées en 2014. Les 4 % restant seraient à l’étude.

Recommandation faite au MSEJ en 2015 et réponse du MSEJ

  1. Le MSEJ devrait envisager d’exiger que toutes les SAE mènent une enquête lorsqu’un enfant ou un jeune dont elles ont la charge décède de façon subite et inattendue.

Les SAE ont la responsabilité accrue de réagir activement au décès subit et inattendu d’un enfant ou d’un jeune dont elles ont la charge et de mener une enquête afin de déterminer les circonstances du décès et d’évaluer les répercussions possibles sur les soins qu’elles offrent aux enfants qui ont besoin d’un placement.

Réponse du MSJE

La Directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario (Directive conjointe), établie le 31 mars 2006, décrit les exigences et les procédures qui s’appliquent en cas de décès d’un enfant recevant des services d’une SAE au moment de son décès ou qui a reçu de tels services au cours de la période de 12 mois précédant son décès.

Conformément à la Directive conjointe, les SAE doivent :

  • signaler immédiatement le décès d’un enfant au coroner local et au bureau régional du ministère;
  • envoyer une Fiche de signalement d’un décès d’enfant et sommaire du cas au président du CEDE et au bureau régional du ministère au plus tard 14 jours après avoir appris le décès d’un enfant.
     

La SAE peut décider de mener un examen interne (c.-à-d. une enquête) au cas par cas, selon les circonstances du décès, et de prendre en considération les directives émises par le président du CEDE après révision de la Fiche de signalement d’un décès d’enfant et sommaire du cas. Si le président du CEDE détermine qu’une enquête interne est nécessaire, la SAE effectuera un examen complet du cas. Les conclusions, les leçons apprises et les recommandations découlant de l’examen de la SAE pourraient être utilisées pour orienter et façonner ses pratiques et ses politiques. Le MSJE continuera de respecter les exigences de la Directive conjointe.

Le MSJE exige également que les SAE utilisent le Spectre 2016 lorsqu’elles prennent des décisions relatives à l’admissibilité à ses services. Cet outil est conçu pour aider le personnel des sociétés d’aide à l’enfance à prendre des décisions uniformes et justes en ce qui concerne l’admissibilité aux services et le degré d’intervention. Il a récemment été mis à jour avec l’ajout de nouveaux critères d’intervention liés au décès d’un enfant et à la mise en évidence de circonstances (p. ex. maux par omission en raison d’un milieu de vie dangereux) nécessitant une enquête de la SAE pour évaluer les répercussions sur les soins fournis aux enfants qu’elle prend en charge.

Recommandations émises en 2015 par le CEDE (SAE) à l’intention d’autres organismes

Le CEDE (SAE) n’a formulé aucune recommandation à l’intention d’autres organismes. Il a toutefois soulevé que le coroner régional principal pourrait collaborer avec le service de police chargé de l’enquête afin d’utiliser un cas comme occasion d’apprentissage réfléchi pour discuter de l’approche d’enquête sur le décès subit et inattendu d’un enfant dans la région concernée. Dans le cas examiné, le lieu de l’incident n’était pas sécurisé, et le décès n’a pas été signalé à la SAE. Le CEDE recommande de placer ces lacunes au centre de la discussion, et d’aborder l’Addendum: Children’s Aid Society and Police Protocols – Investigations of Suspicious Child Deaths [Addenda : Protocoles des sociétés d’aide à l’enfance et des services de police – Enquêtes sur les décès suspects d’enfants], publié conjointement avec le MSEJ et le BCC en avril 2013 en réponse à une recommandation émise dans le rapport Goudge en 2008.


 

Composition des Comités

Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE)

Dr Dirk Huyer, président
Coroner en chef de l’Ontario
 

Mme Kathy Kerr

(actuellement)
Coordonnatrice (cas médicaux)
Directrice de la gestion des comités
Bureau du coroner en chef

Mme Jessica Diamond

Coordonnatrice (SAE)

Directrice, Bien-être de l’enfance

Bureau du coroner en chef

Dr Desmond Bohn
Directeur médical provincial, CritiCall Ontario

M. Brad Bain
Mme Zel Fellegi

Mme Donna Zan

Mme Corrie Tuyl
Conseillers en bien-être de l’enfance

Dr Alan Hudak
Pédiatre, Orillia
 

Mme Mary Ballantyne
Directrice générale
Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

