Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :: Comité d’examen des décès d’enfants

Bureau du Coroner en chef

Publications et Rapports

Rapport du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans


juin 2010 - une copie imprime, PDF - 932 kb


Table des matières

Message du président
Classification des décès

Décès d'enfants (âgés de 0 à 19 ans) ayant fait l’objet d’une investigation par le Bureau du coroner en chef selon le mode de décès

Aperçu du processus d’examen des décès d’enfants en Ontario

Aperçu de l’investigation du décès d’un enfant recevant les services d’une société d’aide à l'enfance (SAE) en Ontario

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Tendances en matière de mortalité infantile en Ontario

SMSN : Syndrome de mort subite du nourrisson

MSIN : Mort subite et imprévue de nourrissons

Environnement de sommeil dangereux

Commentaire

Comité d’examen des décès d’enfants: aperçu des examens de cas médicaux et de décès d’enfants ayant reçu des services d’une sae 2004-2009

Initiatives visant la sécurité du public et des patients

Examen des cas médicaux par le CEDE : thèmes et recommandations

Examen des cas médicaux : Thèmes

Comité d’examen des décès d’enfants : Examens médicaux : Codéine, génotype du métabolisme ultrarapide et décès postopératoire

Comité d’examen des décès d’enfants : Examen des cas médicaux

Étude: Décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans en Ontario de 2004 à 2007

Comité d’examen des décès d’enfants et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

Décès survenus en 2009 signalés par une société d'aide à l'enfance

Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d'aide à l’enfance par le comité d’examen des décès d’enfants

Examen interne des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance

Initiatives prises par les SAE pour donner suite aux examens internes et à ceux du CEDE

Bureau du coroner en chef formation à l'intention des sociétés d’aide à l'enfance: investigations judiciaires des décès d'enfants un travail d’équipe

Thèmes mis en lumière en 2009 au cours des examens des cas des SAE par le CEDE

Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des examens des décès d’enfants: Recommandations aux SAE – Thèmes

Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des examens des décès d’enfants: Recommandations au MSEJ – Thèmes

Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des examens des décès d’enfants: Recommandations à l’AOSAE – Thèmes

Améliorer les pratiques en matière de bien-être à l’enfance grâce aux leçons tirées des : ENQUÊTES – Thèmes

Initiatives actuelles et orientations à venir

Messages clés

Membres des Comités

Remerciements

Documents de référence


Message du président

J’ai le plaisir de vous présenter le rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans du Bureau du coroner en chef de l'Ontario (BCCO).

En juillet 2009, le gouvernement provincial a proclamé en vigueur le projet de loi 115, qui modifie la Loi sur les coroners. La reconnaissance formelle de la médecine légale dans les cas d'investigation sur les décès ainsi que les nouveaux pouvoirs attribués au médecin légiste en chef et au coroner en chef sont codifiés dans la nouvelle Loi sur les coroners et découlent des travaux de la Commission d'enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario, à savoir:

  • la création du Service de médecine légale de l’Ontario, dont le mandat est de faciliter la prestation de services de pathologie.
  • la reconnaissance des fonctions du médecin légiste en chef dans la Loi. Le médecin légiste en chef est responsable de l’administration et du bon fonctionnement du Service de médecine légale de l’Ontario; il supervisera et dirigera les pathologistes.
  • la création d’un registre des pathologistes qui pratiquent des autopsies médicolégales.
  • le coroner en chef pourra présenter les conclusions et les recommandations issues de l’investigation d’un coroner, notamment des renseignements personnels, tels qu’ils sont définis dans la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée au public ou à toute autre partie de la population, s’il croit raisonnablement qu’il est nécessaire de procéder ainsi dans l’intérêt de la sécurité publique.

À la suite des recommandations formulées dans le rapport de la Commission d'enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario, le procureur général de la province de l’Ontario a formé un comité afin d’examiner les décès d’enfants attribuables à une blessure à la tête, notamment les cas pour lesquels un diagnostic de syndrome du bébé secoué (SBS) a été porté. Cet examen vise essentiellement à restaurer et à approfondir la confiance du public dans la médecine légale pédiatrique et dans son utilisation future dans le système de justice pénale.

L’équipe chargée d'examiner les décès attribuables au syndrome du bébé secoué s'assure que les condamnations criminelles en cas de décès d'enfants dus à une blessure mortelle à la tête provoquée par le syndrome du bébé secoué (par ex., chutes de faible hauteur) sont défendables à la lumière des connaissances scientifiques actuelles. L’examen, qui a lieu sous la houlette d'une équipe de spécialistes de la médecine et du droit, est dirigé par le juge Donald A. Ebbs, de la Cour de justice de l’Ontario. Les autres membres de l’équipe sont le Dr Michael Pollanen, médecin légiste en chef, le Dr Dirk Huyer, coroner régional principal, Marie Henein, avocate de la défense chevronnée et Mary Nethery, procureure principale de la Couronne et directrice de l’excellence en matière de justice.

L’équipe a entrepris l’examen de 142 décès d'enfants que le Dr Pollanen a évalués comme susceptibles d’être attribuables à une blessure mortelle à la tête. Les cas pour lesquels il y a eu condamnation et qui ne sont pas à l’heure actuelle jugés par un tribunal, qu’il s’agisse d’une première instance, d’un appel ou d’un recours prévu à l’article s.696.1 du Code criminel vont faire l’objet d’un examen plus approfondi. L’équipe chargée de l’examen met la touche finale à son rapport au procureur général puisqu’elle a reçu récemment des conseils fondés sur des cas d’un groupe international d’experts en médecine.

Au cours de l’an passé, le Comité d’examen des décès d'enfants et le Bureau du coroner en chef ont continué d’améliorer leurs relations avec les peuples des Premières nations. Le coroner en chef adjoint a été invité, de concert avec l’intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes et le directeur exécutif de l’Association ontarienne des Sociétés de l’aide à l’enfance à la 25e assemblée annuelle des chefs des Tikinagan Child and Family Services, à la Première nation de Sandy Lake, du 18 au 20 août 2009. De plus, le BCCO a élaboré une charte de projet afin de pouvoir examiner les décès de 16 enfants âgés de 12 à 17 ans au cours des années 2006-2008, dans la Première nation Pikangikum, où les décès sont dus à des suicides. Les responsables de l’élaboration du projet ont cherché à organiser de vastes consultations et à obtenir les commentaires du chef et du conseil, du grand chef Stan Beardy, de la Première nation Nishnawbe-Aski et d’un grand éventail d’experts en médecine spécialisés en soins primaires et psychiatriques, et en bien-être de l’enfance. Les membres du BCCO et les invités des Premières nations ont participé aux événements de Sioux Lookout et de Pikangikum, du 5 au 7 mars 2010. Les travaux permettront d’analyser les décès et de faire des recommandations destinées à éviter de futurs décès. Ces travaux ont lieu sur une base permanente.

Enfin, nous continuons à examiner les décès d’enfants qui surviennent dans des familles qui reçoivent ou ont reçu les services d’une société d’aide à l’enfance (SAE) au cours de l'année qui a précédé le décès. Le Bureau du coroner en chef procède à une investigation pour chaque décès de cette nature. Les SAE peuvent consulter les résultats sur demande, ce qui les aide à s'acquitter de leur mandat, en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, L.R.O. 1990.

Conformément à la directive conjointe, le BCCO examinera chaque décès d’enfant qui aura reçu les services d'une SAE et, dans certains cas, procédera à un examen d'assurance de la qualité. La copie du rapport sera envoyée à la SAE et à la ministre des Services à l’enfance et à la jeunesse. Des rencontres périodiques ont été prévues avec les représentants du Ministère tout au long de l’année afin d’assurer la diffusion des idées et commentaires issus de l’examen des décès.

J’espère que vous trouverez ce rapport riche d’information. Pour la suite des événements, notre bureau est toujours au service de la vie, grâce à des investigations et à des enquêtes de grande qualité sur les décès, afin de nous assurer qu’aucun décès ne soit négligé, dissimulé ou ignoré.

Dr A. E. Lauwers
Coroner en chef adjoint, investigations
Président, Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans
Président, Comité d’examen des décès d’enfants


Classification des décès

  1. Mort naturelle

Une mort naturelle est causée soit par une maladie naturelle, soit par une complication connue d'une telle maladie ou du traitement de celle-ci.

  1. Mort accidentelle

Une mort accidentelle est attribuable à un incident ou à un événement fortuit.

Un décès accidentel est causé par un facteur externe, lorsque la mort ou les blessures sont imprévues ou inattendues.

  1. Suicide

Un suicide est un acte intentionnel que commet une personne qui connaît les conséquences probables de son geste : sa propre mort.

Il ne doit pas y avoir présomption de suicide d'entrée de jeu. Pour prouver qu'il y a eu suicide, il doit exister une preuve solide, convaincante et suffisamment claire qui démontre que la personne décédée a posé un geste non accidentel qui a provoqué sa mort.

Conclure au suicide est une constatation de fait, non une question de droit ou de moralité. Une telle conclusion ne signifie pas qu'on est d'accord avec la décision de la personne décédée ou qu'on la comprend.

  1. Homicide

Il y a homicide quand une personne en tue une autre.

Le geste ne doit pas être accidentel et doit être posé par une personne autre que la personne décédée. Conclure à un homicide du point de vue du coroner est une conclusion de fait qui ne comporte pas de verdict de culpabilité. Cependant, il s'agit d'une grave constatation et elle doit être faite uniquement sur la base de preuves claires et convaincantes de geste non accidentel posé par une personne qui a provoqué la mort d'une autre personne.

  1. Mode de décès indéterminé

Le mode de décès est indéterminé si une investigation complète n'a donné aucune indication précise quant au mode de décès ou si les indications sont aussi fortes pour un mode de décès que pour un autre; si la mort est le fruit d'un suicide qui ne répond pas au critère Beckon de très forte probabilité; ou si la mort est un suicide apparent d'un enfant de moins de 10 ans.

Une constatation de décès dont le mode est indéterminé est positive et appropriée après une investigation complète et un examen minutieux de toute la preuve. Elle ne devrait pas être considérée comme une incapacité de parvenir à une conclusion.

Nota: En Ontario, les décès sont classés en cinq catégories.


Décès d'enfants (âgés de 0 à 19 ans) ayant fait l’objet d’une investigation par le Bureau du coroner en chef selon le mode de décès

Le tableau ci-dessous résume les décès d’enfants ayant fait l’objet d’une investigation par le Bureau du coroner en chef, chaque année. Les statistiques de 2008 sont préliminaires au moment de l’impression. De toute évidence, le plus grand nombre de décès correspond systématiquement à des morts naturelles et accidentelles.

Les décès examinés par le CEDE représentent une fraction du nombre total d’enfants qui sont morts en Ontario. Le Bureau du coroner en chef procède à des investigations dans environ 46% du nombre total de décès d'enfants âgés de 0 à 19 ans. Le BCC n'enquête pas dans les cas de décès d'enfants pour cause naturelle, généralement quand on s’attend au décès. En moyenne, les sociétés d’aide à l’enfance sont intervenues dans moins de 20% des investigations d’un coroner en cas de décès.

MODE DE DÉCÈS

2005

2006

2007

20081

Naturel

218

218

192

165

Accidentel

235

229

199

154

Suicide

65

48

68

49

Homicide

26

41

46

30

Indéterminé

71

71

62

57

Total des cas traités par le coroner

615

607

567

4551

TOTAL des décès en Ontario2

1 335

1 249

1 297

S.O.


Aperçu du processus d’examen des décès d’enfants en Ontario

Il y a environ 320 coroners en Ontario. La province est divisée en quatre régions et compte neuf coroners régionaux principaux qui supervisent les investigations dans chaque région.

Le Comité d'examen des décès d'enfants examine les décès médicalement complexes dont la cause ou le mode peuvent être douteux ou lorsqu'il existe des préoccupations concernant les soins médicaux. Le Comité peut également examiner certains cas lorsque des membres de la famille ou des fournisseurs de soins émettent des doutes.

Le Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans examine tous les décès d'enfants de moins de cinq ans survenus en Ontario, aide à déterminer la cause et le mode des décès et peut renvoyer le cas au Comité d'examen des décès d'enfants, pour un examen plus approfondi, au besoin.

Le coroner régional principal, après avoir décidé que le cas devait faire l'objet d'un examen, renvoie le cas au Comité d'examen des décès d'enfants. Ce dernier examine le rapport d'enquête du coroner, le rapport d'autopsie, le rapport de toxicologie, les rapports secondaires, les rapports de police, les dossiers médicaux et ceux de la SAE.

Sont examinés tous les cas de décès survenus alors qu'un enfant était placé sous la garde d'une SAE au moment du décès ou dans les 12 mois qui ont précédé.

Le dossier est remis aux différents experts du Comité et un rapport est produit par un membre du Comité désigné comme principal examinateur. À la réunion mensuelle, l'ensemble du Comité, qui compte des représentants de toutes les disciplines, discute du rapport et un rapport consensuel, comprenant des recommandations, est rédigé par tous les membres. Le rapport final du Comité d'examen des décès d'enfants est envoyé au coroner régional principal, à la SAE, si celle-ci est intervenue, et au ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse. Le coroner régional principal peut décider d'envoyer les recommandations à d'autres organismes pertinents compte tenu des circonstances du décès.

Circulation de l’information dans le cadre du processus d'examen des décès d’enfants de l’Ontario


Aperçu de l’investigation du décès d’un enfant recevant les services d’une société d’aide à l'enfance (SAE) en Ontario

Directive conjointe : Bureau du coroner en chef et ministre des Services à l’enfance et à la jeunesse

Le processus décrit ci-dessous explique l'investigation globale du décès d'un enfant qui meurt pendant qu'il recevait des services d'une société d'aide à l'enfance en Ontario, conformément à la directive conjointe (2006).

  1. La SAE présente immédiatement un rapport d'incident grave au Bureau du coroner en chef de l'Ontario (BCCO).
  2. Elle présente une fiche de signalement d'un décès d'enfant et sommaire du cas dans un délai de 14 jours.
  3. À ce stade, après avoir pris connaissance des circonstances du décès, le BCCO informe la SAE qu'un examen interne est requis, le cas échéant. L'avis est donné dans les 21 jours suivant le décès. Par exemple, si un enfant meurt des suites d'un accident de la route, un examen interne ne sera peut-être pas nécessaire. Par contre, si un enfant de moins d’un an mourait chez lui et que ses parents avaient des problèmes de consommation d'alcool et d'autres drogues, un examen interne serait considéré obligatoire.
  4. La SAE a 90 jours pour produire son rapport d'examen interne. Tous les rapports d'examen interne sont communiqués au CEDE.
  5. Investigation du coroner. La police fournit au coroner toute l'aide dont il a besoin pour remplir ses fonctions.
  6. Si le décès est un homicide ou une mort suspecte de nature criminelle, une enquête policière est menée pour les besoins du système de justice pénale.
  7. Une autopsie est pratiquée par un médecin légiste ou un médecin légiste pédiatrique qui, dans les cas de mort suspecte de nature criminelle, peut visiter les lieux du décès.
  8. Rapport d'un toxicologue.
  9. Rapport d’un radiologue.
  10. Une conférence de cas est souvent organisée. Elle est habituellement présidée par le coroner régional principal. La police, le coroner enquêteur, le médecin légiste, le toxicologue, un neuropathologiste, au besoin, et un spécialiste du bien-être de l'enfance y participent. Cette conférence permet de déterminer les questions soulevées par l'investigation et auxquelles il faut répondre. Elle permet aussi aux intéressés de se faire une opinion sur la cause et le mode du décès.
  11. Le coroner enquêteur conclut l'investigation et envoie son rapport d'enquête au coroner régional principal. Ce dernier examine le cas pour s'assurer qu'il n'y a ni erreurs, ni omissions; il peut décider de renvoyer le cas à un comité d'experts pour un examen plus approfondi. Si l'enfant décédé avait moins de cinq ans, il est obligatoire de renvoyer le cas au Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans. C'est l'âge de l'enfant décédé et les circonstances de son décès qui déterminent la nécessité de renvoyer le cas au Comité d'examen des décès d'enfants.
  12. Un examen du décès par le Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans a lieu. Ce comité multidisciplinaire, qui compte des coroners, des pathologistes, un expert des mauvais traitements faits aux enfants, des détectives de l'escouade des homicides, un procureur de la Couronne et des spécialistes du bien-être de l'enfance est chargé de l'assurance de la qualité. Les officiers affectés au Comité s'informent auprès du service de police qui a mené l'enquête sur la nature de celle-ci au moyen d'un cadre sommaire. Lorsqu'ils présentent leurs conclusions au Comité, ils fournissent également des photographies des lieux du décès et certaines photographies de l'autopsie. Ces officiers sont des détectives de haut niveau provenant d'escouades des homicides. Un pathologiste examine le rapport d'autopsie pratiquée par le médecin légiste et présente un rapport écrit de ses conclusions. Si le rapport d'autopsie soulève des préoccupations, le médecin légiste en chef doit revoir le cas. Ce comité fait des constatations sur la cause du décès et le mode de décès. Son rapport est ensuite envoyé au coroner régional principal, qui l'examine et fait les mises à jour nécessaires dans le système d'investigation du coroner. Il formule également des recommandations concernant des questions liées à la qualité de l'investigation. En outre, il peut renvoyer le cas au Comité d'examen des décès d'enfants pour un examen plus poussé.
  13. Le Comité d'examen des décès d'enfants examine le dossier. Les membres du CEDE comprennent des spécialistes du bien-être de l'enfance, des coroners, des détectives provenant de l'escouade des homicides, des pédiatres, des pathologistes et un procureur de la Couronne, et produisent les rapports du Comité. Ceux-ci peuvent porter sur les aspects du décès liés au bien-être de l'enfance, les aspects médicaux ou pédiatriques du décès, ou les deux. Des recommandations sont formulées et communiquées au coroner régional principal, à la SAE et au ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse. Le Comité est indépendant du ministère et des SAE.
  14. La SAE met en œuvre les recommandations, lorsqu'il est pratique de le faire, et fait généralement part de ses réactions au CEDE sur les conclusions du Comité. Le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse fait connaître à la SAE ses attentes découlant de l'examen du décès par l’entremise de ses bureaux régionaux et répond à toute recommandation qui lui est adressée.

