Inquest Annual Report 2008 French

Bureau du coroner en chef
Rapport sur les enquêtes 2008

2010 octobre

Table des matières

Résumé de 2008
Introduction

Les cinq questions

Quand une enquête est-elle menée?

Ce qu’une enquête n’est PAS

Verdicts et recommandations

Procédure d’envoi des recommandations

Évaluation des réponses

Commentaires à propos du rapport sur les enquêtes 2008

Bilan complet des enquêtes menées en 2008

Bilan des enquêtes menées en 2008 – Selon le type d’enquête

Bilan – Enquêtes discrétionnaires menées en 2008

Bilan – Enquêtes obligatoires sur les décès en détention menées en 2008

Bilan – Enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction menées en 2008

Bilan – Enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines menées en 2008

Bilan des enquêtes – 2008

Comparaison entre les types d’enquête et les circonstances des décès visés par les enquêtes menées en 2008

Enquêtes menées en 2008 pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée

Circonstances des décès visés par les enquêtes pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée

Analyse historique des enquêtes de 2002 à 2008

Nombre moyen de recommandations selon le type d’enquête de 2002 à 2008

Durée moyenne en jours des enquêtes de 2002 à 2008

Mise en œuvre des recommandations de 2002 à 2008

Enquêtes menées pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée de 2002 à 2008

Taux de réponse aux recommandations de 2002 à 2008

Analyse des réponses aux recommandations issues d’enquêtes particulières

Résumé de 2008

  • 76 enquêtes ont été menées en 2008
  • 4 % des enquêtes étaient discrétionnaires
  • 96 % des enquêtes étaient obligatoires (détention, construction et mines)
  • 71 % portaient sur des décès survenus en détention
  • 22 % portaient sur des décès survenus dans des chantiers de construction
  • 3 % portaient sur des décès survenus dans des mines
  • Aucune recommandation n’a été formulée dans 28 % des enquêtes
  • Au total, 423 recommandations ont été formulées
  • En moyenne, 75 % des organismes ont répondu aux recommandations
  • Chaque enquête menée en 2008 a duré en moyenne 3 jours

Selon les réponses aux recommandations qui ont été reçues :

  • 40 % des recommandations ont été mises en œuvre
  • 6 % seront mises en œuvre
  • 21 % ont été mises en œuvre avec modifications
  • 24 % seront mises en œuvre avec modifications
  • 11 % font l’objet d’une réflexion
  • 0,5 % comportent des problèmes non réglés
  • 3 % ont été rejetées sans raison particulière
  • 1 % ont été rejetées, car elles comportaient des failles
  • 0,5 % ont été rejetées à cause d’un manque de ressources
  • 10 % ne s’appliquaient pas aux organismes en question
  • dans 12 % des cas, aucune réponse n’a été reçue
  • dans 1 % des cas, les réponses reçues n’ont pas pu être évaluées

De tous les décès ayant fait l’objet d’enquêtes en 2008 :

  • 37 % étaient de causes naturelles
  • 43 % étaient des accidents
  • 9 % étaient des suicides
  • 8 % étaient des homicides
  • 3 % étaient de causes indéterminées
  • 100 % des enquêtes menées sur des décès survenus dans des chantiers de construction et dans des mines visaient des décès accidentels

Introduction

L’enquête de coroner a vu le jour au XIe siècle en Angleterre. Lorsque l’on trouvait un corps, un représentant de la Couronne devait répondre aux cinq questions suivantes :

  1. Qui était la personne décédée?
  2. Où la personne est-elle morte?
  3. Quand est-elle morte?
  4. Comment est-elle morte?
  5. Qui était à blâmer?

(REMARQUE : le blâme ne peut plus être donné dans le cadre d’une enquête)

Pour aider le « couronner » (ou « coroner ») à trouver réponse à ces cinq questions, celui-ci sommait tous les hommes des villages avoisinants à donner leur témoignage. Plus tard, ce processus a évolué et on a alors eu recours à un jury choisi pour entendre la preuve.

Le rôle du coroner a été modifié au cours des siècles. Aujourd’hui, en Ontario, les coroners sont des médecins qui sont nommés pour servir les collectivités dans lesquelles ils résident. Les fonctions, activités et pouvoirs des coroners sont définis dans la Loi sur les coroners de 1990. Cette loi constitue le cadre législatif et la référence pour les enquêtes. Les enquêtes menées sur des décès relèvent de la compétence provinciale, et d’autres provinces et territoires peuvent avoir des lois et des systèmes différents régissant les procédures.

Les cinq questions

Il y a cinq questions auxquelles il faut répondre lorsqu’on mène une enquête sur un décès :

  1. Qui était la personne décédée?
  2. Où la personne est-elle décédée?
  3. Quand le décès a-t-il eu lieu?
  4. Comment le décès est-il survenu (à savoir la cause médicale)?
  5. Par quel moyen le décès est-il survenu (à savoir la catégorie ou les circonstances du décès)?

(Le « moyen » renvoie aux catégories suivantes : causes naturelles, accident, homicide, suicide et cause indéterminée.)

Quand une enquête est-elle menée?