Mme Theresa Stevens

Directice, Services à la famille Anishinaabe Abinoojii

Association of Native Child and Family Service Agencies of Ontario

Dr Ram Singh
Directeur, unité de soins aux enfants en phase critique
Children’s Hospital
London Health Sciences Centre

Détective Avi Fagu

Détective Jakub Ostaszewski
Enquêteurs de la police pour les coroners

Dr David Chiasson
Pathologiste, The Hospital for Sick Children, Toronto

Sergent-détective Jim Kilby

Police régionale de York

           

Dr John Watts
Professeur émérite, département de pédiatrie
Centre médical de l’Université McMaster, Hamilton

Détective Susan Gomes

Escouade des homicides, Service de police de Toronto

Dr Ian Wilson
Pédiatre, Kitchener

Dr Burke Baird
Pédiatre, centre médical de l’Université McMaster

Sergent-détective Larry Wilson
Escouade des homicides, Police régionale de York

Dr Alejandro Floh
Soins intensifs, The Hospital for Sick Children, Toronto

Sergente-détective Lynne Buehler

Service des Enquêtes

Service de police de Peterborough Lakefield

Mme Yasmin Nowsherwanji
Coordonnatrices administratives
Bureau du coroner en chef

 

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A)

Dr Dirk Huyer, président


Mme Kathy Kerr
Directrice de la gestion des comités
Bureau du coroner en chef

Mme Jessica Diamond

Directrice, Bien-être de l’enfance

Bureau du coroner en chef

Détective Susan Gomes

Escouade des homicides, Service de police de Toronto

Dr David Chiasson
Médecin légiste
The Hospital for Sick Children, Toronto

Dre Charis Kepron
Médecin légiste
Unité médico-légale régionale de l’est de l’Ontario (Ottawa)

Détective Avi Fagu
Détective Mike McKenzie

Enquêteurs du Bureau du coroner en chef

Dre Chitra Rao
Unité régionale de médecine légale
Hamilton (Ontario)

Sergent-détective J. J. Allan
Unité des homicides, Service de police régional de Durham

Sergent-détective Mitch Martin

Unité des homicides, Service de police régional de Durham

Dr Mike Shkrum
Chef, Unité régionale de médecine légale
London (Ontario)

Dre Michelle Shouldice
Pédiatre
Suspected Child Abuse and Neglect Program
The Hospital for Sick Children, Toronto

Inspecteur-détective Paul McCrickard
Police provinciale de l’Ontario
Bureau des enquêtes criminelles

Dr Jayantha Herath
Médecin légiste
Unité provinciale de médecine légale, Toronto

Détective Marc-Andre Guy
Service de police d’Ottawa

Mme Yasmin Nowsherwanji
Coordonnatrice administrative
Bureau du coroner en chef

Sergent d’état-major Todd LaMarre
Service de police de Windsor

Gendarme-détective Brian Welsh
Service de police de Guelph

Détective Peter Thom
Service de police de Hamilton

Sergente d’état-major Vicki MacDonald
Service de police de Waterloo

Sergent-détective Peter Trimble
Escouade des homicides, Service de police de Toronto

Sergent-détective John Braybrook
Police régionale de York

Sergente d’état-major Rhonda Corsi

Police régionale de York

Mme Brenda Marsillo
Agente de la sécurité des produits
Aliments et nutrition, Santé Canada

Mme Mary Ellen Hurman
Procureure de la Couronne
Ministère du Procureur général, Toronto



 

Annexe A – Directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario

La figure 29 illustre le processus et les délais définis dans la directive conjointe du Bureau du coroner en chef (BCC) et du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario.

Figure 29 : Organigramme pour la directive conjointe – BCC et sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario (SAE)

figure 29

Examens internes des décès d’enfants par les SAE

Quand demande-t-on un examen interne?

Le président du CEDE examine la fiche de signalement et le sommaire du cas de la SAE ainsi que le rapport d’enquête du coroner, puis décide s’il demande à la SAE de mener un examen interne et de lui faire rapport en déterminant si le cas répond aux critères énoncés ci-dessous :

Le cas répond aux critères de la directive conjointe de 2006 (intervention d’une SAE dans les 12 mois précédents);

Le décès s’est produit à la suite de circonstances douteuses;

Les circonstances entourant le décès de l’enfant pourraient être liées d’une façon ou d’une autre aux raisons des services ou de l’intervention de la SAE.