Le tableau ci-dessous indique les différentes étapes et les délais tels qu'ils sont définis dans la Directive conjointe visant la déclaration et l'examen des décès d'enfants en Ontario.

Cet organigramme illustre les étapes et les délais à respecter conformément à la Directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario.


Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

En 1995, le Bureau du coroner en chef a instauré un protocole à utiliser dans les enquêtes sur les décès d'enfants de moins de deux ans. Au fil du temps, le protocole a été mis au point et en décembre 2006, on a jugé à propos d'en publier la mise à jour, qui devra être utilisée par l'équipe d'investigation (police, coroners, médecins légistes) pour enquêter sur les cas de décès subits et imprévus de tous les enfants de moins de cinq ans. Par conséquent, le Comité d'examen des décès d'enfants de moins de deux ans a été renommé Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans pour tenir compte de la nouvelle plage d'âge.

On rappelle de nouveau aux coroners et aux autres membres de l'équipe d'investigation l'importance de ne pas conclure qu'un décès est attribuable au syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) tant que l'investigation n'est pas terminée, c'est-à-dire l'enquête policière, l'autopsie à l'un des services de pédiatrie désignés (comprenant radiographies, histologie et toxicologie) et un examen du Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans du Bureau du coroner en chef. À l'occasion, les familles, une SAE et les services de police sont informés qu'un décès a été causé par le SMSN avant que l'investigation ne soit terminée. Dans bien des cas, cela signifie que les services de police et la SAE concluent leur enquête prématurément croyant que le décès est naturel et, par conséquent, qu'il était inévitable et ne justifie pas une investigation plus approfondie.

National Association of Medical Examiners (NAME): Directives pour le classement des décès

Le Bureau du coroner en chef utilise les lignes directrices de la NAME pour classifier les décès d'enfants, ce qui favorise un classement uniforme à l'échelle du système. Le Comité d'examen des décès d'enfants et le Comité d'examen des décès d'enfants de moins de deux ans (maintenant le Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans) utilisent ces lignes directrices depuis 2002 :

Groupe 1

  • CDD: Il est établi qu'une maladie, une blessure ou un autre état spécifique est la cause du décès (p. ex., pneumonie, coronaropathie, asphyxie, traumatisme crânien, etc.).
  • MDD: Classé selon les circonstances.

Groupe 2

  • CDD: SMSN classique -- l'autopsie ne permet de relever aucune cause de décès précise, pas plus que les tests de toxicologie et autres tests de laboratoire, l'enquête sur les lieux du décès, l'examen des antécédents médicaux.
  • MDD: Naturel

Groupe 3

  • CDD: S'apparente au SMSN, mais on trouve des indications de maladie (comme la bronchiolite focale). Cependant, on ignore si l'état a causé le décès ou y a contribué.
  • MDD: Naturel

Groupe 4

  • CDD: Décès subit et imprévu en bas âge -- indication d'un état ou d'un facteur de risque extérieur (partage le lit avec des adultes, le fait de dormir sur le ventre sur un oreiller mou ou un matelas d'adulte). Encore une fois, le rôle de l'état ou du risque externe qui a causé la mort ou y a contribué n'est pas réellement connu ou est difficile à évaluer, à prouver ou à réfuter.
  • MDD: Indéterminé (énumérer également les facteurs externes qui ont contribué au décès)

Groupe 5

  • CDD: Cause imprévue et indéterminée
  • MDD: Indéterminé

Décès d’enfants âgés de 0 à 5 ans ayant fait l’objet d’une enquête du Coroner en Ontario (2004 – 2008)

0 à 5 ans

Mode de décès

2004

2005

2006

2007

20083

Naturel

178

136

134

122

100

Accidentel

34

33

43

36

21

Homicide

5

10

13

7

1

Indéterminé

41

53

58

52

52

Total

258

232

248

217

174

Données sur les cas examinés en 2009 par le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

  • Un total de 92 cas ont été examinés l'an passé.
  • Pour 60 cas sur 92 (65 %), la cause du décès était indéterminée.
  • Pour 38 cas (63 %) dont la cause du décès était indéterminée, l’environnement de sommeil du nourrisson était dangereux.
  • Pour 24 cas (63 %) où l’environnement de sommeil du nourrisson était dangereux, il y avait partage du lit.

Mode de décès pour les 92 cas examinés

Naturel

16

Accidentel

14

Indéterminé

60

Homicide

2

Année du décès pour les 92 cas examinés

1996

1

2005

2

2006

4

2007

32

2008

52

2009

1


Tendances en matière de mortalité infantile en Ontario

  • Réduction du nombre de décès attribuables au SMSN
  • Augmentation du nombre de décès attribuables à la MSIN
  • Un environnement de sommeil dangereux et le partage du lit ont contribué au nombre total de décès attribuables à la MSIN

Selon Statistique Canada (www.statcan.gc.ca) - Ontario Taux de mortalité infantile pour 1 000 naissances vivantes :

  • 2003 – 5,3
  • 2004 – 5,5
  • 2005 – 5,6
  • 2006 – 5,0
  • 2007 – 5,2

En 1991, on enregistrait environ 140 décès attribuables au SMSN en Ontario. Depuis lors, le nombre de SMSN a diminué, passant à une moyenne de 3 par année (2006-2008), sans doute pour les raisons suivantes :

  1. Éducation : Le programme « Dodo sur le dos! » incite les parents à coucher l'enfant sur le dos (décubitus dorsal).
  2. Définition plus stricte du SMSN : Le Bureau du coroner en chef utilise les lignes directrices de la National Association of Medical Examiners (NAME) pour classer les décès d'enfants, ce qui permet un classement uniforme à l'échelle du système.
  3. Questionnaire d'enquête concernant les décès d'enfants de moins de cinq ans : Conçu par le Bureau du coroner, ce questionnaire aide les coroners et les agents de police à faire en sorte que tous les aspects d'une investigation globale sur les lieux du décès soient couverts.

SMSN : Syndrome de mort subite du nourrisson

Le syndrome de mort subite du nourrisson désigne le décès subit d'un bébé de moins d’un an, qui demeure inexpliqué après une investigation approfondie, qui doit comprendre une autopsie complète, un examen du lieu du décès, une enquête de police et un examen des antécédents cliniques.

Il est évident, d'après cette définition, qu'un diagnostic de SMSN ne peut pas être posé uniquement par autopsie, mais que le coroner peut arriver à cette conclusion uniquement lorsque les résultats de l'investigation complète (enquête de police, autopsie, radiographies, toxicologie, examen des antécédents cliniques) sont connus. Le SMSN est un diagnostic d’exclusion.

Le SMSN est un diagnostic d'exclusion qui peut être posé si tous les autres résultats de l'enquête sur le décès sont négatifs.

ne représentation graphique des décès attribuables au syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) en Ontario de 2003 à 2008. 2003 - 11 décès, 2004 - 12 décès, 2005 - 11 décès, 2006 - 5 décès, 2007 - 1 décès, 2008 - 3 décès.

Diagramme 1: Décès attribuables au SMSN en Ontario – 2003-20084


MSIN : Mort subite et imprévue de nourrissons

Si au moins un élément de l'investigation sur le décès d'un enfant de moins d’un an est positif, le décès ne sera pas attribué au SMSN. Voici quelques exemples où ce genre de situation peut se produire :

  1. L'autopsie est négative, mais il y a des marques de vieille fracture guérie, que l'investigation a mal expliquées.
  2. L'autopsie est négative, mais il existe des antécédents de mauvais traitements.
  3. L'autopsie est négative, mais les résultats de certains tests de toxicologie sont positifs. Bien que ces résultats ne soient pas considérés comme la cause du décès, on ne peut les expliquer.
  4. L'autopsie est négative, mais il existe des preuves que l'enfant dormait dans un environnement de sommeil dangereux.

Lorsqu'il y a suffisamment de doutes concernant un ou plusieurs éléments de l'investigation sur le décès, on doit conclure à une mort subite et imprévue de nourrissons dont le mode est indéterminé.

Facteurs contributifs

  • Partage du lit
  • Le nourrisson dort sur le ventre (décubitus ventral)
  • Surface de sommeil inadéquate (par ex., lit d'adulte, sofa, siège d'auto)

ne représentation graphique des morts subites et imprévues de nourrissons en Ontario de 2003 - 2008. 2003 - 30 décès, 2004 - 27 décès, 2005 - 45 décès, 2006 - 46 décès, 2007 - 35 décès, 2008 – 35 décès.

Diagramme 2: Décès attribuables à la MSIN en Ontario – 2003-20085


Environnement de sommeil dangereux

Un plus grand nombre de données sur les 38 décès attribuables à un environnement de sommeil dangereux examinés par le Comité d’examen des décès d’enfants et le Comité d'examen des décès d’enfants de moins de cinq ans sont présentées ci-dessous.

  • SEXE : 14 nourrissons étaient des fillettes; 24, des garçons
  • ÂGE: 37 nourrissons sur 38, décédés dans un environnement de sommeil dangereux étaient âgés de 5 mois ou moins (25 avaient moins de 3 mois) et l'un deux avait 8 mois, ce qui souligne plus encore les risques accrus de partager le lit avec de très jeunes bébés.

Sur les 24 décès attribuables à un environnement de sommeil dangereux (partage du lit), 23 concernaient l'un des parents ou les deux; un autre, une gardienne adolescente et trois, un autre enfant. Le détail des personnes qui partageaient le lit avec le nourrisson et la surface sur laquelle ils dormaient est présenté ci-dessous.

  • Mère uniquement – 12
  • Père uniquement – 3
  • Les deux parents – 5
  • Gardienne – 1
  • Mère et frères et sœurs – 3

Une représentation graphique du nombre de décès liés au partage du lit (n-24), selon la surface de sommeil.
Lit d’adulte - 11 décès; matelas - 6 décès; sofa - 4 décès; futon - 3 décès.

Diagramme 3: Surfaces de sommeil et partage du lit dans les cas de décès

14 nourrissons sont décédés seuls dans un environnement de sommeil dangereux, le plus souvent en raison de la quantité de jouets, d’oreillers, de couvertures et de vêtements qui encombraient la surface de sommeil.

Une représentation graphique du nombre de décès sur d’autres surfaces de sommeil non sécuritaires.
Tapis de jeu - 1
Balançoire pour bébé - 1
Parc encombré - 1
Lit - 2
Sofa/futon - 3
Lit d’enfant encombré – 6

Diagramme 4: Autres surfaces de sommeil dangereuses.

Nota : Outre ces décès attribuables à un environnement de sommeil dangereux, deux autres décès dus à la MSIN ont été examinés. Dans ces cas, les nourrissons sont décédés dans un porte-bébé qui se porte en écharpe, sur la poitrine de l’adulte. Les parents doivent surveiller de près les bébés qu'ils transportent ainsi, afin que ceux-ci n'aient pas trop chaud; les nourrissons ne doivent pas rester trop longtemps dans ce type de porte-bébé.

Bon nombre d’équipes chargées d'examiner le décès de nourrissons dans différentes provinces en sont venues à des conclusions similaires et plusieurs organismes ont pris des mesures radicales et publié des déclarations et des avertissements sur les risques associés au partage du lit.

Ce message doit sensibiliser les parents, les fournisseurs de soins et les professionnels qui travaillent avec de jeunes enfants puisque ce point est en effet critique dans la prévention d’éventuels décès. Une éducation plus poussée et des travaux de recherche dans ce domaine s’imposent et ont lieu en permanence.

L’Agence de la santé publique du Canada est en train de diffuser la version révisée de sa brochure intitulée Sommeil sécuritaire pour votre bébé. Cette brochure et le document d’une page ci-dessous se trouvent à : http://www.phac-aspc.gc.ca/dca-dea/prenatal/sids-fra.php

Une photo de la brochure Sommeil sécuritaire pour votre bébé, publié par l’Agence de la santé publique du Canada et disponible en ligne à http://www.santepublique.gc.ca/sommeilsur

Environnement de sommeil dangereux et partage du lit – Exemples

  1. Environnement de sommeil dangereux

Une petite fille de 3 mois est nourrie à 4 h le matin et est ensuite couchée sur sa couverture, entre deux coussins mous, sur un fauteuil, dans le salon (le température est d’environ 17oC). À 8 h le matin, la mère trouve son bébé en décubitus ventral. Le bébé ne respire pas. La mère procède à une réanimation cardio-respiratoire et appelle le 911. Le décès du nourrisson est prononcé à l'hôpital. Le rapport de toxicologie est négatif.

Cause du décès: Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (coussins sur un fauteuil).

Mode de décès : Indéterminé

La photo d’un sofa utilisé comme lit pour un bébé.

  1. Partage du lit:

La mère, le père et le bébé de deux mois se couchent dans le lit du couple. Le père dort du côté extérieur du lit, la mère au milieu et le bébé, entre la mère et le mur. À environ 8 h le matin, le père se réveille et constate que le nourrisson est sur le ventre et ne respire pas.

Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (partage d’un lit d’adulte).

Mode de décès : Indéterminé

La photo d’un lit typiquement partagé par les parents et leur enfant .

Documents de principes ou avertissements publiés sur les bonnes positions pour dormir:

1999 American Medical Association

1992-2008 American Academy of Pediatrics

2004 Ministère de la santé du Royaume-Uni

2004 Société canadienne de pédiatrie

2004 Michigan Department of Community Health (Report of the Safe Sleep Work Group)

2007-2010 Comité d'examen des décès d'enfants du Bureau du coroner en chef de l'Ontario

2007-2010 Fondation canadienne pour l'étude de la mortalité infantile

2008 Rubrique Aliments et nutrition du site de Santé Canada

2010 Agence de la santé publique du Canada

Données d’autres équipes d'examen de décès d'enfants

  1. Le service d'examen des décès d'enfants du bureau du coroner en chef de la Colombie-Britannique a publié les conclusions ci-dessous en 2009 :
  • La majorité des morts subites de nourrissons (113) (2003-2007) se sont produites entre l’âge de 2 et 4 mois;
  • Il y avait, dans la vie de plusieurs de ces nourrissons, des facteurs de risque qui auraient pu être modifiés (consommation de tabac d’un adulte);
  • Les surfaces de sommeil étaient encombrées dans la majorité des cas;
  • 50 % des nourrissons dormaient sur le matelas d’un adulte;
  • 45 % partageaient le lit d’une autre personne au moment du décès;
  • Moins de la moitié des nourrissons étaient couchés sur le dos;
  • Dans 18 décès sur 113, l’environnement de sommeil était dangereux.
  1. Selon le St. Louis Safe Sleep Task Force, entre 2002 et 2004, 93 % des 99 morts subites de nourrissons dans cette région étaient attribuables à un environnement de sommeil dangereux.
  2. Le City of Milwaukee Health Department a déclaré qu’en 2007, son taux de mortalité infantile était de 9,8 pour 1 000, ce qui plaçait la ville au 7e rang des 53 plus grandes villes des États-Unis les moins bien classées à cet égard. Environ 10 % à 15 % des décès de nourrissons à Milwaukee sont attribuables au syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), à la mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) et à un environnement de sommeil dangereux. La majorité de ces décès sont liés à un environnement de sommeil dangereux.
  3. L’Oklahoma Child Death Review Board a déclaré 105 décès liés à un environnement de sommeil dangereux en 2007. Il recommande d’éduquer les parents à cet effet à l’hôpital, avant que ceux-ci ne rentrent à la maison, et au cours des visites de suivi destinées à vérifier l’état de santé du nourrisson, et à distribuer des lits d’enfant aux familles à faible revenu. Le comité recommande aussi de mettre en place des politiques hospitalières sur l’environnement de sommeil sécuritaire.
  4. La Michigan Child Death Review Team a déclaré 125 décès liés à des pratiques de partage du lit en 2005-2006 et a recommandé la diffusion de messages cohérents à l’intention des parents, à l’échelle de l’État, sur les pratiques touchant un environnement de sommeil sécuritaire.
  5. Le Florida Child Abuse Death Review Committee (2008) a déclaré que 48 nourrissons âgés de 0 à 6 mois étaient décédés dans des circonstances liées à un environnement de sommeil dangereux, notamment le partage du lit et de surfaces de sommeil encombrées (4 nourrissons ont été laissés sans surveillance pendant 11 à 16 heures).
  6. Le New Zealand’s Child and Youth Mortality Committee a déclaré 150 décès connus (certaines données ne sont pas disponibles) attribuables à la MSIN dans un contexte de partage du lit, entre 2003 et 2007. Au moins 130 de ces décès touchaient des nourrissons de moins de 4 mois. Plusieurs recommandations mettent l'accent sur la diffusion de messages clairs et cohérents, et sur des efforts de sensibilisation et d'éducation à grande échelle destinés aux parents, à différentes étapes de leur rôle de parents.