Il existe deux types d’enquêtes : les enquêtes obligatoires et les enquêtes discrétionnaires. Les enquêtes obligatoires sont menées conformément aux exigences de la Loi sur les coroners. Depuis 2005, les décès résultant d’accidents survenus au cours d’un emploi sur un chantier de construction, dans une mine, dans un puits d’extraction ou dans une carrière et les décès survenus pendant que la personne était sous garde ou en détention font l’objet d’une enquête obligatoire. En 2007, à la suite de modifications apportées à la Loi, les décès d’enfants dans certaines circonstances très précises ont également été assujettis à une enquête obligatoire. Toutes les autres enquêtes sont considérées comme discrétionnaires et peuvent être menées conformément à l’article 20 de la Loi sur les coroners.

En juillet 2009, d’autres modifications ont été apportées à la Loi afin que les décès par causes naturelles survenant dans les établissements correctionnels à partir du 27 juillet 2009 ne nécessitent plus d’enquêtes, et que les décès qui surviennent dans les établissements psychiatriques pendant que les personnes sont maîtrisées physiquement nécessitent une enquête à partir du 27 juillet 2009. Ces modifications apportées à la Loi sur les coroners n’ont aucune répercussion sur les statistiques de 2008 sur les enquêtes.

Le coroner tient compte de plusieurs facteurs lorsqu’il décide de mener une enquête discrétionnaire. Par exemple, il doit déterminer si les réponses aux cinq questions sont connues. Il peut aussi déterminer s’il est souhaitable ou non pour le public de tenir une audience ouverte en bonne et due forme sur les circonstances d’un décès. De plus, une enquête permet au jury de formuler des recommandations utiles pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Cette fonction préventive est un aspect très important des enquêtes, car elle favorise des changements qui feront de l’Ontario une province plus sûre. Les recommandations d’enquêtes précédentes ont entraîné des modifications aux lois (p. ex. la délivrance graduelle de permis et la législation sur le travail), aux politiques (p. ex. la méthode suivie par la police et les tribunaux pour administrer la justice), aux procédures (p. ex. la manière dont nous protégeons les enfants et comment nous encourageons les pratiques médicales sûres) et la mise au point de produits (p. ex. les mécanismes de sécurité applicables aux véhicules automobiles et à d’autres produits de consommation).

Il n’y a pas de délai à respecter entre la date du décès et la tenue d’une enquête.

Ce qu’une enquête n’est PAS

Une enquête n’est PAS un processus accusatoire. Elle n’est pas non plus un procès, un interrogatoire préalable, une commission royale ni une campagne guidée par des intérêts personnels ou philosophiques. Une enquête est un processus inquisitoire conçu pour attirer l’attention du public sur les circonstances d’un décès, et un examen public impartial des faits.

Verdicts et recommandations

Le jury doit répondre aux cinq questions : qui, quand, où, comment et par quel moyen. C’est le jury, et non le coroner ni aucune autre partie en cause, qui a le dernier mot sur les réponses à ces questions, en se fondant sur les témoignages entendus.

Le jury peut formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. C’est grâce à ces recommandations que des changements importants sont apportés pour améliorer la sécurité et la qualité de vie en Ontario. Dans certaines enquêtes, le jury ne ressent parfois pas le besoin de présenter des recommandations.

Un organisme ou une agence qui reçoit des recommandations d’un jury à la suite d’une enquête n’est pas obligé par la loi de les mettre en œuvre et peut décider de ne pas répondre. Cependant, la plupart des organismes et des agences reconnaissent l’importance et la valeur des recommandations présentées par un jury et, par conséquent, la majorité d’entre eux y répondent formellement d’une façon ou d’une autre. Le taux élevé de réponse aux recommandations témoigne de l’intégrité et de l’efficacité du processus de jury d’enquête.

Procédure d’envoi des recommandations

La coroner présidente d’enquêtes ou le coroner président d’enquêtes encourage le jury à regrouper ses recommandations selon différentes catégories en fonction de l’agence, du ministère, de l’organisme ou de l’entité à laquelle ou auquel les recommandations s’adressent. Le personnel des enquêtes du Bureau du coroner en chef effectue l’examen et l’envoi des recommandations aux agences, aux ministères et aux organismes déterminés par le jury, et envoie aussi une lettre explicative dans laquelle on demande aux destinataires d’informer le Bureau du coroner en chef quant à la mise en œuvre des recommandations.

Depuis 2006, le Bureau du coroner en chef a modifié ses procédures d’enquête et encourage les agences, les ministères et les organismes à répondre aux recommandations dans l’année suivant la fin de l’enquête. Après la période d’un an, on produit un rapport final sur l’enquête.

Évaluation des réponses

Les organismes et agences auxquels on demande de répondre aux recommandations ont l’occasion d’évaluer leurs propres réponses grâce aux codes expliqués ci-dessous. Les réponses qui n’ont pas été évaluées par les organismes ou agences sont examinées par le personnel du Bureau du coroner en chef, qui leur assigne les codes appropriés.

Les réponses aux recommandations du jury sont évaluées selon les codes suivants :

Codes de réponse

Explications

1

La recommandation a été mise en œuvre.

1A

La recommandation sera mise œuvre.

1B

La recommandation a été mise en œuvre avec modifications.

1C

La recommandation sera mise en œuvre avec modifications.

2

La recommandation fait l’objet d’une réflexion.

3

La recommandation comporte des problèmes qui doivent être réglés.

4

La recommandation est rejetée.

4A

La recommandation est rejetée, car elle comporte des failles.

4B

La recommandation est rejetée à cause d’un manque de ressources.

5

La recommandation ne s’applique pas à l’organisme.

6

Aucune réponse n’a été donnée à la recommandation.