Pourquoi demande-t-on aux SAE de procéder à un examen interne des décès d’enfants?

Le président du CEDE demande aux SAE de procéder à un examen interne aux fins d’analyse du contexte dans lequel le décès s’est produit. Ces examens sont l’occasion pour la SAE visée ainsi que pour le secteur du bien-être social en général d’apprendre des décès d’enfants afin de repérer les éléments à améliorer dans les politiques, pratiques et procédures des SAE.

Qui effectue l’examen interne?

Lorsque le président du CEDE demande qu’une SAE entreprenne un examen interne d’un décès d’enfant, la SAE doit mettre sur pied une équipe d’examen comprenant un vérificateur externe indépendant qui possède l’expertise clinique nécessaire.

Niveaux d’examen par le CEDE (SAE)

Il existe trois niveaux d’examen par le CEDE (SAE) :

Examen de l’équipe de gestion : Il s’agit des cas pour lesquels, après examen de l’équipe de gestion du CEDE, on décide qu’il n’est pas nécessaire que la SAE ou le CEDE (SAE) effectuent un examen supplémentaire, puisque les circonstances entourant le décès n’ont aucun lien avec les raisons des services ou de l’intervention de la SAE. Citons à titre d’exemple les cas où la famille de l’enfant ne recevait pas les services de la SAE avant la blessure qui a causé le décès, ceux où l’enfant recevait des services, mais a connu une mort naturelle et non subite, ou encore ceux où l’enfant est décédé à la suite d’un événement qui n’est pas relié au motif d’intervention de la SAE auprès de la famille.

En attente des conclusions de l’examen du CEDE5A ou d’un examen plus approfondi : À l’occasion, la décision de demander un examen interne à la SAE est remise à plus tard en attendant les conclusions de l’enquête du coroner ou de l’examen du CEDE5A, qui révéleront des renseignements supplémentaires et le contexte du décès de l’enfant.

Examen interne et examen du CEDE : Si le CEDE (SAE) demande un examen interne, la SAE a 90 jours pour présenter son rapport, et le CEDE (SAE), jusqu’à 12 mois pour examiner le cas et publier un rapport, lequel pourrait contenir d’autres recommandations. Tous les cas pour lesquels un examen interne a été réalisé sont examinés par au moins deux membres du CEDE (SAE), soit un représentant des services de police et un représentant des services d’aide à l’enfance, qui se penchent sur les éléments suivants pour chaque décès d’enfant recevant des services d’une SAE : rapport d’incident grave, fiche de signalement et sommaire du cas, examen interne, rapport de police, rapport d’enquête du coroner, rapport d’autopsie, rapports de toxicologie (le cas échéant) et tout autre rapport d’enquête produit (p. ex. rapport du Bureau du commissaire des incendies). Après discussion lors d’une réunion du CEDE, un rapport de cas définitif est rédigé, lequel comprend un résumé des faits, une discussion et, s’il y a lieu, des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le rapport est ensuite envoyé à la SAE concernée, au MSEJ et au coroner régional principal qui a soumis le cas et qui peut, au besoin, approfondir l’enquête.

Les recommandations sont également transmises par le président du Comité aux agences et organismes en mesure de les mettre en œuvre. Enfin, on demande aux destinataires de préparer une réponse concernant l’état de la mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées dans l’année suivant leur réception.

Réponses des SAE aux recommandations de l’examen interne et de l’examen du CEDE (SAE)

Les SAE reçoivent et examinent les rapports du CEDE (SAE), puis mettent en œuvre les recommandations émises, le cas échéant. Elles envoient ensuite des rapports d’étape aux bureaux régionaux du MSEJ, dans lesquels elles présentent leur réponse à ces recommandations. Tous les trimestres, les bureaux régionaux doivent faire un suivi auprès de chaque SAE quant aux mesures prises pour appliquer les recommandations du Comité et de l’examen interne.

Par le passé, les résultats et les recommandations de ces examens ont servi à modifier les pratiques, à élaborer des formations, des politiques et des procédures ainsi qu’à concevoir de nouvelles approches et de nouveaux programmes.