Commentaire

Il est temps d'adopter un programme éducatif national de médecine préventive: Les risques de la pratique du partage du lit contrebalancent largement ses avantages

Doris Hildebrandt, B.A., Karen Bridgman-Acker, M.S.S, RSW, David Chiasson, M.D., John Watts, M.D., Ian Wilson, M.D., Bert Lauwers, M.D.

Des ambulanciers déposent un nourrisson de 16 jours à l’hôpital quelques minutes après 6 h du matin, le 24 décembre 2005. Des mesures de réanimation minimales sont entreprises alors en raison de l’apparence physique du bébé. La mère a couché le bébé dans son lit, à côté d’elle vers 21 h 30, après l’avoir nourri. La mère a déclaré s'être réveillée peu après 5 h du matin et avoir trouvé son bébé bleu et inerte à côté d'elle. Elle a alors appelé une ambulance qui a été envoyée à environ 5 h 13. Les efforts de réanimation sont restés infructueux. Le décès du bébé a été prononcé à son arrivée à l’hôpital.

Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons dans un environnement de sommeil dangereux et partage d’un lit d’adulte.

Mode de décès : Indéterminé

Le scénario réel ci-dessus, tel qu’il est présenté ainsi que des variations de circonstances similaires illustrent malheureusement un thème récurrent et de plus en plus fréquent au cours des investigations de cas de morts subites de nourrissons en Ontario.

Le Bureau du coroner en chef de l'Ontario (BCCO), par l'entremise d'un processus d'examen exhaustif du Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans et du Comité d’examen des décès d’enfants a cerné certaines tendances, qui ont émergé au cours des dernières années, notamment le partage du lit qui est devenu un facteur important de la mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN).

Le BCCO reconnaît, et a appris par le truchement de travaux de recherche continus et de réunions avec les différents acteurs, que l’information et les publications sur le partage du lit soulèvent la controverse. Les parents et les fournisseurs de soins reçoivent en permanence des renseignements et des conseils contradictoires transmis par des amis, des membres de la famille et même des fournisseurs de soins de santé sur la nature d’un environnement de sommeil sécuritaire, à un moment souvent stressant de leur vie où ils sont très vulnérables.

Les documents publiés par les groupes de pression partout dans le monde favorisant l'allaitement maternel se trouvent facilement dans Internet et diffusent des messages chargés et très émotionnels sur les avantages du partage du lit quand il s’agit d’allaitement. L'un de ces messages se lit comme suit : « Simplifiez-vous la vie pendant la nuit. Vous allez devoir allaiter votre bébé pendant la nuit. Partout dans le monde et tout au long de l’histoire, les mères découvrent que l’allaitement est plus simple la nuit si bébé partage le même lit; il peut ainsi être allaité allongé; les mères déclarent mieux se reposer ainsi et l'allaitement nocturne peut devenir un véritable plaisir. »6[ Traduction libre ]

Prenons un autre exemple : « Le cododo peut prendre plusieurs formes.7 Certaines mères partagent leur lit avec leur bébé tout le temps… Le cododo peut être un moyen sûr et chaleureux de s'occuper de bébé. »8[ Traduction libre ]

La littérature scientifique et le domaine de recherche sur le sujet ajoutent souvent à la difficulté de clarifier les risques du partage du lit. « L’allaitement et le cododo, y compris l’allaitement dans le contexte du partage du lit se renforcent souvent mutuellement et constituent un système intégré... le choix d'allaiter conduit, dans de nombreux cas, à une pratique accrue de partage du lit... ce qui augmente la fréquence de l'allaitement et prolonge la durée de l'allaitement sur plusieurs mois. » Les résultats du partage du lit « se conceptualisent mieux sur un continuum avantages-risques, où le degré de risque ou de protection contre le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) est déterminé en fonction de la présence ou de l'absence d'un comportement d'allaitement et de facteurs de risques indépendants. »9[ Traduction libre ]

Plus intéressant, encore est le fait que bon nombre de ces groupes de pression font référence à ces publications scientifiques ou les citent. Pourtant, ces documents peuvent être biaisés ou ne pas reposer sur des données probantes pour appuyer leur position. « Selon les études, le cododo avec un nourrisson qui est allaité favorise le développement de liens affectifs, régule le rythme de sommeil de la mère et de l'enfant, aide la mère à mieux interpréter les signes qu'émet son bébé et permet à la mère et à l'enfant de se reposer… (http://www.nd.edu/~jmckenn1/lab/faq.html) »10 [ Traduction libre ] La communauté de recherche n’est pas unanime à cet égard, ce qui soulève encore d’autres questions : « Cependant, aucune étude épidémiologique n’a mis en lumière un quelconque effet protecteur du partage du lit; c'est pourquoi la pratique du partage du lit ne devrait pas être encouragée comme méthode de réduction du risque du SMSN. »11 [ Traduction libre ]

En juin 2009, le CEDE et le CEDE5A ont publié leur rapport annuel; certaines données sur les cas de mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) présentées sont les suivantes :

  • Au total, le Comité a examiné 96 cas au cours de l’année écoulée.
  • Dans 40 cas sur 96, le mode de décès est indéterminé.
  • 33 (75 %) des cas de décès indéterminés sont liés à un environnement de sommeil dangereux.
  • 19 (58 %) des cas liés à un environnement de sommeil dangereux sont associés au partage du lit.
  • 11 nourrissons sont des fillettes; 22, des garçons.
  • 31 nourrissons avaient 7 mois ou moins et 2, 10 mois, ce qui met en relief le risque accru de partager son lit avec de très jeunes bébés12.

Dans les 19 cas d’environnement de sommeil dangereux associés au partage du lit, chaque fois un ou deux adultes étaient concernés; dans un seul cas, un autre enfant partageait aussi le lit du bébé. Des examens rétrospectifs complets n'ont pas permis de mettre en lumière la cause des décès. Nous croyons qu'un nombre important de ces décès pourraient être attribuables à une interférence respiratoire due à une obstruction des voies respiratoires ou à la compression du torse, situations pour lesquelles il n'y a aucun corrélat anatomique.

Le moyen le plus sûr et le plus efficace de réduire les risques et de prévenir les blessures éventuelles dans le cas d'un nouveau-né consiste à coucher l'enfant dans la chambre des parents, dans un lit d'enfant approprié. Cette proximité facilite l'allaitement et la création de liens affectifs puisque le nourrisson, après avoir été nourri, est de nouveau couché dans la sécurité de son propre lit. Le partage d’un lit avec un nourrisson s’accompagne d’un risque de décès, ce qui contrebalance largement les avantages de cette pratique. Le partage du lit sur une surface molle ou dans un environnement de sommeil inapproprié, comme le lit d'un adulte, un sofa, un fauteuil inclinable, un matelas gonflable ou un fauteuil est dangereux et présente des risques encore plus élevés.

Un message clair et bien défini, soutenu par un solide programme éducatif, que tous les acteurs acceptent et dont ils assurent la promotion se fait attendre depuis trop longtemps. Ce commentaire fait écho à l’appel pour un programme éducatif national de médecine préventive, qui s’adresserait aux parents de nouveau-nés et serait dispensé par des médecins de premier recours, des fournisseurs de soins de santé, des organismes de santé publique et des ministères gouvernementaux sur les environnements de sommeil convenant aux enfants. Les parents de nouveau-nés doivent être éduqués à l’égard des risques liés au partage du lit et au recours à des environnements de sommeil dangereux, au moment de quitter l'hôpital et au cours des visites de suivi après la naissance.

Les décès d’enfants attribuables au partage du lit peuvent être évités. Un seul décès de ce genre qui aurait pu être évité est un décès de trop.

Dr Bert Lauwers, coroner en chef adjoint – Investigations. Président, Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans; président, Comité d’examen des décès d’enfants, Bureau du coroner en chef de l’Ontario. Professeur adjoint en clinique, Université McMaster, Médecine familiale.

Dr David Chiasson, Directeur, Unité de médecine légale pédiatrique, Hospital for Sick Children, Toronto. Professeur adjoint, Laboratoire de médecine et Pathobiologie, Université de Toronto.

Dr John Watts, président adjoint, Département de pédiatrie, Centre médical de l’Université McMaster. Professeur, Université McMaster, Pédiatrie.

Dr Ian Wilson, pédiatre membre du personnel, Hôpital Grand River, Kitchener-Waterloo Health Centre. Professeur adjoint en clinique, Université McMaster, Pédiatrie. Coprésident, Comité d’initiatives conjoint pour la santé de l’enfant et de l’adolescent. Comité conjoint de la Société canadienne de pédiatrie et du Collège des médecins de famille du Canada.

Doris Hildebrandt, attachée d’administration – Investigations. Coordonnatrice, Comité d’examen des décès d’enfants (cas médicaux); Coordonnatrice, Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, Bureau du coroner en chef de l’Ontario.

Karen Bridgman-Acker, M.S.S., RSW, spécialiste du bien-être de l’enfance, Comité d’examen des décès d’enfants, Bureau du coroner en chef de l’Ontario.

Partage du lit : pourquoi toute cette agitation?

Le lit parental n'est pas conçu pour assurer la sécurité du nourrisson; il présente des risques qui ne sont pas exclusifs au SMSN, soit le recouvrement, l'emprisonnement et la possibilité d’une chute hors du lit. Par rapport à un lit d’enfant, un lit d’adulte présente un risque accru de suffocation, d'emprisonnement et de strangulation. En effet, les lits d’adulte ne sont pas assujettis aux mêmes normes de sécurité que les lits d'enfant. Peut-être à cause de l'absence de normes de sécurité régissant non seulement la fabrication des lits d’adulte, mais également la literie et l’emplacement du lit dans la chambre, le lit d’adulte présente 40 fois plus de risques qu'un lit d'enfant pendant le sommeil du nourrisson. Le lit d’adulte présente aussi un danger en raison de son emplacement près d'un mur, de la présence d'oreillers ou d'articles de literie mous, ou encore du partage du lit. Le nourrisson peut également courir un plus grand risque dans un lit d’adulte à cause du manque de développement de ses habiletés motrices et de son incapacité d'échapper aux menaces que présente l'environnement de sommeil comme l'emprisonnement ou le recouvrement. L'étude des cas de nourrissons décédés par recouvrement révèle que ceux-ci avaient moins de 3 mois dans une proportion de 70 %, et que la moitié de ces décès est survenue dans un lit d’adulte13.

Introduction

Pourquoi le Bureau du coroner en chef de l’Ontario se soucie-t-il autant de la pratique du partage du lit? Pourquoi cette question est-elle systématiquement portée à l’attention des Ontariens dans chaque rapport annuel?

En 2007, notre bureau a examiné 149 décès de nourrissons âgés de moins de 12 mois. De ce nombre, 24 nourrissons sont morts dans un contexte de partage du lit et neuf autres, dans un environnement de sommeil dangereux. Au total, 33 décès d'enfants âgés de moins d'un an sur 149 étaient attribuables à un environnement de sommeil dangereux, qu'il s'agisse de partage du lit ou d'une surface de sommeil inadéquate ou des deux (16), ce qui représente 22 % des décès d’enfants de moins d’un an ayant fait l'objet d'une investigation du coroner. Il est triste de constater que ces décès auraient certes pu, dans une grande mesure, être évités. Si l’on extrapole ces chiffres sur 10 ans, cela signifie que le décès de 330 enfants aurait pu être évité!

Définitions

Partage du lit

Pratiques de sommeil en vertu desquelles le nourrisson partage une même surface de sommeil (p. ex. lit, sofa, futon, fauteuil, lit d'eau, fauteuil poire) avec une autre personne (parent, frère ou sœur).

Partage de la chambre

Pratiques de sommeil en vertu desquelles le nourrisson ne partage pas la même surface de sommeil avec un parent, un frère ou une sœur; il dort dans la même chambre que ses parents, séparé d'eux, mais à proximité14.

Taux de mortalité infantile

Nombre de décès de nourrissons de moins d’un an au cours d'une année de référence pour 1 000 naissances vivantes au cours de la même année. Ce taux est utilisé à titre d’indicateur du niveau de santé d’un pays15. Au Canada, le taux de mortalité infantile est de 5,04.

Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN)

Décès subit d'un bébé de moins d’un an, qui demeure inexpliqué après une investigation approfondie, qui doit comprendre une autopsie complète, un examen des lieux du décès, une enquête de police et un examen des antécédents cliniques16.

Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN)

Décès inattendu et initialement sans explication. Habituellement, le décès est attribuable à l’une des causes suivantes :

  • SMSN;
  • Blessure accidentelle;
  • Blessure non accidentelle découlant d’une négligence ou d’un mauvais traitement;
  • Évolution naturelle d'une maladie non diagnostiquée au préalable.17

Cette définition est la plus proche de celle mise sur pied dans le cadre de l’étude intitulée « Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy », réalisée au Royaume-Uni 18.

Pourquoi le taux de décès attribuables au SMSN diminue-t-il alors que le taux de décès attribuables à la MSIN augmente-t-il?

Il est fort probable que cette tendance soit attribuable à deux causes :

1. La mise en œuvre du programme « Dodo sur le dos! », destiné à inciter les parents à coucher leur bébé sur le dos et non pas sur le ventre.

2. Un environnement de sommeil dangereux, ne tenant pas compte du SMSN, qui se transforme en MSIN.

Fréquemment, pourtant, la cause du décès est déterminée après une investigation approfondie et une autopsie; en Ontario, la cause du décès et le mode de décès sont dont correctement définis et le décès n'est pas considéré comme étant attribuable à une MSIN.

Les décès inexpliqués à la suite d’une autopsie étaient habituellement attribués au SMSN. Le SMSN était considéré comme un type de mort subite et imprévue du nourrisson. Le Bureau du coroner en chef de l'Ontario s'est éloigné de ce paradigme. Nous appliquons la définition stricte du SMSN et par conséquent ne considérons pas que la présence d’un environnement de sommeil dangereux sur la scène d’un décès, qui fait d'ordinaire intervenir le partage du lit ou une surface de sommeil dangereuse pour un nourrisson ou les deux, autorise à considérer que le décès est attribuable à un SMSN. Cette tendance se développe à l'extérieur de l'Ontario également.

« Bien que le taux du syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) ait diminué au cours des deux dernières décennies, les médecins légistes et les coroners sont de plus en plus réticents à utiliser le diagnostic de SMSN, particulièrement en présence d'un environnement de sommeil dangereux qui peut présenter un risque d'asphyxie. »19

Prévalence de la pratique du partage du lit

Ateah et Hamlyn ont étudié les pratiques et l’expérience des mères en matière de partage du lit, d’une part, et avec leur bébé, d’autre part. Les participantes étaient des mères de nourrissons âgés de 3 mois, auxquelles on a demandé de remplir un questionnaire. Cette étude canadienne est remarquable à plusieurs égards :

  • 89 % des participantes ont convenu que le fait de dormir avec leur bébé présentait des risques;
  • 72 % ont déclaré partager leur lit avec leur bébé régulièrement ou à l’occasion;
  • Les mères qui allaitent sont deux fois plus susceptibles de partager leur lit avec leur bébé;
  • 13 % des répondantes qui avaient partagé leur lit avec leur bébé ont déclaré avoir déjà roulé complètement ou partiellement sur leur nourrisson.

En Ontario, il y a environ 134 000 naissances vivantes par an20. Selon l'incidence d’Ateah de 72 %, cela donne environ 95 500 mères et nourrissons qui ont eu une expérience de partage du lit au cours de la première année de vie du nourrisson. Les publications dans les autres provinces tendent à abonder dans le même sens21.

Tableau 1

Prévalence du partage du lit

Jusqu’à l’âge de 6 mois

Van Sleuwen et coll. (2003)

40 % 210 familles aux Pays-Bas

Questionnaires

Tuohy et coll. (1998)

43 % 6 268 familles en Nouvelle-Zélande

Entrevues en clinique

Gibson et coll. (2000)

46 % 410 familles à Philadelphie

Questionnaires

Rigda et coll. (2000)

46 % 44 familles en Australie

Questionnaires

Ball (2002)

47 % 253 familles du N.-E. du R.-U.