7

La réponse n’a pas pu être évaluée (elle était vague ou ne s’appliquait pas à la recommandation en question, etc.).

Commentaires à propos du rapport sur les enquêtes 2008

Tout commentaire concernant ce rapport peut être envoyé à l’adresse suivante :

Attaché d’administration, enquêtes et projets spéciaux

Bureau du coroner en chef

26, rue Grenville

Toronto (Ontario)

M7A 2G9

Il est possible de se procurer des copies supplémentaires du rapport en communiquant avec Pat Campbell au Bureau du coroner en chef, par téléphone au 416 314-4025 ou au 1 877 991-9959, ou par courriel à l’adresse Pat.Campbell@ontario.ca.

Bilan complet des enquêtes menées en 2008

 

Codes de réponse

No

No de l’enquête

Nbre de recomm.

Type d’enquête

Moyen (circon-stances)

Nbre de jours

Nbre d’orga-nismes devant répondre

% de réponses

1

1A

1B

1C

2

3

4

4A

4B

5

6

7

1

08-01

6

Dét

S

3

2

100

4

     

2

     

2

08-02

12

Dét

A

15

7

86

1

   

4

     

7

 

3

08-03

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

4

08-04

3

Dét

N

2

1

0

0

         

3

 

5

08-05

8

Dét

H

6

2

100

6

     

1

 

1

1

  

6

08-06

2

Dét

A

3

1

100

2

           

7

08-07

1

Dét

S

2

1

100

   

1

        

8

08-08

0

Dét

A

2

0

S.O.

            

9

08-09

1

Dét

N

2

1

100

1

           

10

08-10

14

Dét

N

7

6

100

6

  

1

1

 

1

  

3

4

 

11

08-11

0

Dét

N

2

0

S.O.

            

12

08-12

5

Dét

N

1

1

100

5

           

13

08-13

2

Const

A

2

1

100

2

           

14

08-14

4

Const

A

2

4

50

1

   

1

    

3

  

15

08-15

1

Dét

A

2

1

100

1

           

16

08-16

3

Dét

N

4

4

50

  

2

         

17

08-17

4

Dét

N

3

1

100

3

    

1

      

18

08-18

1

Dét

S

5

1

100

1

           

19

08-19

4

Dét

A

4

5

80

2

 

2

      

1

1

 

20

08-20

9

Const

A

2

3

67

3

        

5

1

 

21

08-21

3

Dét

N

2

1

100

2

1

          

22

08-22

6

Const

A

2

2

50

     

2

 

1

  

3

 

23

08-23

14

Dét

A

3

3

67

 

7

 

4

 

2

 

1

    

24

08-24

16

Mines

A

5

1

100

 

12

   

4

      

25

08-25

2

Dét

S

1

1

100

1

          

1

26

08-26

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

27

08-27

10

Disc

A

7

1

100

3

1

3

   

1

2

    

28

08-28

12

Mines

A

4

6

33

1

 

1

 

1

    

1

8

 

29

08-29

0

Dét

S

3

0

S.O.

            

30

2008-30

7

Const

A

1

2

50

7

        

1

  

31

2008-31

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

32

2008-32

4

Const

A

2

1

100

4

           

33

2008-33

0

Const

A

3

0

S.O.

            

34

2008-34

15

Dét

H

6

5

80

12

 

1

 

2

 

2

  

9

  

35

2008-35

1

Dét

I

3

1

100

1

           

36

2008-36

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

37

2008-37

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

38

2008-38

14

Dét

N

6

3

100

5

4

6

 

1

       

39

2008-39

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

40

2008-40

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

41

2008-41

2

Const

A

2

1

100

2

           

42

2008-42

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

43

2008-43

1

Dét

N

1

1

500

2

        

3

  

44

2008-44

5

Dét

A

4

4

100

2

 

2

 

2

       

45

2008-45

5

Dét

N

2

1

100

5

           

46

2008-46

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

47

2008-47

5

Const

A

2

2

50

1

  

1

        

48

2008-48

2

Const

A

1

1

100

1

        

1

  

49

2008-49

19

Dét

H

7

1

100

13

2

4

         

50

2008-50

3

Dét

A

2

1

100

1

 

2

   

1

     

51

2008-51

66

Dét

N

20

11

109

24

10

9

1

13

1

3

2

 

7

5

 

52

2008-52

10

Disc

A

5

6

0

          

10

 

53

2008-53

19

Const

A

4

3

67

5

2

3

5

3

    

1

  

54

2008-54

10

Dét

N

2

1

0

          

10

 

55

2008-55

4

Dét

S

2

1

100

2

 

2

         

56

2008-56

6

Disc

A

3

1

100

5

 

1

         

57

2008-57

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

58

2008-58

3

Dét

A

4

5

80

1

 

1

 

1

    

1

  

59

2008-59

9

Dét

N

4

1

100

1

5

1

    

1

1

   

60

2008-60

10

Const

A

4

2

50

  

10

         

61

2008-61

0

Const

A

1

0

S.O.

            

62

2008-62

11

Dét

N

3

4

75

3

   

5

    

1

 

2

63

2008-63

3

Dét

A

2

1

100

3

           

64

2008-64

16

Const

A

3

2

50

  

16

         

65

2008-65

6

Const

A

3

2

150

  

6

1

        

66

2008-66

0

Dét

I

5

0

S.O.