 

Annexe B – Définitions des thèmes des examens de cas du Comité d’examen des décès d’enfants (Sociétés d’aide à l’enfance)

Abus de substances : La SAE a déterminé qu’au moins un des tuteurs a des problèmes de consommation excessive d’alcool ou d’autres drogues.

Problème de santé mentale : La SAE a déterminé qu’au moins un des tuteurs souffre de troubles de la santé mentale.

Violence familiale : La SAE a déterminé qu’au moins un des tuteurs a déjà été impliqué dans un cas de violence conjugale.

Activités criminelles : Les renseignements de la SAE ou du CEDE démontrent qu’au moins un des tuteurs a déjà participé à des activités criminelles.

Violence physique : La SAE a soupçonné ou confirmé au moins une fois que l’enfant ou les enfants de la famille avaient été victimes de violence physique.

Violence émotionnelle : La SAE a soupçonné ou confirmé au moins une fois que l’enfant ou les enfants de la famille avaient été victimes de violence émotionnelle.

Agression sexuelle : La SAE a noté des antécédents d’agression sexuelle dans la famille (dont les tuteurs ont été les victimes ou les agresseurs) ou a soupçonné ou confirmé au moins une fois que l’enfant ou les enfants de la famille avaient été les victimes ou les auteurs d’une agression sexuelle.

Négligence ou supervision inadéquate : La SAE a soupçonné ou confirmé au moins une fois que l’enfant ou les enfants de la famille avaient été victimes de négligence ou d’une supervision inadéquate.

Trois dossiers ou plus ouverts dans une SAE : Au moins trois dossiers différents concernant les tuteurs ont été ouverts dans une SAE.

Trois renvois ou plus à une SAE : La SAE a reçu au moins trois renvois différents concernant les tuteurs (pour un ou plusieurs dossiers ouverts, qu’il y ait eu enquête ou non).

Décès d’un autre enfant : Un autre enfant de la même famille est décédé.

Problème de compétences parentales : La SAE ou le CEDE a remis en question les compétences parentales d’au moins un des tuteurs, avant ou après le décès de l’enfant.

Antécédents des tuteurs dans une SAE pendant l’enfance : Au moins un des tuteurs a reçu des services d’une SAE quand il était enfant.

Jeunesse du tuteur principal : Le tuteur principal est âgé de 24 ans ou moins.

Enfant à risque élevé : L’enfant décédé était à « risque élevé », c’est-à-dire qu’il était âgé de moins d’un an ou avait des besoins particuliers.

Conditions de vie non sécuritaires ou dangereuses : L’environnement familial de l’enfant pourrait l’avoir mis en danger ou avoir contribué à son décès (endroit extrêmement désordonné, sale ou dangereux).

Problèmes liés au degré de collaboration ou de motivation des tuteurs à l’égard de l’intervention : Tendance aux comportements d’évitement, au non-respect des plans ou à l’agression, ou manque de motivation à coopérer.


 

[1] Selon les régions du Bureau du coroner en chef (2015)

[2]Kinney, H. C., et B. T. Thach. « The sudden infant death syndrome », New England Journal of Medicine, vol. 361, no 8, 2009, p. 795-805.

[3] Sklansky et coll., Journal of Ultrasound in Medicine, 2009; Kipps et coll., American Journal of Cardiology, 2011; Chew et coll., Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2007.

[4] Vida et coll., Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 135, 2008, p. 339.

[5] À l’exception des Akwesasne Child and Family Services, qui est régi par le Mohawk Council of Akwesasne.

[6] Un test du chi carré a été réalisé. La relation entre les variables était significative : 2(3, n = 1 024) = 25,678, p < 0,0001.

[7] Comité d’étude des services de santé dans les collectivités rurales et du Nord. Plan visant l’accès aux services de santé dans les collectivités rurales et du Nord : Résumé, 30 mars 2011.

[8] Un test du chi carré a été réalisé. La relation entre les variables était significative : χ2(4, n = 374) = 43,844, p < 0,0001.

[9] Un test exact de Fisher a été effectué. La relation entre les variables n’était pas significative, p = 0,7885.

[10] Un test exact de Fisher a été effectué. La relation entre les variables n’était pas significative, p = 0,1238.

[11] Comprend le cas survenu à l’extérieur de l’Ontario. Le dossier a été fermé parce qu’il ne relève pas de la compétence du BCC.