Entrevues/journal de sommeil

Brenner et coll. (2003)

48 % 394 dans les grandes villes

Entrevues avec les mères

Willinger et coll. (2003)

47 % 8 453 fournisseurs de soins de santé aux États-Unis

Enquête téléphonique

Blair & Ball (2004)

48 % 1 095 familles témoins au R.-U. (CESDI)

Entrevue

Bolling et coll. (2007)

49 % 12 290 mères au R.-U.

Questionnaire envoyé par la poste

Ateah & Hamlyn (2008)

72 % 293 mères au Canada

Enquête au Manitoba

Lahr et coll. (2005)

77 % 1 867 familles aux États-Unis

Enquêtes PRAMS en Oregon

Principaux messages

Ces messages clés proviennent de la Société canadienne de pédiatrie ` :

  1. L’endroit le plus sûr pour coucher un bébé est son lit, qui doit se trouver dans la chambre des parents pendant les six premiers mois.
  2. Le lit d’enfant doit répondre aux normes de sécurité du gouvernement canadien.
  3. Les nourrissons doivent dormir sur le dos22.

Principaux messages d’autres sources :

  1. Seuls un matelas ferme et des draps ajustés doivent se trouver dans le lit d'enfant; il ne doit pas y avoir de jouets, de couvertures, d’oreillers ou de bordures de protection. Des objets supplémentaires multiplient les risques de blessure par suffocation.
  2. Les nourrissons de moins de un an ne doivent pas dormir dans le lit d’un adulte, sur un sofa, un futon, un coussin, un lit d’eau, un fauteuil, un fauteuil poire ou un matelas gonflable.
  3. Les sièges d'auto pour nourrissons sont destinés au transport et ne doivent pas être utilisés pour remplacer une surface de sommeil appropriée, comme un lit d'enfant ou un berceau.
  4. Il ne faut pas fumer en présence de nourrissons ou d'enfants.
  5. Le partage du lit est une pratique dangereuse parce que les bébés peuvent suffoquer s’ils sont coincés entre la surface de sommeil et le parent ou un autre objet.

Recommandations

Compte tenu de la prévalence du partage du lit et des dangers éventuels que cette pratique présente pour le nourrisson, le Bureau du coroner en chef recommande avec insistance :

  1. La création d’un programme éducatif national de médecine préventive à l’intention des parents de nouveau-nés, dispensé par des médecins de premier recours, des fournisseurs de soins de santé, des organismes de santé publique et des ministères du gouvernement sur les environnements de sommeil appropriés aux nourrissons.
  2. L’éducation des parents de nouveau-nés avant le congé de l’hôpital sur les risques liés à la pratique de partage du lit, d’une part, et la nécessité de créer des environnements de sommeil sûrs d’autre part, partout en Ontario.

Conclusion

Le grand nombre de parents qui partagent leur lit avec leur bébé en Ontario par rapport au nombre réel de décès dus à cette pratique peut être lénifiant et peut être interprété comme un signe que cette pratique n’est pas si dangereuse. Si l’on accepte les chiffres mis de l’avant par Ateah quant au partage du lit, soit 72 %, cela signifie qu’il y a chaque année environ 95 000 femmes en Ontario qui dorment régulièrement ou de temps à autre avec leur nourrisson. En 2007, 24 nourrissons sont décédés dans un contexte de partage du lit dans la province. Il n’y a aucune consolation ni aucun réconfort pour ceux et celles qui perdent leur enfant dans ces circonstances.


Comité d’examen des décès d’enfants: aperçu des examens de cas médicaux et de décès d’enfants ayant reçu des services d’une sae 2004-2009

Le Comité d’examen des décès d’enfants et le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans examinent un grand nombre de cas annuellement. La prise en charge, la préparation et l’examen de ces cas exigent beaucoup de main-d’œuvre et augmentent au fil du temps.

  • En 2004, le Comité d’examen des décès d’enfants a examiné 60 cas, à savoir 27 cas médicaux et 33 comportant l’intervention d’une SAE.
  • En 2005, 49 cas ont été examinés, à savoir 21 cas médicaux et 28 comportant l’intervention d’une SAE.
  • En 2006, le Comité d’examen des décès d’enfants a examiné 86 cas, à savoir 23 cas médicaux et 63 comportant l’intervention d’une SAE.

L’information et le tableau ci-dessous présentent les examens ayant eu lieu au cours des trois dernières années.

En 2007, 91 cas ont été examinés, à savoir 18 cas médicaux et 73 comportant l’intervention d’une SAE.

En 2008, 138 cas ont été examinés; des rapports ont été publiés pour 82 cas, à savoir 40 cas médicaux, 41 comportant l’intervention d’une SAE et un seul ne comportant pas l’intervention d’une SAE. Le comité exécutif du Comité d’examen des décès d’enfants a examiné et réglé 56 des cas comportant l’intervention d’une SAE.

En 2009, 135 cas ont été examinés; des rapports ont été publiés pour 61 cas, dont 28 cas médicaux et 33 cas comportant l'intervention d'une SAE. Ces 61 cas et rapports sont analysés en détail tout au long du présent rapport; 74 des cas ayant fait l'objet d'une intervention d'une SAE ont été examinés et résolus par le comité exécutif du CEDE, sans qu'aucun examen ultérieur n’ait été nécessaire.

On a constaté une augmentation évidente du nombre de cas comportant l’intervention d’une SAE que le Comité d’examen des décès d’enfants a examinés depuis l’entrée en vigueur de la directive conjointe révisée entre le Bureau du coroner en chef et le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse, le 31 mars 2006, permettant une approche plus opportune et simplifiée de l’examen des dossiers de la SAE. Cette entente est examinée aux pages 6 et 7 du présent rapport.

 

2007

2008

2009

Mode de décès

Cas médicaux

SAE

Cas médicaux

SAE

Comité exécutif

Cas médicaux

SAE

Comité exécutif

Naturel

17

10

30

2

27

19

1

34

Accidentel

0

23

1

1

11

2

9

12

Homicide

0

10

1

4

3

0

3

6

Suicide

1

8

0

14

1

0

6

2

Indéterminé

0

15

8

21

3

7

14

7

Toujours sous enquête

-

7

-

-

11

-

-

13

Total des cas examinés

18

73

40

42

56

28

33

74


Initiatives visant la sécurité du public et des patients

Amélioration des soins dispensés aux patients : comment le Comité d’examen des décès d’enfants élargit-il le mandat de sécurité du public du Bureau du coroner en chef?

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a pour mandat de promouvoir la sécurité du public et des patients. Si un problème éventuel de sécurité est mis en lumière, le BCC dispose d'un certain nombre de méthodes pour veiller à ce que cette question soit portée à l'attention des organismes concernés. Voici quelques approches que le BCC utilise pour promouvoir la sécurité du public : recommandations touchant des cas précis, rencontres de haut niveau, divulgation d’information aux parties concernées et enfin, enquêtes.

Le cas ci-dessous illustre la façon dont le Comité d’examen des décès d’enfants peut contribuer à la sécurité du public en améliorant la sécurité des patients.

Rapport de cas

Un petit garçon naît prématurément à 25 semaines de grossesse. Il reste dans une unité néonatale des soins intensifs de niveau 3 pendant les quatre mois qui suivent sa naissance. Il est transféré dans une unité néonatale des soins intensifs de niveau 1 pendant un mois supplémentaire avant de pouvoir rentrer à la maison avec ses parents. Jusqu’à l’âge de 14 mois, un programme d’oxygénothérapie à domicile est mis sur pied en raison d’une dysplasie bronchopulmonaire. Son état général, particulièrement sa santé respiratoire s’améliore de jour en jour; son développement est normal au moment de son décès, à l’âge de cinq ans.

On constate qu’au fil des années, avant son décès, on avait prescrit du Salbutamol et du Budesonide à l’enfant pour des épisodes de maladie virale, mais l’enfant ne prenait aucun autre médicament. Jusqu’à quelques mois avant son décès, il avait de temps à autre des maladies peu graves.

L’enfant est accompagné aux urgences d’une unité de soins pédiatriques secondaires environ cinq mois avant son décès, après une perte de connaissance subite, portant à croire à une crise d’épilepsie ou à une syncope. Le tomodensitogramme de la tête est normal. Un électrocardiogramme est effectué, lequel, après examen rétrospectif (au cours de l’évaluation réalisée par le Comité d’examen des décès d’enfants), permet de constater des changements touchant une importante hypertrophie ventriculaire droite. Cette observation n’a pas été documentée par le pédiatre qui a fait l’évaluation au service des urgences. Le manque de documents associé à la demande d’un électroencéphalogramme (qui a lieu par la suite et qui est tout à fait normal) porte à croire que le pédiatre penchait pour une crise d’épilepsie.

Environ 10 jours plus tard, l’enfant est de nouveau admis pour un état de mal asthmatique (status asthmaticus). Il est autorisé à quitter l’hôpital cinq jours plus tard. Sa note de congé indique que la saturation de la chambre en oxygène était de 91-98 %. L’enfant est admis encore une fois environ trois semaines plus tard pour une éventuelle pneumonie (opacification de la radiographie pulmonaire). Il quitte l'hôpital le lendemain. Son taux d’hémoglobine est de 138; la leucocytémie est normale. Au cours d’un examen de suivi, le pédiatre constate que l'enfant a eu trois épisodes ressemblant à des crises d’épilepsie. Un électroencéphalogramme du sujet privé de sommeil est donc prévu.

L’enfant retourne aux urgences environ un mois avant son décès, après une perte de connaissance subite devant témoins alors qu’il était assis sur un sofa. Aucune anomalie préoccupante n’est détectée au cours de l’examen médical. Un diagnostic de sortie de crise d’épilepsie ou de syncope est posé. Une radiographie pulmonaire permet de mettre en lumière une maladie pulmonaire chronique. Le contour cardiaque est normal. Au cours de la visite de suivi chez son pédiatre cinq jours plus tard, des antécédents récents de douleurs thoraciques sont notés. Le taux d’hémoglobine de l’enfant est de 171. Un électrocardiogramme Holter, une IRM, des études des fonctions pulmonaires et un électroencéphalogramme du sujet privé de sommeil sont prévus. L’électrocardiogramme Holter et l’électroencéphalogramme du sujet privé de sommeil sont normaux.

Au moins trois épisodes supplémentaires de perte de connaissance subite se produisent avant une nouvelle visite au service des urgences, deux jours avant le décès de l’enfant. À ce moment, on en fait la description suivante : il était assis, aux toilettes, quand il est devenu pâle, ses lèvres se sont cyanosées et il a perdu connaissance. L’examen rétrospectif de l’électrocardiogramme réalisé au service des urgences indique les changements qui semblaient représentatifs d'une importante hypertrophie ventriculaire droite. Cette conclusion n’a pas été documentée par le pédiatre traitant au moment de l’évaluation. La cardiomégalie, la multiplication des opacités périhilaires et la proéminence de l'artère pulmonaire ont été documentées sur la radiographie pulmonaire. Le taux d’hémoglobine de l’enfant était de 161. L’enfant a quitté l'hôpital avec un diagnostic de syncope vasovagale.

Le jour de son décès, l'enfant était assis sur un sofa, quand il s'est subitement rigidifié. Les signes vitaux ont disparu. Les tentatives de réanimation sont restées vaines.

Un examen rétrospectif a démontré une grave hypertrophie ventriculaire droite, une grave hypertension pulmonaire et un cœur pulmonaire. Le médecin légiste a indiqué que le décès était dû à un cœur pulmonaire sévère, découlant de complications de longue date d'une dysplasie bronchopulmonaire.

Comité d’examen des décès d’enfants

Le coroner enquêteur a souligné d’éventuels problèmes liés aux soins médicaux. L’examen du cas par le coroner régional principal allait dans le sens des préoccupations mises en lumière par le coroner enquêteur, dans le contexte d’un décès complexe sur le plan médical. Les dossiers médicaux pertinents et les documents de base qui ont permis de faire les tests (les tracés des électrocardiogrammes et les radiographies pulmonaires ont été obtenus et envoyés au Comité d'examen des décès d'enfants (CEDE) pour un examen d'experts).

Les examens médicaux du CEDE visent à clarifier les questions médicales d’actualité juste avant le décès d'un enfant, et ce, afin de s'assurer que les circonstances du décès sont bien comprises et d'élaborer d’éventuelles recommandations à l’issue de l’évaluation du cas.

Dans ce cas, le principal examinateur était un pédiatre exerçant dans un contexte hospitalier comparable.

L'examen des tracés des électrocardiogrammes a mis en lumière une anomalie certaine, indiquant une grave hypertrophie ventriculaire droite cinq mois avant le décès. Ces conclusions étaient apparentes sur l'électrocardiogramme réalisé deux jours avant le décès. L'examen séquentiel des radiographies pulmonaires indique une anomalie progressive au cours de cette période de cinq mois.

Après un examen approfondi, le principal examinateur a exposé ses conclusions à la réunion mensuelle du CEDE, au cours de laquelle tout le comité, dont les membres présents représentaient toutes les disciplines, a discuté du rapport; un rapport consensuel, comprenant des recommandations, a été rédigé par tous les membres.

Les membres du comité sont d’avis que le décès est attribuable à une importante anomalie cardiaque (hypertrophie ventriculaire droite) faisant suite à une dysplasie bronchopulmonaire et à une maladie pulmonaire chronique. D’après eux, l’évaluation clinique des probables épisodes de syncope (compte tenu des résultats de l’électrocardiogramme, des radiographies pulmonaires et de la polycythémie persistente), associés aux antécédents de dysplasie bronchopulmonaire et de maladie pulmonaire chronique aurait dû aussi comprendre un échocardiogramme, qui aurait fort probablement permis de diagnostiquer l'affection sous-jacente.

Voici les recommandations issues de l’examen du CEDE :

1. L’hôpital traitant doit procéder à un examen de la qualité des soins conformément à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualité des soins concernant les soins dispensés à cet enfant et sa prise en charge, et tenir particulièrement compte des points suivants :

  1. L’exactitude, la déclaration et l’interprétation de l’électrocardiogramme et des radiographies pulmonaires;
  2. Les mécanismes de communication des résultats des tests au médecin qui les a demandés et au médecin-conseil;
  3. L’interprétation et la déclaration pertinentes de valeurs anormales aux médecins.

2. Le comité d'étude du fœtus et du nouveau-né et le groupe de suivi de la section des soins néonataux et prénataux de la Société canadienne de pédiatrie doivent recevoir un exemplaire de ce rapport afin de souligner la nécessité de surveiller l’apparition de complications médicales à long terme chez les survivants des soins intensifs néonataux.

3. L’Association des hôpitaux de l’Ontario doit informer ses membres que tous les hôpitaux doivent mettre en place des mécanismes d’assurance de la qualité axés précisément sur les investigations à haut risque, notamment en pédiatrie (électrocardiogrammes et échocardiogrammes).

Examens de la qualité des soins

Le processus d’examen de la qualité des soins permet à l’organisme qui dispense les soins de santé – qui connaît bien mieux ses ressources humaines et fiscales – d’élaborer des processus et des politiques internes afin d’éviter des issues similaires à l’avenir. En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualité des soins, la divulgation de renseignements sur la qualité des soins se limite aux situations autorisées par la Loi, ce qui vise à promouvoir des discussions libres et franches au sein de l’établissement.

L’organisme qui dispense les soins de santé doit informer le coroner régional principal des recommandations formulées à l’issue du processus d’examen interne destiné à démontrer que les questions éventuelles concernant la sécurité du patient ont bel et bien été prises en compte. L’Association des hôpitaux de l’Ontario a guidé les hôpitaux dans l’examen de la qualité des soins; l’hôpital est autorisé à informer le BCC des faits découlant de l’examen prévu par la Loi et des recommandations que l’hôpital a appliquées ou commencé à appliquer.

Dans le cas présenté ici, l’hôpital a entrepris un examen de la qualité des soins auquel, dit-on, un grand nombre de personnes ont participé, aussi bien du point de vue clinique qu’administratif. Des membres du personnel du service des urgences, de la radiologie, de la pédiatrie et du laboratoire ainsi que le directeur de la gestion des risques, l’infirmière en chef et le chef du personnel médical ont participé au processus. Après l’examen, l’hôpital a procédé à une analyse systématique de tout le processus de présentation des rapports et de la documentation concernant l’électrocardiogramme, dans le but de fournir des solutions complètes. Les options d’échocardiographie pédiatrique ont été explorées et finalement une équipe chargée de l’amélioration des résultats a analysé les méthodes destinées à rehausser la diffusion de résultats de tests anormaux entre les services de radiologie et des urgences.

L’examen de la qualité des soins a mis l’accent sur des questions propres au cas, détectées dans un seul établissement. Les autres recommandations du CEDE illustrent celles du BCC et visent à promouvoir largement la sécurité des patients. Les organismes concernés sont identifiés afin de participer à la diffusion de l'information ou de proposer un rôle de leadership et contribuer ainsi au changement de politique.

Examen du coroner régional principal

L’examen du coroner régional principal est une autre modalité du Bureau du coroner en chef destinée à faciliter l'amélioration de la sécurité des patients. Les examens du coroner régional principal ont lieu depuis un certain nombre d'années et remplacent les enquêtes quand il semble que certains domaines puissent faire l’objet de recommandations précises et dans des cas où les questions d’ordre médical sont complexes. C’est particulièrement vrai quand les questions mises en lumière concernent un seul et même service dans un hôpital.