            

67

2008-67

12

Dét

H

10

7

71

4

1

8

 

1

    

3

 

1

68

2008-68

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

69

2008-69

6

Dét

N

3

4

75

3

   

2

    

1

  

70

2008-70

3

Dét

H

1

1

100

  

3

         

71

2008-71

1

Const

A

1

1

100

  

1

         

72

2008-72

0

Dét

S

2

0

S.O.

            

73

2008-73

2

Const

A

2

1

100

  

2

         

74

2008-74

0

Dét

A

1

0

S.O.

            

75

2008-75

0

Dét

H

2

0

S.O.

            

76

2008-76

0

Dét

N

1

0

S.O.

            
 

Total

423

  

237

135

91

171

26

90

10

45

2

13

5

2

42

52

4

Pourcentage du nombre total de codes de réponse

37

6

20

2

10

0

3

1

0

9

11

1

Remarque : Dans certains cas, le nombre d’organismes qui ont répondu dépassait le nombre réel d’organismes auxquels on avait demandé de répondre. Par conséquent, le nombre total de réponses est plus élevé que le nombre de recommandations.

Dét = Détention

Const = Construction

Disc = Discrétionnaire

N = Causes naturelles

A = Accident

S = Suicide

H = Homicide

I = Causes Indéterminées

Bilan des enquêtes menées en 2008 – Selon le type d’enquête

Type

Nbre total de recomm.

% des recomm.

Nombre total d’enquêtes

% des enquêtes

Nbre moyen de recomm. par enquête

% moyen du taux de réponse

Durée totale en jours des enquêtes

Durée moyenne en jours d’une enquête

Discrétionnaire

26

6

3

4

9

67

15

5

Détention

274

65

54

71

5

100

176

3

Construction

95

22

17

22

6

79

37

2

Mines

28

7

2

3

14

67

9

5

Bilan – Enquêtes discrétionnaires menées en 2008

Type d’enquête : Discrétionnaire

Codes de réponse

No

No de l’enquête

Nbre de recomm.

Type d’enquête

Moyen (circon-stances)

Nbre de jours

Nbre d’orga-nismes devant répondre

% de réponses

1

1A

1B

1C

2

3

4

4A

4B

5

6

7

27

08-27

10

Disc

A

7

1

100

3

1

3

   

1

2

    

52

08-52

10

Disc

A

5

6

0

          

10

 

56

08-56

6

Disc

A

3

1

100

5

 

1

         

Total

26

  

15

8

67

8

1

4

0

0

0

1

2

0

0

10

0

  

Pourcentage du nombre total de codes de réponse

31

4

15

0

0

0

4

8

0

0

38

0

Nombre total d’enquêtes discrétionnaires : 3

Diagramme 1 : Pourcentage des codes de réponse s’appliquant aux enquêtes discrétionnaires de 2008.

Légende des codes de réponse :

1. Mise en œuvre

1A. Sera mise en œuvre

1B. Mise en œuvre avec modifications

1C. Sera mise en œuvre avec modifications

2. Fait l’objet d’une réflexion

3. Problèmes non réglés

4. Rejetée

4A. Rejetée à cause de failles

4B. Rejetée à cause d’un manque de ressources

5. Ne s’appliquait pas à l’organisme

6. Aucune réponse

7. Évaluation impossible

Bilan – Enquêtes obligatoires sur les décès en détention menées en 2008

Type d’enquête : Détention (obligatoire)

 

Codes de réponse

No

No de l’enquête

Nbre de recomm.

Type d’enquête

Moyen (circon-stances)

Nbre de jours

Nbre d’orga-nismes devant répondre

% de répon-ses

1

1A

1B

1C

2

3

4

4A

4B

5

6

7

1

2008-01

6

Dét

S

3

2

100

4

     

2

     

2

2008-02

12

Dét

A

15

7

86

1

   

4

     

7

 

3

2008-03

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

4

2008-04

3

Dét

N

2

1

0

0

           

5

2008-05

8

Dét

H

6

2

100

6

     

1

 

1

1

  

6

2008-06

2

Dét

A

3

1

100

2

           

7

2008-07

1

Dét

S

2

1

100

   

1

        

8

2008-08

0

Dét

A

2

0

S.O.

            

9

2008-09

1

Dét

N

2

1

100

1

           

10

2008-10

14

Dét

N

7

6

100

6

  

1

1

 

1

  

3

4

 

11

2008-11

0

Dét

N

2

0

S.O.

            

12

2008-12

5

Dét

N

1

1

100

5

           

15

2008-15

1

Dét

A

2

1

100

1

           

16

2008-16

3

Dét

N

4

4

50

  

2

         

17

2008-17

4

Dét

N

3

1

100

3

    

1

      

18

2008-18

1

Dét

S

5

1

100

1

           

19

2008-19

4

Dét

A

4

5

80

2

 

2

      

1

1

 

21

2008-21

3

Dét

N

2

1

100

2

1

          

22

2008-22

6

Const

A

2

2

50

    

2

 

1

     

23

2008-23

14

Dét

A

3

3

67

7

 

4

 

2

 

1

     

25

2008-25

2

Dét

S

1

1

100

1

           

26

2008-26

0

Dét

N

1

0

S.O.

          

1

 

29

2008-29

0

Dét

S

3

0

S.O.