Ces réunions permettent de clarifier les questions soulevées par le coroner enquêteur et favorisent un apprentissage réfléchi dans un contexte d’analyse. Le coroner régional principal dirige la réunion et résume les détails du cas tel qu’il ressort de l’examen des dossiers médicaux et de l’investigation du coroner. Les rapports d’experts du CEDE vont contribuer à l’analyse du cas et illustrer les questions qui auront été cernées. Un expert pourra aider le coroner régional principal au cours de cette analyse.

Ces réunions sont aussi l’occasion pour les participants de recevoir les recommandations énoncées et d’envisager des moyens d'application. En faisant participer les acteurs concernés par les soins dispensés à l'enfant, des recommandations pertinentes, raisonnables et pratiques, et une amélioration de l’efficacité organisationnelle médicale résulteront, espérons-le, de ce travail d'analyse.

Résumé

Le Comité d’examen des décès d’enfants est l’un des nombreux comités d’experts qui assistent le Bureau du coroner en chef dans les investigations du coroner en cas de décès. Ces comités apportent une perspective unique de la compréhension des circonstances d'un décès donné. Les questions propres aux soins pédiatriques sont uniques, elles aussi; c'est pourquoi l'évaluation exige la participation d'experts en pédiatrie. Le CEDE fournit cette expertise et isole souvent des questions susceptibles de faire l'objet de recommandations qui contribueront à améliorer les soins dispensés aux patients et à exécuter le mandat de sécurité public du Bureau du coroner en chef.

Examen du décès d’A.M.F. par le coroner régional

En 2007, le Comité d’examen des décès d’enfants a examiné le décès d’une jeune fille de 16 ans, pupille de la Couronne d'une société d'aide à l'enfance et placée dans un foyer de groupe où elle vivait. A.M.F. a déclaré avoir des symptômes médicaux. Les responsables du foyer de groupe l'ont envoyée seule à l'hôpital en ambulance, où elle a été traitée avant d’obtenir son congé. A.M.F. est sortie de l'hôpital sans qu’aucun avis n’ait été transmis au foyer de groupe et sans qu'un organisme de bien-être de l’enfance n’ait été avisé. Elle n'est pas retournée au foyer de groupe et a été déclarée absente sans permission. Malheureusement, A.M.F. est décédée par la suite dans un accident automobile.

Les questions soulevées au cours de l'examen reposaient sur la nécessité d’analyser les politiques et les procédures concernant l’accompagnement d’enfants pris en charge à l'hôpital et l'importance de l'échange de renseignements entre les organismes de placement, les organismes de bien-être de l’enfance et les hôpitaux, dans des cas similaires. L’hôpital ne savait pas qu’A.M.F. était prise en charge; le foyer de groupe ainsi que la société d'aide à l'enfance ne savaient pas, quant à eux, qu'elle avait été traitée et autorisée à quitter l'hôpital.

Le Comité d'examen des décès d'enfants a formulé un certain nombre de recommandations. L’une d’elles concerne le transfert de l’information entre l’organisme qui a envoyé la pupille de la Couronne au service des urgences et l'hôpital qui a traité la jeune fille :

Nous recommandons en outre qu'une conférence ou un examen de cas ait lieu et fasse intervenir l'administration de l'hôpital et les acteurs concernés afin de passer en revue l'admission, le congé de l'hôpital et les protocoles de communication qui existent ou qui devraient exister pour les pupilles de la Couronne. L'issue de ce processus doit être communiquée à tous les foyers de groupe des sociétés d'aide à l'enfance et aux hôpitaux grâce à l’aide du ministère, de l’Association ontarienne des Sociétés de l’aide à l’enfance (AOSAE), de Santé mentale pour enfants Ontario et d’autres associations professionnelles réputées appropriées pour le système des foyers de groupe.

Le coroner régional principal a convoqué une réunion d’examen au Bureau du coroner en chef, rassemblant des représentants de plusieurs sociétés d'aide à l’enfance, de Santé mentale pour enfants Ontario, du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse, du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, de l’Association ontarienne des Sociétés de l’aide à l’enfance et de l’Association des hôpitaux de l’Ontario. La discussion a débouché sur une entente en vertu de laquelle l’élaboration et l’envoi d’un formulaire à tous les hôpitaux et à toutes les sociétés d'aide à l'enfance de l’Ontario permettrait d’améliorer l’échange de renseignements. Le groupe a ensuite entrepris d'élaborer ce formulaire (ci-joint), qui sera distribué et utilisé. Tout en reconnaissant que des pratiques sûres garantiraient qu'un enfant pris en charge soit accompagné au service des urgences d'un hôpital, il a été convenu de recommander que l’utilisation de ce formulaire et le processus d’échange de renseignements fassent partie intégrante des politiques et procédures de chaque organisme de bien-être de l’enfance, s’il advenait qu’un jeune pris en charge soit envoyé seul à l’hôpital. Nous espérons que cette mesure contribuera à la prévention d'éventuels décès dans des circonstances similaires.

Demande de soins de santé d’urgence : enfant/jeune non accompagné

Nom de l'enfant/du jeune _________________________________________

Date de naissance _________________________________________

Numéro de la carte d'assurance maladie ___________________________________

Veuillez prendre note que ______________________________________________

e l’enfant/du jeune)

est pris en charge par _______________________________________________________

(nom de la SAE)

États pathologiques : (cocher les cases correspondantes)

État pathologique

 

Décrire

Lésion cérébrale acquise


 

SIDA / Séropositif pour le VIH


 

Allergies – médicamenteuses, alimentaires, environnementales


 

Asthme


 

Cancer


 

Infirmité motrice cérébrale


 

Anomalies congénitales (y compris chromosomiques)


 

Fibrose kystique


 

Retard du développement


 

Diabète


 

Problème de santé mentale diagnostiqué


 

Ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale


 

Hémophilie


 

Déficience auditive


 

Maladie cardiaque ou rénale


 

Hépatite – A, B ou C (test positif)


 

Trouble envahissant du développement


 

Épilepsie


 

Drépanocytose


 

Greffe


 

Tuberculose


 

Déficience visuelle


 

Médicaments (Indiquer la dose et la date/l’heure de la dernière prise)

Nom du médicament

Dose

Heure de la prise de la dernière dose

Raison de l’administration du médicament

Médecin prescripteur

         
         
         
         
         
         
         
         

Mise en garde : problèmes qui pourraient présenter un risque immédiat pour l’enfant ou le personnel médical (cocher les cases correspondantes)

Allergie constituant un danger de mort


Comportement suicidaire


Comportement agressif/violent


Fugues fréquentes (absence sans permission)


Cas présumé de consommation de drogues


Grossesse


Autre*(expliquer ci-dessous)


* Autre, expliquer :

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Veuillez communiquer avec____________________________________________________

(nom et numéro de téléphone de la personne-ressource) pour d’autres renseignements et avant la sortie.


Examen des cas médicaux par le CEDE : thèmes et recommandations

Objet de l’examen des cas médicaux par le CEDE

L’examen des cas médicaux sert à clarifier les problèmes médicaux qui surviennent pendant la période précédant le décès d'un enfant, afin que le coroner régional principal comprenne parfaitement les circonstances du décès. La cause et le mode de décès sont indiqués, et des recommandations sont parfois formulées après que le Comité a tiré des conclusions ou après son examen. Des thèmes émergent parfois de chaque examen, mais également au fil du temps, à mesure que des situations similaires se présentent dans d'autres examens.

D’ordinaire, les recommandations sont adressées aux établissements de soins de santé et suggèrent que l’établissement ou l'organisme :

  1. examine le décès par le truchement du processus d’examen de la qualité des soins, permettant ainsi à l’organisme qui dispense les soins de santé – qui est le mieux au fait de ses ressources humaines et fiscales – d’élaborer des processus et des politiques internes afin d’éviter des issues similaires à l’avenir. L’organisme doit informer le coroner régional principal des recommandations découlant du processus d'examen interne;
  2. examine les résultats d’un fournisseur de soins de santé;
  3. participe à l’examen du coroner régional ou, à l’occasion, à une enquête;
  4. oganise une réunion éducative portant sur les circonstances du décès afin d’illustrer les antécédents et les questions d’ordre médical auprès des fournisseurs de soins de santé.

Examen des cas médicaux par le CEDE en 2009

Le CEDE a réussi à terminer l’examen de tous les cas chronologiques et en suspens pour 2008 et 2009 et est actuellement à jour dans sa charge de travail. Le CEDE a examiné un total de 28 cas médicaux l’an passé.

Le tableau ci-dessous décrit le mode de décès pour les 28 cas examinés.

Mode de décès

Nombre

Naturel

19

Indéterminé

7

Accidentel

2

Suicide

0

Homicide

0

Les causes de décès, pour les cas examinés en 2009, dessinent certaines tendances similaires, comme a prépondérance de causes infectieuses et cardiaques. Toutefois, l’émergence d’intoxication aux opioïdes dans trois décès qu'il aurait été impossible de prévoir met en lumière la nécessité, pour les cliniciens, de se pencher sur l'utilisation de ces médicaments chez des enfants et leur prescription à des enfants. Cette approche préventive s'impose d'autant plus au regard de l’évolution de la teneur des publications, qui abordent le potentiel inconnu de chaque enfant de métaboliser ces substances et les risques d’interactions médicamenteuses.

Le CEDE continue de constater des décès de nourrissons dus à un environnement de sommeil dangereux, ce qui est tout à fait tragique. Soulignons toutefois que nos efforts de longue date pour sensibiliser le public à cette question commencent à porter fruit. L’Agence de la santé publique du Canada a commandé un rapport à Wendy Trifonov, publié en mai 2009 (voir l’article correspondant en page 20).

Dernièrement, il y a eu deux cas préoccupants au chapitre des décès d’enfants atteints du diabète. L’un d’eux est lié à un traitement très spécialisé au moyen de liquides chez un enfant présentant une acidocétose diabétique qui a provoqué un œdème cérébral; le deuxième concerne le suivi et la prise en charge à long terme du diabète.

Système/Mécanisme

Nombre

Cause médicale du décès

Causes infectieuses

6

  1. Méningite à pneumocoques.
  2. Complications septiques d’une cellulite à Staphylococcus aureus de la partie droite du visage. Syndrome de choc toxique probable.
  3. Déshydratation due à une maladie de type gastroentérite.
  4. Péritonite septique aiguë due à la perforation de l’estomac à la suite de l’herniation et de l’incarcération de la grosse tubérosité gastrique.
  5. Sepsie due à une bronchopneumonie chez un enfant ayant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil.
  6. Cas complexe de paludisme (Plasmodium falciparum).

Causes cardiaques

3

  1. Tachycardie ventriculaire due à une cardiopathie congénitale complexe et à une myocardite. Facteurs contributifs : pneumonie, infection à métapneumovirus et syndrome de Wolff-Parkinson-White.
  2. Décompensation aiguë à la suite d’une fermeture ductale chez un nouveau-né avec transposition des gros vaisseaux.
  3. Cardiopathie congénitale complexe. Facteurs contributifs : environnement de sommeil dangereux.

Causes respiratoires

1

  1. Maladie veino-occlusive pulmonaire.

Causes neurologiques

1

  1. Pneumonie par aspiration aiguë ou chronique due à une encéphalopathie chronique.

Causes congénitales

5

  1. Cœur pulmonaire sévère dû aux complications de longue date d’une dysplasie bronchopulmonaire.
  2. Complications d'une naissance prématurée. Facteurs contributifs : chorioamnionite aiguë et hémorragie résiduelle chronique.
  3. Complications de la dystrophie musculaire progressive de Duchenne.
  4. Défaillance multi-organe due à un choc toxique à streptocoque du groupe A découlant d’un trouble de l’immunodéficience.
  5. Encéphalopathie hypoxique ischémique due à un arrêt cardiopulmonaire (réanimation) due à une bronchopneumonie chez un enfant présentant de l’acidurie glutarique de type I. Facteur contributif : hyperthermie.

Causes métaboliques

2

  1. Œdème cérébral dû à une acidocétose diabétique.
  2. Acidocétose diabétique.

Mort subite et imprévue de nourrissons

3

  1. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente. Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) chez un enfant ayant des antécédents d’apnée néonatale et d'épilepsie. Facteurs contributifs : Environnement de sommeil dangereux (4 couvertures et une couette dans le lit d'enfant).
  2. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente. Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (balançoire pour tout-petits). Facteurs contributifs : communication interventriculaire, infection des voies respiratoires supérieures.
  3. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN).

Cause indéterminée

2

  1. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente (chez un enfant de 2 ans et 8 mois).
  2. Encéphalopathie hypoxique ischémique due à un arrêt cardiaque (réanimation) dont la cause est indéterminée. Facteurs contributifs : hémosidérose pulmonaire primitive idiopathique.

Événements néfastes

3

  1. Hémoaspiration probable et pneumonie par aspiration comme dans les cas d’extractions dentaires chez un enfant ayant un retard général du développement. Facteurs contributifs : toxicité de la codéine en raison d’une inhibition du métabolisme de la codéine provoquée par l’ingestion de dextrométhorphane (CYP3A4 et CYP2D6).
  2. Pneumonie par aspiration due à la toxicité de l’hydrocodone. Facteurs contributifs : Réduction de la fonction enzymatique du cytochrome P450 et ingestion de clarithromycine.
  3. Toxicité de la morphine et de la codéine après une amygdalectomie chez un enfant ayant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Facteurs contributifs : Anémie, métaboliseur ultra rapide de l’allèle CYP2D6 et pneumonie par aspiration.

Traumatismes

1

  1. Complications d’un traumatisme craniocérébral.

Empoisonnement

1

  1. Empoisonnement au monoxyde de carbone dans un environnement surchauffé.

Cette année, comme par le passé, cinq cas constituant un échantillon des 28 cas médicaux examinés sont présentés. Tous les éléments qui auraient permis d'identifier les personnes concernées ont été supprimés, par souci de confidentialité. Les cas étudiés illustrent les points suivants :

1. Diagnostic du paludisme;

2. Prise en charge et suivi du diabète;

3. Approche et prise en charge d’un souffle cardiaque chez un nouveau-né;

4. Décès d’un enfant dû à des causes cardiaques apparentes et nécessité d’un suivi familial;

5. Nécessité pour les fournisseurs de soins de santé qui traitent des enfants de vérifier les signes vitaux.

Cas no 1

Diagnostic de paludisme compliqué

Une jeune fille de 16 ans était obèse et atteinte d'asthme et de diabète de type II, affection pour laquelle est recevait du Metformin et de l’insuline. Elle avait voyagé au Ghana, en Afrique occidentale pendant une période de 27 jours. On lui prescrivit une prophylaxie contre le paludisme à base de chloroquine. Au Ghana, et à son retour en Ontario elle était fébrile; elle consulta un médecin au service des urgences. Une analyse sanguine permit de diagnostiquer une pharyngite, qui fut traitée avec de l'azithromycine. Trois jours plus tard, elle consulta son médecin de famille en raison de douleurs, de diarrhée et de vomissements. On lui donna de l’Immodium et on lui dit de continuer à prendre l'azithromycine. Deux jours plus tard, elle alla consulter un médecin dans une clinique sans rendez-vous; elle avait encore de la douleur, sa fréquence cardiaque était de 154, sa fréquence respiratoire, de 40 et sa température, de 39,4oC. Elle était agitée et délirante et on appela une ambulance. Elle s'effondra dans le bureau et des procédures de réanimation cardio-respiratoires commencèrent. Elle fut transférée à l’hôpital où son décès fut prononcé après de vaines tentatives de réanimation.

Conclusions rétrospectives

Un diagnostic pathologique de paludisme compliqué avec altération sévère de l’état général a été posé. Cette jeune fille était aussi atteinte d’une coinfection bactérienne au streptocoque de groupe B et d’une Salmonella typhimurium.

Cause du décès : Paludisme compliqué (Plasmodium falciparum).

Mode de décès : Naturel

Thèmes

1. La prophylaxie contre le paludisme décrite était inadéquate. Le Plasmodium falciparum constitue 85 % de l’isolat du Ghana et résiste à la chloroquine. (Le Comité n'a pu déterminer où le traitement prophylactique avait eu lieu.)

2. Les occasions d’intervention et de définition de la maladie n'ont pas été saisies au cours des visites aux urgences et chez le médecin de famille. Selon l'Agence de la santé publique du Canada, « Une fièvre qui se déclare chez un voyageur dans les trois mois qui suivent son retour d'une région impaludée est considérée comme une urgence médicale et doit faire l'objet d'une investigation sérologique immédiate (étalement mince et goutte épaisse). ».

1. Le paludisme compliqué est provoqué essentiellement par le Plasmodium falciparum, la détérioration clinique commençant de trois à sept jours après l'apparition de la fièvre. Le taux de mortalité est élevé (10-15 %) malgré le traitement.

Recommandations

Le chef du personnel de l'hôpital communautaire doit examiner la qualité des soins et tenir particulièrement compte des antécédents de voyage du patient. Il doit se concentrer sur un traitement pertinent pour le patient qui a voyagé dans un pays où les risques de paludisme sont très élevés, dans les trois mois précédant son arrivée au service des urgences.

Cas no 2

Prise en charge et suivi du diabète

Un jeune homme de 14 ans avait commencé à souffrir du diabète à l’âge de 4 ans et avait été suivi dans une clinique de diabète. Il n’avait jamais eu d’épisode d'acidocétose diabétique. Il faisait l’objet d’un suivi régulier à la clinique et son dernier rendez-vous ayant eu lieu en avril 2008. Son taux d’hémoglobine A1C à ce moment était de 0,088. Il vérifiait lui-même son taux de glycémie et prenait son diabète en charge. Ses parents s’étaient séparés et il avait raté deux rendez-vous au cours de l’été 2008, raison pour laquelle la clinique avait envoyé des lettres aux deux parents.

Le 3 octobre 2008, il ne se sentait pas bien; il avait des nausées, des vomissements et n'est pas allé à l'école. Sa mère, qui était partie travailler, lui téléphona à 11 h et lui conseilla d'arrêter de prendre de l'insuline. Quand elle rentra du travail, il ronflait sur le sofa. Il était 16 h 30. C’est à cet endroit qu’elle constata son décès, à 18 h 30.

Conclusions rétrospectives

Le niveau de glucose vitreux était élevé (34,7 mmol/L) et contenait des cétones. Des changements microscopiques de néphropathie diabétique se sont produits; le patient avait une stéatohépatite non alcoolique.

Cause du décès : Acidocétose diabétique

Mode de décès : Naturel

Thèmes

1. À partir de quel moment le fait de ne pas se rendre aux rendez-vous prévus de longue date à la clinique avec un enfant constitue-t-il une négligence médicale? Dans les six mois qui ont précédé son décès, cet enfant n'est pas en communication avec la clinique. Il s’agit d’une négligence à mentionner à une société d’aide à l’enfance.

2. Les ressources disponibles n’ont pas été utilisées pour ce jeune homme. Cette clinique de diabète avait un numéro 1 800 accessible et un pédiatre sur appel, 24 heures par jour, sept jours par semaine, afin de donner des orientations et de proposer une admission, le cas échéant.

Recommandations

1. Le Network of Ontario Paediatric Diabetes Programs devrait élaborer des :

  1. protocoles officiels pour les avis envoyés aux parents et aux fournisseurs de soins quand le patient ne se présente pas aux rendez-vous;
  2. directives sur l'information des sociétés d'aide à l’enfance (SAE);
  3. des modèles de soins communs jusqu’à ce que l’enfant ait 18 ans.

Cas no 3

Approche et prise en charge d’un souffle cardiaque chez un nouveau-né

Un nourrisson né à 36 semaines de grossesse avait reçu le minimum de soins prénataux. Deux jours après sa naissance, l’examen cardiaque était normal; aucun souffle cardiaque n’était détecté. Le bébé fut examiné dans un hôpital de soins tertiaires trois semaines après sa naissance, période à laquelle on a détecté un souffle cardiaque. Des instructions furent données pour qu’un pédiatre fasse le suivi. Le bébé fut placé sur une liste d'attente pour un rendez-vous. Le rendez-vous n'a jamais eu lieu.

À l'âge de 4 mois, le 1er février, la fillette se mit à tousser et fut examinée dans une clinique sans rendez-vous. Une infection des voies respiratoires supérieures fut diagnostiquée et le médecin prescrivit de l’ibuprofène. Le 2 février, à 22 h, sa mère l’allaita et la coucha dans son lit d’enfant. À 5 h, le 3 février, elle était congestionnée et toussait. On la plaça dans une balançoire pour tout-petits. À 10 h, sa mère constata son décès.

Conclusions rétrospectives

On a constaté une grande communication interventriculaire musculaire, associée à une cardiomégalie, une hypertrophie biventriculaire et une dilatation du ventricule droit. On a aussi constaté une congestion pulmonaire. Le décès n’était pas causé par une infection.

Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (balançoire pour tout-petits).

Facteurs contributifs : Communication interventriculaire et infection des voies respiratoires supérieures.

Mode de décès : Indéterminé

Thèmes

1. Le souffle cardiaque a été détecté à l’âge de trois semaines et n’a pas fait l’objet d’un suivi suffisant permettant poser un diagnostic cardiaque avant le décès du bébé.

2. La documentation à la clinique sans rendez-vous était très limitée; le poids, la taille et les signes vitaux n'ont pas été consignés.

3. Le seul environnement de sommeil ne présentant aucun danger pour un nourrisson de moins d’un an est un lit d'enfant ou un berceau approuvé.

Recommandations

1. L’hôpital de soins tertiaires doit analyser la visite au service des urgences qui a eu lieu lorsque le nourrisson avait trois semaines et mettre l’accent sur les dispositions en vigueur et le suivi d’un nouveau-né de cet âge chez qui on détecte un souffle cardiaque.

2. La clinique sans rendez-vous doit analyser les soins dispensés à ce bébé et mettre l'accent sur la nécessité de consigner les paramètres de croissance, le gain de poids et, notamment, les signes vitaux.

Cas no 4

Décès d’un enfant en raison d’éventuelles causes cardiaques

Un enfant est décédé à l’âge de 2 ans et 6 mois. Il était en bonne santé jusqu’à son décès. Un cousin paternel est décédé à l’âge de 17 ans d’un malaise cardiaque inconnu.

L’enfant avait une otalgie et avait été conduit dans une clinique sans rendez-vous où on lui avait prescrit de l’amoxicilline. Au cours des deux jours suivants, il en prit six doses. Mis à part sa fébrilité, il allait bien. Il fut couché le 3 avril à 21 h 30 et le lendemain matin, à 11 h, l’un de ses parents constata son décès dans son lit.

Conclusions rétrospectives

Les paramètres étaient >95 % pour le poids et de 90 % pour la taille. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente n’a été décelée; aucun élément probant n’attestait une otite, une méningite ou un autre processus septique; les radiographies et le rapport de toxicologie étaient négatifs.

Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente.

Mode de décès : Indéterminé

Thèmes

1. Cet enfant est décédé d’une mort subite et imprévue; l’autopsie n'a permis de mettre aucune cause en lumière. Un lointain cousin était décédé prématurément d’une cardiopathie. On pourrait postuler une arythmie, mais il ne s’agit que de conjectures.

2. Il est actuellement possible de faire des tests génétiques pour certains types de troubles cardiaques.

3. Malgré une autopsie complète et minutieuse, réalisée par un pathologiste dûment qualifié, un examen par les pairs et un processus d’assurance de la qualité sous l’égide du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, il est impossible de déterminer avec certitude la cause du décès.

Recommandations

1. Le coroner régional principal doit communiquer avec la famille et l’informer que les membres de la famille proche doivent subir un examen génétique afin d’éliminer les risques de « channelopathies cardiaques », compte tenu des antécédents familiaux.

2. Les échantillons de sang obtenus au cours de l’autopsie doivent être envoyés à un centre de tests génétiques.

Cas no 5

Les fournisseurs de soins de santé qui traitent les enfants doivent vérifier leurs signes vitaux

Un enfant de trois ans avait un naevus pigmentaire congénital sur la joue droite et la zone périorbitaire droite. Un chirurgien plasticien prit la décision de procéder à une excision non urgente assortie d’une expansion tissulaire, dans un premier temps. Un expanseur tissulaire fut inséré et l’incision, refermée. L’enfant quitta l’hôpital le lendemain et on lui remit des instructions appropriées à suivre.

Dix jours après l’opération, l’enfant commença à avoir de la fièvre et des malaises; sa température avait augmenté. Un pédiatre l’a examina et procéda à un frottis de gorge et à un hémogramme. Il diagnostiqua une pharyngite. Du Motrin et du Tempra furent administrés à l'enfant pour faire tomber la température. Aucun antibiotique n’a été prescrit.

Au cours des 24 heures qui suivirent, l’enfant était irritable et dormait dans le lit de ses parents. À 1 h du matin, il se leva et s'effondra sur le plancher. Ses parents le couchèrent dans son lit et constatèrent son décès le lendemain matin.

Conclusions rétrospectives

Une inflammation purulente des tissus sous-cutanés à l’endroit où l’expanseur tissulaire avait été inséré a été constatée. Des cultures bactériennes du site étaient positives et ont mis en lumière la présence d’un staphylocoque doré.

Cause du décès : Complications septiques d’une cellulite infectieuse à staphylocoque doré sur le côté droit du visage. Syndrome de choc toxique probable.

Mode de décès : Naturel

Thèmes

1. Aucun signe vital n’a été consigné au cours de la visite chez le pédiatre. C’est pourquoi il est impossible d’affirmer si l’enfant a présenté des signes précoces de sepsie à ce stade.

Recommandations

1. Le coroner régional principal doit discuter des recommandations ci-dessous avec le pédiatre. Dans ce cas :

  1. Les notes du pédiatre sur l’examen de l’enfant auraient dû être plus détaillées; le pédiatre aurait notamment dû consigner les signes vitaux et, plus particulièrement, noter les éléments probants attestant la présence d’une infection au site de l’incision.

2. Le rapport doit être remis au responsable de la qualité et de la gestion des risques de l’hôpital où l’enfant a subi l’intervention chirurgicale.


Examen des cas médicaux : Thèmes

Depuis son lancement en 1991, le Comité d'examen des décès d'enfants a compilé un certain nombre de thèmes qui reviennent dans l'examen des décès d'enfants. Nos examens font écho aux conclusions d'un nombre sans cesse croissant de documents sur les erreurs médicales qui donnent à penser que les tragédies sont rarement le fruit d'une seule erreur fatale ou d'une seule lacune, mais sont plus susceptibles de découler d'un ensemble de problèmes latents dans le système et dans l'exécution des tâches. L’apparition de multiples imperfections est souvent synergique.

En 2009, le CEDE a examiné 28 cas médicaux au total. Après examen et analyse de chacun de ces cas, il a déterminé que 25 cas sur 28 étaient associés à six grands thèmes, dont les caractéristiques sont décrites ci-dessous :

  1. Traitement – Qualité des soins

• Non consignation des signes vitaux;

• Non-compréhension des signes vitaux anormaux;

• Erreurs de diagnostic et dans les interventions subséquentes;

• Suivi médiocre et incapacité de s'assurer que les patients respectaient leur rendez-vous de suivi;

• Inobservation des protocoles établis.

  1. Autres diagnostics

Incapacité de reconnaître ou de comprendre les symptômes, les résultats des tests de laboratoire, l'imagerie diagnostique, les signes vitaux ou la réaction des patients au traitement, empêchant ainsi la mise en route de tests supplémentaires ou la prise en compte d'autres diagnostics possibles.

  1. Documentation

• Incapacité de remplir les dossiers des patients dans les règles de l'art et avec diligence;

• Écriture illisible;

• Incapacité de documenter et de signaler les événements sentinelles.

  1. Communication

• Manque d'échange ou de discussions au sujet des renseignements vitaux sur les patients entre les médecins et les services médicaux spécialisés;

• Manque d'attention aux préoccupations exprimées par les patients et de prise en compte de ces préoccupations;

• Absence de consignes et de conseils précis à la sortie.

  1. Investigation

• Le fait pour le coroner enquêteur de ne pas ordonner d'autopsie dans certains décès d'enfants;

• L'affectation d'autopsies à des établissements n'ayant pas une expertise suffisante en pédiatrie;

• L'inexécution ou le fait de ne pas demander des tests secondaires qui auraient pu être indiqués.

  1. Transport médical

• Retards mis par les ambulances ou ORNGE à transporter les patients gravement malades

• Problèmes de communication avec les établissements de santé d'où partent les malades ou les établissements d'accueil;

• Problèmes liés aux ressources pédiatriques;

• Problèmes de transfert de dossiers.

Nombre total de cas associés aux thèmes : 25

THÈMES

Nombre de CAS

% du TOTAL

1. Traitement – Qualité des soins

16

64

2. Autres diagnostics

8

32

3. Documentation

3

12

4. Communication

13

52

5. Investigation

4

16

6. Transport médical

1

4

TOTAL (Certains cas sont associés à plus d’un thème)

45

 


Comité d’examen des décès d’enfants : Examens médicaux : Codéine, génotype du métabolisme ultrarapide et décès postopératoire

À l’éditeur de texte : Le syndrome des apnées obstructives du sommeil est courant chez les enfants ayant une hypertrophie des amygdales. L’adéno-amygdalectomie est la procédure utilisée couramment pour régler le probléme23. On prescrit de la codéine comme antidouleur après une adéno-amygdalectomie24. L’effet de dépression respiratoire des opioïdes peut entraîner des complications respiratoires25. On estime à environ un tiers le nombre de cas d’apnée non résolus chez les enfants après une adéno-amygdalectomie26.

Le présent rapport concerne un petit garçon de 2 ans en pleine santé, pesant 13 kg, atteint de rhoncopatie et d’apnée du sommeil, trouble confirmé après une étude du sommeil. On procéda à une adéno-amygdalectomie non urgente. La chirurgie d’un jour se passa sans complication; six heures après l’intervention, on administra 10 mg de mépéridine et 12,5 mg de dimenhydrinate par voie intramusculaire à l'enfant. On le renvoya à la maison avec une ordonnance de 10 à 12,5 mg de codéine et de 120 mg d’acétaminophène en sirop, à administrer par voie orale toutes les quatre à six heures au besoin. Le lendemain soir, l’enfant commença à avoir de la fièvre et à respirer bruyamment. À 21 h, le lendemain, ses signes vitaux avaient disparu. Les tentatives de réanimation restèrent vaines.

L’autopsie a fait ressortir des signes de trachéite chronique, l’aspiration de particules alimentaires et une consolidation pulmonaire bilatérale, correspondant à une bronchopneumonie. De la codéine (0,70 mg par litre) et de la morphine (32 ng par millilitre) ont été détectées dans le sang fémoral par le truchement d'une chromatographie gazeuse – spectrométrie de masse; il n’y avait aucune trace d’autres médicaments ou métabolites. Le génotypage du cytochrome P-450 2D6 (CYP2D6) a révélé une duplication fonctionnelle de l’allèle CYP2D6, ce qui a produit un phénotype de métaboliseur ultrarapide.

Dans ce cas, la dose de codéine prescrite et administrée se situait dans la fourchette recommandée, soit de 1 à 3 mg par kilogramme de poids corporel1, 2 par jour. L’accroissement de la conversion de codéine en morphine en raison d'un métabolisme ultrarapide a entraîné une accumulation toxique de morphine. La concentration de 32 ng par millilitre de morphine à l'autopsie dépassait les niveaux thérapeutiques et peut avoir contribué à l'effet de dépression respiratoire et au décès. La dépression respiratoire a été constatée chez de jeunes enfants en présence de concentrations de morphine sérique dépassant 20 ng par millilitre.

Il faut tenir compte ici d'autres facteurs. Les résultats de l’autopsie ont mis en lumière la présence d’une bronchopneumonie, ce qui augmentait encore le risque d'hypoxémie. Un tiers des jeunes enfants ayant un syndrome d'apnées obstructives du sommeil continuent d'avoir des symptômes après l’adéno-amygdalectomie27, ce qui indique une réceptivité moindre à l’augmentation de la pression partielle du dioxyde de carbone5. Des épisodes récurrents d’hypoxémie peuvent entraîner des altérations du récepteur opioïde de type μ et une plus grande sensibilité à la morphine. Les risques de dépression respiratoire sont beaucoup plus grands chez un enfant qui connaît des épisodes récurrents d’hypoxémie et qui est aussi un métaboliseur ultrarapide de la codéine. Nous n’avons pas entendu parler d’autres décès attribuables à un métabolisme ultrarapide de l'allèle CYP2D6 dans la population concernée.

En raison de la nature polymorphique du métabolisme de la codéine et du fait que l’adéno-amygdalectomie ne vient pas à bout de tous les types de syndrome d’apnées obstructives du sommeil, on ne peut pas considérer que la codéine est un analgésique sans danger pour les jeunes enfants en consultation externe après une adéno-amygdalectomie.

Catherine Ciszkowski, B.Sc., Parvaz Madadi, Ph.D.: Université Western Ontario, London (Ontario) Canada

Michael S. Phillips, Ph.D.: Institut de cardiologie de Montréal, Montréal (Québec) Canada

Albert E. Lauwers, M.D.: Bureau du coroner en chef, Toronto (Ontario) Canada

Gideon Koren, M.D.: Université de Toronto, Toronto (Ontario) Canada, gkoren@sickkids.ca

Reproduits avec l’autorisation du New England Journal of Medicine (N ENGL J MED, vol. 361, no 8, nejm.org, 20 août 2009).