            

31

2008-31

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

34

2008-34

15

Dét

H

6

5

80

12

 

1

 

2

 

2

  

9

  

35

2008-35

1

Dét

I

3

1

100

1

           

36

2008-36

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

37

2008-37

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

38

2008-38

14

Dét

N

6

3

100

5

4

6

 

1

       

39

2008-39

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

40

2008-40

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

42

2008-42

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

43

2008-43

1

Dét

N

1

1

500

2

        

3

  

44

2008-44

5

Dét

A

4

4

100

2

 

2

 

2

       

45

2008-45

5

Dét

N

2

1

100

5

           

46

2008-46

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

49

2008-49

19

Dét

H

7

1

100

13

2

4

         

50

2008-50

3

Dét

A

2

1

100

1

 

2

   

1

     

51

2008-51

66

Dét

N

20

11

109

24

10

9

1

13

1

3

2

 

7

5

 

54

2008-54

10

Dét

N

2

1

0

          

10

 

55

2008-55

4

Dét

S

2

1

100

2

 

2

         

57

2008-57

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

58

2008-58

3

Dét

A

4

5

80

1

 

1

 

1

    

1

  

59

2008-59

9

Dét

N

4

1

100

1

5

1

    

1

1

   

62

2008-62

11

Dét

N

3

4

75

3

   

5

    

1

 

2

63

2008-63

3

Dét

A

2

1

100

3

           

66

2008-66

0

Dét

I

5

0

S.O.

            

67

2008-67

12

Dét

H

10

7

71

4

1

8

 

1

    

3

 

1

68

2008-68

0

Dét

N

1

0

S.O.

            

69

2008-69

6

Dét

N

3

4

75

3

   

2

    

1

  

70

2008-70

3

Dét

H

1

1

100

  

3

         

72

2008-72

0

Dét

S

2

0

S.O.

            

74

2008-74

0

Dét

A

1

0

S.O.

            

75

2008-75

0

Dét

H

2

0

S.O.

            

76

2008-76

0

Dét

N

1

0

S.O.

            
 

Total

274

  

176

92

99

124

23

47

3

34

2

11

3

2

30

30

4

Pourcentage du nombre total de codes de réponse

403

7

15

1

10

0,5

3

1

0,5

10

10

1

Nombre total d’enquêtes obligatoires sur les décès en détention : 54

Diagramme 2 : Pourcentage des codes de réponse s’appliquant aux enquêtes obligatoires sur les décès en détention de 2008.

Bilan – Enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction menées en 2008

        

Codes de réponse

No

No de l’enquête

Nbre de recomm.

Type d’enquête

Moyen (circon-stances)

Nbre de jours

Nbre d’organismes devant répondre

% de réponses

1

1A

1B

1C

2

3

4

4A

4B

5

6

7

13

2008-13

2

Const

A

2

1

100

2

           

14

2008-14

4

Const

A

2

4

50

1

   

1

    

3

  

20

2008-20

9

Const

A

2

3

67

3

        

5

1

 

22

2008-22

6

Const

A

2

2

50

    

2

 

1

   

3

 

30

2008-30

7

Const

A

1

2

50

7

        

1

  

32

2008-32

4

Const

A

2

1

100

4

           

33

2008-33

0

Const

A

3

0

S.O.

            

41

2008-41

2

Const

A

2

1

100

2

           

47

2008-47

5

Const

A

2

2

50

1

  

1

        

48

2008-48

2

Const

A

1

1

100

1

        

1

  

53

2008-53

19

Const

A

4

3

67

5

2

3

5

3

    

1

  

60

2008-60

10

Const

A

4

2

50

  

10

         

61

2008-61

0

Const

A

1

0

S.O.

            

64

2008-64

16

Const

A

3

2

50

  

16

         

65

2008-65

6

Const

A

3

2

150

  

6

1

        

71

2008-71

1

Const

A

1

1

100

  

1

         

73

2008-73

2

Const

A

2

1

100

  

2

         
 

Total

95

  

37

28

79

26

2

38

7

6

0

1

0

0

11

4

0

Pourcentage du nombre total de codes de réponse

27

2

40

8

6

0

1

0

0

12

4

0

Nombre total d’enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction : 17

Diagramme 3 : Pourcentage des codes de réponse s’appliquant aux enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction de 2008.

Légende des codes de réponse :

1. Mise en œuvre

1A. Sera mise en œuvre

1B. Mise en œuvre avec modifications

1C. Sera mise en œuvre avec modifications

2. Fait l’objet d’une réflexion

3. Problèmes non réglés

4. Rejetée

4A. Rejetée à cause de failles

4B. Rejetée à cause d’un manque de ressources

5. Ne s’appliquait pas à l’organisme

6. Aucune réponse

7. Évaluation impossible

Bilan – Enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines menées en 2008

Type d’enquête : Mines (obligatoire)

       

Codes de réponse

No

No de l’enquête

Nbre de recomm.

Type d’enquête

Moyen (circon-stances)

Nbre de jours

Nbre d’organismes devant répondre

% de réponses

1

1A

1B

1C

2

3

4

4A

4B

5

6

7

24

2008-24

16

Mines

A

5

1

100

12

   

4

       

28

2008-28

12

Mines

A

4

6

33

1

 

1

 

1

    

1

8

 
 

Total

28

  

9

7

67

13

0

1

0

5

0

0

0

0

1

8

0

Pourcentage du nombre total de codes de réponse

46

0

3,5

0

18

0

0

0

0

3,5

29

0

Nombre total d’enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines : 2

Diagramme 4 : Pourcentage des codes de réponse s’appliquant aux enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines de 2008.