Comité d’examen des décès d’enfants : Examen des cas médicaux

Un autre cas concerne une petite fille née à 31 semaines de grossesse qui pesait 1 928 grammes à la naissance. L'indice d'Apgar était de 9 à 1 minute et de 9 à 5 minutes. Elle n'a pas eu besoin de réanimation à la naissance, mais elle a eu besoin d’oxygène. Elle fut hospitalisée pendant cinq semaines, essentiellement pour qu’on puisse la nourrir et soutenir sa croissance. Le bébé avait un bec-de-lièvre et une fissure du palais, mais aucune autre dysmorphie. Le bec-de-lièvre fut réparé à l’âge de 3 mois et la fissure du palais, à environ un an. Lorsque la fillette eut l'âge de 2 ans, ses parents déclarèrent des antécédents de respiration bruyante et de respiration haletante occasionnelle, la nuit, pendant son sommeil. On soupçonnait un syndrome d’apnées obstructives du sommeil; un rendez-vous fut obtenu avec un otorhinolaryngologiste. La fillette fut examinée à la clinique d’otorhinolaryngologie après des tests d’oxymétrie, dont les résultats indiquaient la présence de périodes d’apnée et de nombreux épisodes de désaturation. L’enfant passait 16 % de la nuit avec des saturations en oxygène inférieures à 90 %. La période de désaturation la plus longue enregistrée dura deux minutes et 24 secondes. Le chirurgien en otorhinolaryngologie constata la présence de grandes amygdales et d’adénoïdes et l’on décida de procéder à une amygdalectomie et à une adénoïdectomie partielle dans un avenir proche. Aucun dossier n’indique qu’un polysomnogramme a eu lieu (étude du sommeil) dans une clinique du sommeil dûment enregistrée.

Événements terminaux

Quelques jours plus tard, la mère coucha son bébé après le souper et lui avoir donné un bain. Il était 20 h. À 21 h l’enfant dormait. Quand la mère tenta de réveiller son bébé à 8 h 55 le lendemain matin, elle n'y parvint pas. La mère se précipita chez la voisine avec son bébé; la voisine composa le 911. Les ambulanciers arrivèrent et commencèrent une procédure de réanimation cardiopulmonaire. L’enfant fut ensuite emmené au service des urgences d’un hôpital de soins primaires. Au service des urgences, on constata une lividité cadavérique sur le côté gauche du visage, la jambe et le pied gauches. Il y avait des traces de vomissements sur les vêtements de l’enfant. Aucune autre tentative de réanimation ne fut entreprise. Le décès de l’enfant fut constaté et communiqué à la famille, après une discussion appropriée; le corps de l’enfant fut transporté au centre régional du Service de médecine légale de l’Ontario pour une autopsie.

Conclusions rétrospectives

L’autopsie a montré une petite fille normalement développée, bien nourrie, sans blessures traumatiques importantes. Les amygdales et les adénoïdes étaient symétriquement hypertrophiés. On a constaté des pétéchies intrathoraciques, un œdème pulmonaire et une bronchopneumonie aiguë légère par endroits ainsi qu’une inflammation chronique (légère, non spécifique) dans le larynx et la trachée. Une culture bactérienne a montré la présence d'un Streptococcus pneumonia, de Branhamella (Moraxella) catarrhalis et d’un streptocoque non hémolytique dans le sang. Les deux poumons affichaient une flore mixte.

La cause du décès, analysée par le pathologiste dans le rapport d'autopsie était une bronchopneumonie aiguë ayant provoqué une insuffisance respiratoire ou une sepsie. La pneumonie ne semblait pas être très répandue mais compte tenu des antécédents cliniques, d’un syndrome fatal d’apnées du sommeil, comme l’attestent les pétéchies intrathoraciques et l’œdème pulmonaire hémorragique, il semble que ce soit la cause la plus probable du décès.

Cause du décès : Sepsie due à une bronchopneumonie chez un enfant ayant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS).

Mode de décès : Naturel

Commentaires et questions soulevées

La principale question ici est de savoir s’il aurait ou non fallu procéder plus tôt à une amygdalectomie et à une adénoïdectomie. Si oui, cela aurait-il modifié l'issue de la situation? Les tests d'oxymétrie étaient nettement anormaux, indiquant des périodes importantes d'apnée, d’une part, et l’équivalent de 16 % de la nuit avec une saturation en oxygène inférieure à 90 %, d’autre part. Il est clair que ce test est tout à fait anormal. Il n’y a toutefois aucun consensus actuellement dans la discipline de la médecine respiratoire quant au moment auquel procéder à cette intervention chirurgicale une fois les résultats obtenus par le clinicien; au contraire, faut-il admettre l’enfant à l’hôpital pour approfondir l’observation? Dans ce cas, le chirurgien en otorhinolaryngologie avait clairement l’intention de procéder à une amygdalectomie et à une adénoïdectomie, et avait discuté de tous les avantages et inconvénients de cette intervention avec la famille. Malheureusement, l’enfant n'est pas restée à l'hôpital. Elle est décédée au domicile de ses parents quelques jours plus tard.

Recommandations

1. Les services d'otorhinolaryngologie et de respirologie de l’hôpital de soins primaires doivent procéder à un examen interne de ce cas afin de déterminer si les directives hospitalières appropriées ont bien été observées, notamment afin de déterminer la nécessité d’une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie.

Motif : Même si une intervention chirurgicale était prévue, les critères qui déterminent si un traitement est très urgent, urgent ou non urgent restent peu clairs. L'hôpital de soins primaires s’était-il doté de directives régissant ce processus?

2. Le président du Comité d’examen des décès d’enfants doit écrire au chef de la division de médecine respiratoire de l’Hospital for Sick Children de Toronto et du Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario, à Ottawa, et demander l’élaboration de directives sur le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et poser les questions suivantes :

  1. Comment interpréter les résultats de tests d’oxymétrie en l’absence d’un polysomnogramme (étude du sommeil) afin d’identifier les enfants ayant besoin d'une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie très urgente, urgente ou non urgente?
  2. À quel moment un enfant présentant un SAOS et dont les tests d’oxymétrie sont anormaux doit-il faire l’objet d’un polysomnogramme et non pas subir directement une amygdalectomie et une adénoïdectomie?

Motif : À l’heure actuelle, tous les polysomnogrammes réalisés en pédiatrie ont lieu à deux endroits dans la province, soit l’Hospital for Sick Children et au Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario. En observant des directives destinées à encadrer les décisions cliniques qui reposent sur l’oxymétrie, des évaluations de deuxième niveau seront peut-être possibles et un traitement formel pourra être entrepris dans les hôpitaux des collectivités périphériques.

Élaboration de directives sur la prise en charge du syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Planifier une adéno-amygdalectomie chez des enfants ayant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil : le rôle de l’oxymétrie nocturne

Gillian M. Nixon, Andrea S. Kermack, G. Michael Davis, John J. Manoukian, Karen A. Brown et Robert T. Brouillette. Pediatrics, 2004; p 113.

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une affection courante chez les enfants, qui touche environ 1 % à 3 % des bambins28,29. La morbidité associée au SAOS comprend des troubles du sommeil, des retards du développement et un cœur pulmonaire30 . De plus, les éventuelles conséquences neuropsychologiques et cognitives sont de plus en plus reconnues, notamment moins bons résultats scolaires31,32 et taux plus élevés de problèmes comportementaux33 par rapport aux enfants du même âge non touchés. La plupart des enfants présentant un SAOS qui sont autrement normaux ont également un élargissement des adénoïdes et des amygdales; l’adéno-amygdalectomie (A&A) est habituellement un traitement très efficace34,35. Environ 6 % à 12 % des enfants en bonne santé ronflent habituellement36 . Dans ce groupe, les antécédents cliniques et les conclusions de l'examen ne distinguent pas un SAOS important sur le plan clinique d'un ronflement bénin (soit un ronflement sans réduction de l'oxygénation ou de la ventilation et sans perturbation du sommeil)37 . Une polysomnographie (PSG), qui suppose de passer la nuit dans un laboratoire du sommeil permet d’obtenir une évaluation détaillée de la qualité du sommeil et de la respiration pendant le sommeil38. Il s’agit actuellement du meilleur moyen pour poser un diagnostic de SAOS39 . Cependant, dans bon nombre de centres, cette évaluation n'est pas possible ou il faut attendre très longtemps. De plus, les listes d'attente pour une A&A sont parfois longues et les cliniciens doivent traiter les interventions chirurgicales par ordre de priorité. C’est pourquoi l'on cherche souvent d'autres solutions à une PSG complète pour évaluer un SAOS présumé40. On a démontré que des épisodes périodiques de désaturation au cours d’enregistrements nocturnes continus de saturation en oxygène avec trois désaturations <90 % ou plus permettaient de prévoir dans une proportion de 97% la présence d’un SAOS chez des enfants autrement en bonne santé41. Depuis septembre 2000, les enfants sans autre problème médical, dont les antécédents laissent grandement présumer un SAOS et dont l’oxymétrie nocturne est positive sont directement aiguillés vers une A&A dans notre centre, sans procéder à des études plus approfondies de leur sommeil. Nous avons pour pratique de procéder très rapidement à une A&A chez les enfants dont la désaturation est plus grave pendant le sommeil plutôt que de les faire attendre pour une intervention chirurgicale.

Les cas examinés par le Comité d’examen des décès d’enfants qui précèdent la présente analyse soulèvent des questions quant à l’utilisation de l’oxymétrie dans l’évaluation et le processus décisionnel ultime des médecins quant à la nécessité d’une intervention chirurgicale chez des enfants ayant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

Le CEDE a fait les recommandations suivantes :

Le président du Comité d’examen des décès d’enfants doit écrire au chef de la division de médecine respiratoire de l’Hospital for Sick Children de Toronto et du Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario, à Ottawa, et demander que des directives soient rédigées sur le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et poser les questions suivantes :

  1. Comment interpréter les résultats de tests d’oxymétrie en l’absence d’un polysomnogramme (étude du sommeil) afin de repérer les enfants ayant besoin d'une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie très urgente, urgente ou non urgente?
  2. À quel moment un enfant présentant un SAOS et dont les tests d’oxymétrie sont anormaux doit-il faire l’objet d’un polysomnogramme et non pas subir directement une amygdalectomie et une adénoïdectomie?

Le Dr Ian MacLusky, chef du service de médecine respiratoire, Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario a fait les réponses suivantes :

Comment interpréter les résultats de tests d’oxymétrie en l’absence d’un polysomnogramme (étude du sommeil) afin de repérer les enfants ayant besoin d'une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie très urgente, urgente ou non urgente?

« Il y a en fait un « système d’évaluation » destiné à utiliser l’oxymétrie nocturne afin de mesurer la gravité du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et l’urgence de procéder à une adéno-amygdalectomie : l’échelle d’oxymétrie de McGill42 (MOS). Même si plusieurs cliniciens y ont recours afin de les aider à prendre des décisions cliniques, cet outil est rarement utilisé seul pour déterminer des soins cliniques, comme les auteurs l’espéraient initialement, simplement en raison des problèmes inhérents à l'enregistrement de l’oxymétrie dans la collectivité.

Dans la réalité, évaluer la gravité de l’état d’un patient et établir des priorités entre les patients en vue d’une intervention thérapeutique est un problème complexe.

1. Utilité de l’échelle d’oxymétrie de McGill

• Même s’il y a une corrélation entre les résultats d’une oxymétrie nocturne et la gravité du syndrome d’apnées obstructives du sommeil43, ce test ne peut être utilisé pour diagnostiquer avec certitude un SAOS chez des adultes, encore moins chez des enfants44.

• Il y a trop de variables touchant la fiabilité de l’oxymétrie et la façon dont celle-ci est liée à la gravité de l’apnée du sommeil.

• Par conséquent, un polysomnogramme reste le seul moyen certain de poser un diagnostic et d’évaluer la gravité du SAOS.

• En Ontario, il faut attendre plus d’un an pour faire passer un PSG à un enfant.

2. Interprétation de l’oxymétrie

Pour interpréter l’oxymétrie, il faut s’appuyer sur les éléments suivants :

• La capacité de reconnaître des données erronées (artéfact de mouvement, sondes qui bougent, données fausses des sondes).

• La connaissance des différents types et causes de désaturation chez les enfants; non seulement pour ce qui est du nombre d'épisodes et de leur gravité, mais également au chapitre des schémas particuliers de désaturation, et de la saturation de base à la lumière de l’état de l’enfant.

• Surtout chez les jeunes enfants, l’apnée centrale du sommeil et l’apnée obstructive du sommeil peuvent s’accompagner d’épisodes de désaturation répétés.

Pour interpréter adéquatement l'oxymétrie, il faut en conséquence comprendre la pathophysiologie du sommeil chez l’enfant et l'apnée du sommeil. Il faut donc qu'un médecin d'expérience puisse lire les tests d'oxymétrie nocturne de l’enfant. Ce médecin doit avoir les connaissances nécessaires pour reconnaître les schémas indiquant une désaturation associée à d'autres maladies (et pas uniquement à un SAOS) par rapport à des enregistrements erronés (le patient est éveillé et bouge). Compte tenu de ces difficultés, la plupart des cliniciens utilisent une combinaison de l'échelle d'oxymétrie de McGill et une évaluation clinique afin de prendre une décision. »

À quel moment un enfant présentant un SAOS et dont les tests d’oxymétrie sont anormaux doit-il faire l’objet d’un polysomnogramme et non pas subir directement une amygdalectomie et une adénoïdectomie?

« L’American Academy of Paediatrics recommande qu’un enfant subissant une adéno-amygdalectomie et présentant un SAOS comme diagnostic sous-jacent passe aussi un polysomnogramme avant l’intervention, et ce, afin de confirmer le diagnostic et d’évaluer la gravité de son état en vue de mesurer l’urgence de l’intervention et les éventuels risques périopératoires et postopératoires45 . Même à l'heure actuelle, toutefois, cette recommandation ne fait pas l'unanimité, essentiellement en raison du manque de laboratoires spécialisés qui permettent d'étudier le sommeil de l’enfant. Actuellement, il y a deux laboratoires de ce genre en Ontario, qui comptent six lits au total. Résultat : la liste d’attente dans ces centres est d’au moins un an. En Ontario, il est impossible d’observer ces recommandations. »

Conclusion

Le point important sur lequel il faut mettre l'accent (tel qu’il est cité dans l'article en page 41 par le Dr Robert Brouillette et coll.) est le suivant : « Les enfants sans autre problème médical, dont les antécédents laissent grandement présumer un SAOS et dont l’oxymétrie nocturne est positive sont directement aiguillés vers une A&A dans notre centre, sans que l'on étudie plus avant leur sommeil. »

Il semble donc que l’enfant est d’abord évalué par le centre avant de subir l’oxymétrie de « dépistage ». Autrement dit, l'oxymétrie a lieu après une analyse détaillée des antécédents et un examen physique par un médecin qui connaît le diagnostic et les autres diagnostics liés au SAOS chez l’enfant; l’oxymétrie est interprétée de façon similaire. Il ne s’agit pas effectivement d'un essai, mais simplement d’un rapport sur le protocole et son utilisation. La plupart des centres d’étude du sommeil de l’enfant utilisent une variation ou une adaptation de cette approche, mais, parallèlement, ont l’impression que l'oxymétrie seule (en l’absence d’antécédents détaillés et d’évaluation clinique) n’est pas assez fiable pour être utilisée seule comme « outil de dépistage ».

Comme nous l’avons déjà indiqué, l'oxymétrie nocturne ne peut être retenue comme test unique, mais doit au contraire être utilisée parallèlement à des antécédents détaillés et à un examen physique. De plus, les données doivent être normalisées pour une nuit complète; il ne s’agit pas d’utiliser une oxymétrie abrégée, puisque le schéma du SAOS peut grandement varier selon la position du sommeil et l’état du sommeil (au moins six heures chez un enfant et huit chez un nourrisson). Plutôt que de recommander l’utilisation d’une oxymétrie comme « outil de dépistage » imprécis, ne serait-il pas plus utile de proposer le financement approprié d’une norme idéale, soit la polysomnographie pédiatrique officielle, beaucoup plus accessible dans la collectivité? Cela permettrait de tester avec certitude des enfants supposés à risque et de faire participer des médecins spécialistes du sommeil de l’enfant à ces évaluations cliniques. »

Le CEDE aimerait exprimer sa gratitude au Dr Ian MacLusky, chef du service de médecine respiratoire, Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario pour ses commentaires et son aide dans ce cas et son analyse.


Étude: Décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans en Ontario de 2004 à 2007

Par Sonia Syed, Université de Toronto à Mississauga, Karen Bridgman-Acker, spécialiste du bien-être de l'enfance, BCCO et le Dr James Edwards, coroner régional principal, BCCO

Contexte

Tous les ans, en Ontario, des enfants meurent dans des accidents qui auraient pu être évités si les mesures de sécurité et d’éducation du public appropriées avaient été prises. Les travaux de recherche et les statistiques sur les décès accidentels d’enfants sont facilement accessibles pour d’autres régions, mais ils ne sont guère spécialisés et englobent tous les enfants, de 0 à 18 ans. Les grandes différences évidentes entre les nourrissons et les adolescents exigent que la fourchette se divise en sous-groupes plus pratiques à étudier. Jusqu’à présent, une étude portant précisément sur les décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans n’a pas été réalisée. L’objectif de la présente étude est de déterminer les types d’accidents mortels touchant les enfants âgés de 5 à 10 ans ainsi que les mesures éventuelles qui auraient pu prévenir ces accidents et, le cas échéant leur issue mortelle. Cette information contribuera à mettre sur pied des programmes de prévention et à cibler les groupes concernés.