Légende des codes de réponse :

1. Mise en œuvre

1A. Sera mise en œuvre

1B. Mise en œuvre avec modifications

1C. Sera mise en œuvre avec modifications

2. Fait l’objet d’une réflexion

3. Problèmes non réglés

4. Rejetée

4A. Rejetée à cause de failles

4B. Rejetée à cause d’un manque de ressources

5. Ne s’appliquait pas à l’organisme

6. Aucune réponse

7. Évaluation impossible

Bilan des enquêtes – 2008

Diagramme 5 : Nombre moyen de recommandations par type d’enquête en 2008.

Diagramme 6 : Pourcentage du nombre total de recommandations par type d’enquête en 2008.

Diagramme 7 : Durée moyenne en jours d’une enquête.

Diagramme 8 : Taux de réponse moyen par type d’enquête - 2008.

Comparaison entre les types d’enquête et les circonstances des décès visés par les enquêtes menées en 2008

Type d’enquête

Circonstances du décès (par quel moyen)

Causes naturelles

Accident

Suicide

Homicide

Causes indéterminées

Total

Discrétionnaire

0

3

0

0

0

3

Détention

28

11

7

6

2

54

Construction

0

17

0

0

0

17

Mines

0

2

0

0

0

2

Total

28

33

7

6

2

76

% du total

37

43

9

8

3

100

Diagramme 9 : Comparaison entre les types d’enquête et les circonstances des décès - 2008.

Diagramme 10 : Pourcentage d’enquêtes selon les circonstances du décès - 2008.

Enquêtes menées en 2008 pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée

No

No d’enquête

Type d’enquête

Moyen (circon-stances)

Nbre d’organismes devant répondre

3

2008-03

Dét

N

0

8

2008-08

Dét

A

0

11

2008-11

Dét

N

0

26

2008-26

Dét

N

0

29

2008-29

Dét

S

0

31

2008-31

Dét

N

0

33

2008-33

Const

A

0

36

2008-36

Dét

N

0

37

2008-37

Dét

N

0

39

2008-39

Dét

N

0

40

2008-40

Dét

N

0

42

2008-42

Dét

N

0

46

2008-46

Dét

N

0

57

2008-57

Dét

N

0

61

2008-61

Const

A

0

66

2008-66

Dét

I

0

68

2008-68

Dét

N

0

72

2008-72

Dét

S

0

74

2008-74

Dét

A

0

75

2008-75

Dét

H

0

76

2008-76

Dét

N

0

Nombre total d’enquêtes pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée : 21

Pourcentage du nombre total d’enquêtes menées en 2008 : 28 %

Circonstances des décès visés par les enquêtes pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée

 

Circonstances du décès (par quel moyen)

 
 

Causes naturelles

Accident

Suicide

Homicide

Causes indéterminées

TOTAL

Type d’enquête

      

Détention

13

2

2

1

1

19

Construction

0

2

0

0

0

2

Analyse historique des enquêtes de 2002 à 2008

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nombre total d’enquêtes

72

74

57

80

53

59

76

Nombre d’enquêtes sur les décès dans des chantiers de construction (obligatoires)

13

20

12

23

14

16

17

Nombre d’enquêtes sur les décès en détention (obligatoires)

40

41

29

39

35

35

54

Nombre d’enquêtes sur les décès dans les mines (obligatoires)

1

6

5

3

1

4

2

Nombre total d’enquêtes obligatoires

54

67

46

65

50

55

73

Nombre total d’enquêtes discrétionnaires

18

7

11

15

3

4

3

Remarque : Il se peut que les pourcentages n’égalent pas 100 étant donné que les chiffres ont été arrondis.

Diagramme 11 : Nombre total d’enquêtes par année (2002-2008).

Diagramme 12 : Nombre d’enquêtes discrétionnaire (2002-2008).

Diagramme 13 : Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès en détention (2002-2008).

Diagramme 14 : Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction (2002-2008).

Diagramme 15 : Nombres d’enquêtes sur les décès dans les mines (2002-2008).

Nombre moyen de recommandations selon le type d’enquête de 2002 à 2008

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

        

Nombre total d’enquêtes

72

74

57

80

53

59

76

Nombre total de recommandations

537

379

569

621

190

361

423

        

Nombre moyen de recommandations par enquête

7,5

5,1

10

7,8

3,6

6,1

5,6

Recommandations selon le type d’enquête :

       

Nombre d’enquêtes discrétionnaires

18

7

11

15

3

4

3

Nombre de recommandations des enquêtes discrétionnaires

341

67

226

298

35

101

26

Nombre moyen de recommandations par enquête discrétionnaire

18,9

9,6

20,5

19,9

11,7

25,2

8,7

        

Nombre d’enquêtes obligatoires (détention, construction et mines)

55

54

67

46

50

55

73

Nombres de recommandations des enquêtes obligatoires

322

196

312

343

155

260

397

Nombre moyen de recommandations par enquête obligatoire

5,9

3,6

4,7

7,5

3,1

4,7

5,4

        

Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès en détention

40

41

29

39

35

35

54

Nombre de recommandations des enquêtes obligatoires sur les décès en détention

42

151

173

177

117

125

274

Nombre moyen de recommandations par enquête obligatoire sur un décès en détention

1,1

3,7

6

4,5

3,3

3,6

5,1

        

Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction

13

20

12

23

14

16

17

Nombre de recommandations des enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction

42

151

127

125

32

105

95

Nombre moyen de recommandations par enquête obligatoire sur un décès dans un chantier de construction

3,2

7,6

10,6

5,4

2,3

7,5

5,6

        

Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines

1

6

5

3

1

4

2

Nombre de recommandations des enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines

15

33

43

21

6

30

28

Nombre moyen de recommandations par enquête obligatoire sur un décès dans une mine

15

5,5

8,6

7

7

7,5

14

Diagramme 16 : Nombre total de recommandations (2002-2008).

Diagramme 17 : Nombre moyen de recommandations par enquête (2002-2008).

Diagramme 18 : Nombre moyen de recommandations par enquête discrétionnaire (2002-2008).

Diagramme 19 : Nombre moyen de recommandations par enquête sur un décès en détention (2002-2008).

Diagramme 20 : Nombre moyen de recommandations par enquête sur un décès dans un chantier de construction (2002-2008).

Diagramme 21 : Nombre moyen de recommandations par enquête sur un décès dans une mine (2002-2008).

Durée moyenne en jours des enquêtes de 2002 à 2008

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nombre total d’enquêtes

72

74

57

80

53

59

76

Durée totale en jours des enquêtes

451

237

530

352

220

305

237

Durée moyenne en jours d’une enquête

6,3

3,2

9,3

4,4

4,2

5,2

3

        

Nombre d’enquêtes discrétionnaires

18

7

11

15

3

4

3

Durée totale en jours des enquêtes discrétionnaires

313

79

258

142

24

101

15

Durée moyenne en jours d’une enquête discrétionnaire

17,4

11,3

23,5

9,5

8

23,5

5

Nombre d’enquêtes obligatoires (détention, construction et mines)

54

67

46

65

50

55

73

Durée totale en jours des enquêtes obligatoires

138

158

272

210

195

204

222

Durée moyenne en jours d’une enquête obligatoire

2,6

2,4

5,9

3,2

3,9

3,7

3

Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès en détention

40

41

29

39

35

35

54

Durée totale en jours des enquêtes obligatoires sur les décès en détention

101

74

164

127

164

136

176

Durée moyenne en jours d’une enquête obligatoire sur un décès en détention

2,5

1,8

5,7

3,3

4,7

3,8

3

Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction

13

20

12

23

14

15

17

Durée totale en jours des enquêtes obligatoires sur les décès dans des chantiers de construction

33

65

94

76

29

57

37

Durée moyenne en jours d’une enquête obligatoire sur un décès dans un chantier de construction

2,5

3,3

7,8

3,3

2,1

3,5

2

Nombre d’enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines

1

6

5

3

1

4

2

Durée totale en jours des enquêtes obligatoires sur les décès dans les mines

4

19

14

7

3

11

9

Durée moyenne en jours d’une enquête obligatoire sur un décès dans une mine

4

3,2

2,8

2.3

3

2,7

5

Diagramme 22 : Durée moyenne en jours d’une enquête (2002-2008).

Mise en œuvre des recommandations de 2002 à 2008

 

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nombre de recommandations mises en œuvre (code 1)

178 (33 %)

108 (28,5 %)

227 (40 %)

259 (41,7 %)

62 (33 %)

125 (39 %)

171 (40 %)

Nombre de recommandations qui seront mises en œuvre (code 1A)

52 (9,7 %)

21 (5,5 %)

57 (10 %)

39 (6,3 %)

12 (12 %)

28 (9 %)

26 (6 %)

Nombre de recommandations mises en œuvre avec modifications (code 1B)

79 (14,7 %)

89 (25,3 %)

75 (13 %)

95 (15,3 %)

19 (10 %)

31 (10 %)

90 (21 %)

Nombre de recommandations qui seront mises en œuvre avec modifications (code 1C)

81 (15,1 %)

11 (2,9 %)

14 (2,4 %)

13 (2,1 %)

2 (2 %)

10 (3 %)

10 (24 %)

Nombre total de recommandations qui sont mises en œuvre ou qui le seront, avec ou sans modifications (codes 1, 1A, 1B, 1C)

342 (63,7 %)

229 (60,4 %)

377 (66 %)

406 (65,4 %)

108 (56,8 %)

194 (60,2 %)

297 (70 %)

Enquêtes discrétionnaires (codes 1, 1A, 1B, 1C)

219 (64 %)

41 (18 %)

141 (37 %)

196 (48 %)

14 (48 %)

101 (52 %)

13 (4 %)

        

Enquêtes obligatoires (codes 1, 1A, 1B, 1C)

123 (36 %)

186 (81 %)

236 (63 %)

210 (52 %)

211 (58 %)

126 (65 %)

284 (96 %)

        

Détention (codes 1, 1A, 1B, 1C)

84 (25 %)

58 (25 %)

124 (33 %)

111 (27 %)

82 (43 %)

74 (38 %)

197 (66 %)

        

Construction (codes 1, 1A, 1B, 1C)

28 (8 %)

101 (44 %)

84 (22 %)

87 (22 %)

12 (6 %)

47 (24 %)

73 (25 %)

        

Mines (codes 1, 1A, 1B, 1C)

11 (3 %)

27 (12 %)

28 (7 %)

12 (3 %)

17 (8,9%)

5 (3 %)

14 (5 %)

Nombre de recommandations faisant l’objet d’une réflexion (code 2)

71 (13,2 %)

42 (11,1 %)

92 (16 %)

81 (13 %)

32 (16,8 %)

66 (18,2 %)

45 (11 %)

Nombre de recommandations comportant des problèmes non réglés (code 3)

21 (3,9 %)

9 (2,4 %)

9 (2,4 %)

13 (2,1 %)

0 (0 %)

5 (1,4 %)

2 (0,5 %)

Nombre de recommandations rejetées (sans raison particulière) (code 4)

34 (6,3 %)

18 (4,7 %)

23 (4 %)

27 (4,3 %)

5 (2,63 %)

17 (4,7 %)

13 (3 %)

Nombre de recommandations rejetées à cause de failles (code 4A)

5 (0,9 %)

3 (0,8 %)

4 (0,7 %)

12 (1,9 %)

3 (1,57 %)

13 (3,6 %)

5 (1 %)

Nombre de recommandations rejetées à cause d’un manque de ressources (code 4B)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

2 (0,5 %)

Nombre de recommandations qui ne s’appliquaient pas à l’organisme en question (code 5)

15 (2,8 %)

16 (4,2 %)

22 (3,9 %)

45 (7,2 %)

17 (8,9 %)

35 (9,7 %)

42 (10 %)

Nombre de recommandations pour lesquelles aucune réponse n’a été reçue (code 6)

39 (7,3 %)

34 (9 %)

34 (6 %)

30 (4,8 %)

21 (11 %)

27 (7,5 %)

52 (12 %)

Nombre de recommandations pour lesquelles les réponses n’ont pu être évaluées (code 7)

10 (1,9 %)

28 (7,4 %)

10 (1,8 %)

7 (1,1 %)

4 (2,1 %)

4 (1,1 %)

4 (1 %)

Remarque : Il se peut que les pourcentages n’égalent pas 100 étant donné que les chiffres ont été arrondis.

Dans certains cas, le nombre d’organismes qui ont répondu dépassait le nombre réel d’organismes auxquels on avait demandé de répondre. Par conséquent, le nombre total de réponses est plus élevé que le nombre de recommandations.

Enquêtes menées pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée de 2002 à 2008

 

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nombre total d’enquêtes pour lesquelles AUCUNE recommandation n’a été formulée (% du nombre total d’enquêtes)

15 (21 %)

26 (35 %)

9 (16 %)

14 (17,5 %)

19 (35,8 %)

14 (24 %)

21 (28 %)

Nombre d’enquêtes discrétionnaires pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée (% du nombre total d’enquêtes sans recommandations)

0

1 (3,8 %)

0

0

0

0

0

Nombre d’enquêtes obligatoires pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée (% du nombre total d’enquêtes sans recommandations)

15 (100 %)

25 (96,1 %)

9 (100 %)

14 (100 %)

19 (100 %)

14 (100 %)

21 (100 %)

Nombre d’enquêtes sur les décès en détention pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée (% du nombre total d’enquêtes sans recommandations)

14 (93 %)

22 (84,6 %)

9 (100 %)

14 (100 %)

15 (78,9%)

11 (78,5 %)

19 (90%)

Nombre d’enquêtes sur les décès dans des chantiers de construction pour lesquelles aucune recommandation n’a été formulée (% du nombre total d’enquêtes sans recommandations)

1 (7 %)

3 (11,5 %)

0

0

4 (21 %)

3 (21,4 %)

2 (10%)

Mines

0

0

0

0

0

0

0

Remarque : Il se peut que les pourcentages n’égalent pas 100 étant donné que les chiffres ont été arrondis.

Diagramme 23 : Nombre d’enquêtes sans recommandations selon le type d’enquête (2002-2008).

Diagramme 24 : Nombre total d’enquêtes sans recommandations (2002-2008).

Taux de réponse aux recommandations de 2002 à 2008

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Taux de réponse aux recommandations (% des organismes à qui l’on avait demandé de répondre et qui l’ont fait)

78,5 %

80,5 %

85,9 %

76,7 %

70,8 %

76,3 %

75,3 %

Enquêtes discrétionnaires

83,9 %

71,7 %

79,4 %

79,9 %

71 %

65 %

67 %

Enquêtes obligatoires

76,1 %

83,4 %

88 %

75,6 %

70,8 %

72,6 %

78 %

Détention

47,9 %

74,3 %

85,2 %

89,5 %

95,1 %

85 %

88 %

Construction

80,6 %

81,4 %

88,8 %

79,1 %

88,4 %

77 %

79 %

Mines

100 %

94,5 %

90 %

58,3 %

29 %

56 %

67 %

(Les taux ont été calculés en faisant la moyenne des taux de toutes les enquêtes pour lesquelles des recommandations ont été formulées.)

       

Remarque : Il se peut que les pourcentages n’égalent pas 100 étant donné que les chiffres ont été arrondis.

De nouveaux codes ont été adoptés en 2000 pour les recommandations qui seront mises en œuvre et celles qui seront mises en œuvre avec modifications.

Diagramme 25 : Taux de réponse aux recommandations (2002-2008).

Analyse des réponses aux recommandations issues d’enquêtes particulières

Il est possible de se procurer les analyses liées à des enquêtes particulières en communicant avec Pat Campbell au Bureau du coroner en chef, par téléphone au 416 314-4025 ou au 1 877 991-9959, ou par courriel à l’adresse Pat.Campbell@ontario.ca.

Coordonnées

Bureau du coroner en chef

26, rue Grenville

Toronto (Ontario)  M7A 2G9

416 314-4000