Documents et méthodes

Nous avons fait des recherches dans la base de données du Bureau du coroner en chef de l’Ontario (BCCO) afin d’y trouver le dossier de tous les décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans en Ontario de 2004 à 2007. Cette étude porte sur tous les dossiers de cette période qui ont été fermés (n = 89). La plupart des dossiers sont fermés. Toutefois, toutes les investigations touchant des décès qui remontent à 2007 ne sont pas terminées, raison pour laquelle nous n'avons pu les inclure dans la présente étude. Puisqu'il ne s'agit que de quelques cas datant de 2007, nous avons supposé que l'inclusion de données incomplètes de 2007 dans cette étude ne biaiserait pas les résultats. Les données sur l'âge et le sexe des enfants, la date et l’année de leur décès ainsi que le lieu de l'accident et le type d'accident ont été versés dans les logiciels de statistiques Microsoft Excel et Minitab. D’éventuelles mesures préventives et des commentaires sur chaque accident ont aussi été consignés.

Nous avons procédé au test X2 par souci d'homogénéité afin de déterminer si des différences entre les groupes étaient ou non importantes. Le nombre de décès accidentels pour chaque âge a été représenté sur un graphique, pour les fillettes et les petits garçons. Afin de clarifier la différence liée au sexe, tous les décès où l'enfant était passager d’un véhicule automobile ont été supprimés parce que l'on peut d'ordinaire supposer que dans ce type d'accident mortel, tous les enfants sont passifs (Figure 2). Le sexe de l'enfant ou toute autre caractéristique personnelle n’a aucune importance en cas d’accident automobile. Tous les décès ne sont pas indépendants les uns des autres; les décès de frères et sœurs provoqués par le même accident ou des accidents liés entre eux ont été consignés. Dans les cas où des décès liés entre eux se répercutent sur l’interprétation des résultats, les relations ont également été notées.

Résultats

Sur les 89 décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans, de 2004 à 2007, 27 (30,3 %) sont attribuables à une collision avec un ou plusieurs véhicules; l’enfant était passager de l’un des véhicules (Figure 1). La noyade est la deuxième cause en importance de décès dans ce groupe d’âge, et compte pour 24 décès (27,0 %) (Figure 1). Les accidents où la victime était un piéton renversé par un véhicule automobile ont provoqué 10 décès (11,2 %) dans ce groupe d’âge et arrivent ainsi ex aequo en troisième place avec la catégorie « Autres accidents mortels » (Figure 1). Les incendies, qui sont d'ordinaire la troisième cause de décès chez les enfants ne sont responsables que de six décès (6,7 %) pendant cette période. Toutefois, quatre de ces six décès concernent des frères et sœurs qui ont péri dans l'incendie de la même maison (Figure 1) . Pour tous les accidents mortels, les petits garçons sont plus nombreux que les fillettes (n = 54 et n = 35, respectivement). Nous avons estimé que cette différence entre les deux groupes était significative (p = 0,02). Cette différence entre les deux sexes existe pour le groupe d’âge des 5-9 ans, de sorte qu’une fluctuation du taux de décès accidentels d’un âge par rapport à un autre se retrouve pour les deux sexes; le taux de décès des fillettes est toujours plus faible (Figure 2). Cependant, la différence entre les décès accidentels de petits garçons et de fillettes semble disparaître si l’on examine le nombre de décès d'enfants âgés de 10 ans (Figure 2).

Nous avons examiné la tendance annuelle pour tous les décès accidentels dans cette tranche d’âge et considéré qu’elle était non significative (p = 0,307, X2 = 3,610, FD = 3, analyse du X2 par souci d’homogénéité). Le nombre légèrement inférieur de décès accidentels observés en 2007 (n = 16) est peut-être lié au fait qu’une minorité d’investigations pour cause de décès cette année ne sont pas encore terminées. Nous avons constaté que le nombre de décès accidentels n’étaient pas également répartis tout au long de l’année, avec des pointes en mars, juillet et août (p = 0,005, X2 = 27,016, FD = 11, analyse du X2 par souci d’homogénéité). Globalement, ces 3 mois comptent pour 44,9 % de tous les décès accidentels dans ce groupe d'âge. Les décès accidentels sont également répartis dans les tranches d'âge, sans aucune tendance importante (p = 0,737, X2= 2,762, FD = 5, analyse du X2 par souci d’homogénéité).

Sur les 27 collisions automobiles où les enfants décédés étaient passagers, il n’y a pas assez d’accidents par mois pour procéder à des tests statistiques. Par contre, nous avons constaté que le nombre de collisions automobiles ayant provoqué des décès était le plus élevé dans ce groupe d’âge en août et décembre (n = 5 chacun) (Figure 6). Même si ces 2 mois semblent être également dangereux, malgré des conditions climatiques très différentes, 10 décès sur 27 attribuables à des collisions automobiles (37,0 %), soit huit accidents, se sont produits en hiver dans un contexte de conditions routières dangereuses. Dans 2 décès sur 27 provoqués par une collision automobile, l’enfant décédé était assis sur le siège du passager, à l’avant, dans une position inconnue; dans 5 cas, l’enfant ne portait pas de ceinture de sécurité (toutefois, l’un de ces enfants était dans un autobus scolaire) et dans 7 cas, l’enfant n’était pas assis dans un siège d’auto ou un rehausseur destiné aux enfants de 8 ans et moins. Il est intéressant de constater que, dans 2 cas sur 7 seulement où un siège d’auto n’a pas été utilisé, les décès se sont produits avant que la loi ne soit modifiée, en septembre 2005; il est désormais obligatoire d'asseoir dans un siège d'auto les enfants de moins de 36 kg ou de 8 ans (2). Sur les 42 décès accidentels par collision faisant intervenir un véhicule automobile (véhicule automobile seul, véhicule automobile et piéton, et véhicule automobile et bicyclette), 6 (14,3 %) sont attribuables à un comportement criminel ou illégal de la part de l’un des conducteurs, notamment brûler un stop ou conduire avec des facultés affaiblies. De 2004 à 2007, quatre décès d’enfants âgés de 5 à 10 ans ont fait intervenir des véhicules tout-terrain. Dans 3 des 4 décès concernés, l’enfant a retourné le véhicule tout-terrain sur lui et n’a pas réussi à s’extraire de dessous le véhicule en raison du poids de celui-ci. Un enfant s’est noyé dans les eaux peu profondes où le véhicule s'était engagé et les deux autres sont morts asphyxiés.

La noyade est la deuxième cause de décès accidentels puisque, au total, 24 enfants âgés de 5 à 10 ans sont morts noyés. Mentionnons qu'aucun enfant de 10 ans ne s'est noyé pendant les années concernées par la présente étude, ce qui explique peut-être la chute du nombre de décès de petits garçons parmi les enfants de 10 ans observés à la Figure 2. En effet, dans la population de cette étude, nous avons constaté que les garçons étaient presque 4 fois plus susceptibles que les filles de se noyer accidentellement (n = 19 et n = 5, respectivement, p = 0,0002). À l'échelle nationale, les garçons ne sont que 2 à 3 fois plus susceptibles de se noyer accidentellement que les fillettes (3). Les noyades accidentelles dans un lac, un étang, une rivière, un ruisseau ou une carrière comptent pour 14 décès sur 24 (58,3 %) (Figure 5). Nous avons examiné la tendance annuelle pour le total des noyades accidentelles et démontré que celle-ci était non significative (p = 0,129, X2= 5,658, FD= 3, analyse du X2 par souci d’homogénéité). Cependant, la valeur p était proche du seuil, ce qui pourrait, une fois encore, être dû au nombre inférieur de noyades accidentelles en 2007 et au nombre d’investigations en cours pour cette année. Le nombre de noyades accidentelles est trop faible pour permettre une analyse statistique par âge ou selon le mois du décès. Toutefois, 79,2 % (n = 19) des décès se sont produits pendant l'été (juin, juillet et août).

Le manque de supervision active et l’absence de recours à des vêtements de flottaison individuels sont les principales préoccupations au chapitre des noyades; 14 des noyades accidentelles (58,3 %) plus un incident où l’enfant est décédé des complications d’une quasi-noyade à l’âge de 2 ans sont attribuables à un manque de supervision. Six des noyades accidentelles se sont produites parce que l'enfant ne portait pas de gilet de sauvetage alors qu'il aurait dû en porter un; dans 10 autres cas, la mention « gilet de sauvetage/dispositif personnel de flottaison » ne figure pas dans le dossier ou le rapport du coroner. Dans ces 10 derniers cas, il est impossible de déterminer si la victime portait ou non un vêtement de flottaison individuel au moment de la noyade. Ces 10 cas ambigus au chapitre du gilet de sauvetage comprennent les 7 décès qui se sont produits dans des piscines publiques ou privées. Seules 3 noyades accidentelles ne faisaient pas intervenir au moins l'un des 3 problèmes mentionnés ci-dessus et 10 des noyades accidentelles sont liées à des problèmes de supervision et de port d’un gilet de sauvetage.

Chiffres

Nota : Certains graphiques à barres affichent des lignes horizontales correspondant à une valeur sur l'axe des ordonnées (y). Cela indique la valeur qu'aurait chaque barre du diagramme si le nombre de décès était réparti également et, par conséquent, les valeurs utilisées dans chaque test X2 par souci d’homogénéité.

La figure 1 est un diagramme circulaire des décès accidentels d’enfants de 5 à 10 ans survenus entre 2004 et 2007, selon la cause. Collisions de véhicules motorisés : la victime était un passager dans l’un des véhicules – 30,3 %
Véhicule motorisé : collision avec un piéton – 11,2 %
Véhicule motorisé : collision avec une bicyclette – 5,6 %
Incendie – 6,7 %
Noyade – 27 %
Asphyxie – 7,9 %
Autre – 11,2 %

Figure 1 Décès accidentels d'enfants âgés de 5 à 10 ans de 2004 à 2007 selon la cause du décès.

La figure 2 montre le nombre de décès selon l’âge et du sexe de l’enfant, à l’exclusion des enfants tués dans une collision de véhicules motorisés dont ils étaient passagers. 5 ans : 5 filles, 7 garçons
6 ans - 4 filles, 6 garçons
7 ans - 5 filles, 8 garçons
8 ans - 1 fille, 8 garçons
9 ans - 2 filles, 9 garçons
10 ans - 3 filles, 3 garçons

Figure 2 Nombre de décès selon l’âge et le sexe à l'exclusion des enfants tués dans une collision automobile en tant que passager.

Figure 3 : La figure 3 est un diagramme à barres qui montre le nombre d’enfants tués dans une collision de véhicules motorisés dont ils étaient passagers, selon le mois de l’année. Janvier - 0 décès
Février - 1 décès
Mars - 2 décès
Avril - 2 décès
Mai - 0 décès
Juin - 1 décès
Juillet - 4 décès
Août - 5 décès
Septembre - 0 décès
Octobre - 4 décès
Novembre - 3 décès
Décembre - 5 décès

igure 4 : La figure 4 est un diagramme à barres du nombre de décès par noyade selon l’âge de l’enfant.
5 ans - 4 décès
6 ans - 4 décès
7 ans - 6 décès
8 ans - 6 décès
9 ans - 4 décès

Figure 4 Nombre de noyades selon l’âge de l’enfant

Figure 5 : La figure 5 est un diagramme circulaire du pourcentage des décès par noyade d’enfants de 5 à 10 ans, selon les circonstances de la noyade.
Noyade : lacs, étangs, rivières, ruisseaux, carrières – 58,3 %
Noyade : piscine publique – 16,7 %
Noyade : piscine privée – 12,5%
Noyade : étang/carrière/eau fortuite – 12,5 %

Figure 5 Noyades d’enfants âgés de 5 à 10 ans selon la cause du décès.

a figure 6 - Nombre de noyades selon le mois de l’année.
Mois - Nombre de noyades

Janv. - 0
Févr. - 0
Mars - 1 Avr. - 0
Mai - 0
Juin - 5
Juill.- 10
Août-4
Sept.-1
Oct.-2
Nov.-0
Déc.-1

Figure 6 Nombre de noyades selon le mois de l’année.

Conclusion

Force est de constater que les collisions automobiles et les noyades sont responsables de la majorité des décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans. Compte tenu du nombre élevé de garçons victimes de ces accidents, surtout au chapitre des noyades, il serait justifié d’adapter les aspects des programmes de prévention aux garçons et aux personnes qui s’occupent d’eux. Non pas aux dépens d'autres volets des programmes de prévention destinés à tous les enfants, mais plutôt de concert avec ces autres volets.

Les conditions météorologiques hivernales sont dangereuses et contribuent à plus du tiers de tous les décès attribuables à des collisions automobiles mortelles. C’est pourquoi, à l’avenir, il serait bon de consigner la présence ou l’absence de pneus d’hiver sur les véhicules impliqués dans des accidents, dans des conditions météorologiques hivernales dangereuses pour l’analyse des collisions automobiles. Alors que seuls 4,5 % (n=4) des décès sur lesquels porte cette étude font intervenir un véhicule tout-terrain, soulignons que ces décès sont imputables au manque de réglementation actuelle quant à l’utilisation de ces véhicules. Actuellement, aucun âge minimal n’est imposé pour conduire des véhicules tout-terrain en Ontario, sauf sur une propriété publique (12 ans); de plus, le port du casque n'est pas obligatoire sur la propriété du propriétaire du véhicule (4). D'après les conclusions de la présente étude, il est évident que le fait d'autoriser un enfant à conduire un véhicule tout-terrain alors qu'il est incapable de s'extraire de dessous le véhicule qui se retourne et ainsi d’échapper à la compression qui en résulte peut lui être fatal.

Pour tous les cas de noyades accidentelles qui se sont produits dans des piscines publiques ou privées, ni les rapports du coroner, ni les dossiers de cas du BCCO ne font mention du port d’un gilet de sauvetage. Autrement dit, les gilets de sauvetage sont encore perçus comme devant être largement utilisés pour les plans d’eau extérieurs et naturels. C’est pourquoi leur présence ou leur absence est rarement mentionnée dans les dossiers et rapports de noyade. C’est le fait que l’enfant sache ou non nager et non pas l’endroit où il nage qui doit dicter l’utilisation d’un vêtement de flottaison individuel. Il est important de faire la promotion du port du gilet de sauvetage et de vêtements de flottaison individuels auprès des enfants et des parents. Il est aussi essentiel de tenir des dossiers complets à jour quant à l’utilisation ou la mauvaise utilisation de ces dispositifs en cas de noyade accidentelle. Plus de la moitié des noyades accidentelles comportent des problèmes de supervision. Nous recommandons donc que des programmes préventifs continuent de souligner l’importance et la définition d’une supervision active auprès des parents et des personnes qui s’occupent des enfants.

Références

1. The Oklahoma Child Death Review Board. Rapport annuel 2006 contenant de l’information sur les cas examinés et les dossiers fermés au cours de l'année civile 2006. Juin 2007.

http://www.childdeathreview.org/Reports/OK2006report.pdf.

2. Ministre des Transports, gouvernement de l’Ontario. Une nouvelle loi de l’Ontario protège les enfants et les jeunes. 11 août 2005.

http://ogov.newswire.ca/ontario/GONE/2005/08/11/c9240.html?lmatch=&lang=_f.html

3. La Société canadienne de la Croix-Rouge. Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada – 10 ans de recherche. 2006.

http://www.redcross.ca/cmslib/general/drowrep2006overview_fr.pdf

4. Société canadienne de pédiatrie. En faisons-nous assez? Un rapport de la situation des politiques publiques canadiennes et de la santé des enfants et des adolescents. 2009.

http://www.cps.ca/Francais/defensedinterets/RapportSituation2009.pdf

Exemples de cas de décès accidentel

Véhicule tout-terrain

Un jeune garçon de 9 ans est mort après un accident de véhicule tout-terrain. On a déterminé que le décès était attribuable à une asphyxie due à l’obstruction des voies respiratoires. L’enfant avait renversé le véhicule sur lui et n’avait pas réussi à s’extraire de dessous le véhicule. Le sentier était couvert de glace et la manette des gaz était mal serrée, ce qui a peut-être provoqué une accélération du véhicule si la manette a subi une rotation vers le haut.

Noyade

Un garçonnet de 6 ans a été retrouvé flottant le visage dans l’eau, dans une piscine publique. Les sauveteurs étaient présents mais un autre enfant était en situation de détresse et recevait de l’aide quand on a remarqué la présence de ce petit garçon dans la piscine. L'enfant avait la réputation d'utiliser des vêtements de flottaison individuels quand il prenait des leçons de natation ailleurs.

Collision automobile

Une fillette de 7 ans a été tuée dans une collision automobile quand le conducteur du véhicule où elle se trouvait n'a pas marqué un arrêt et a percuté un autre véhicule. L’enfant prenait place à l'arrière et portait sa ceinture de sécurité au moment de la collision, mais n’était pas assise dans un siège d’auto ou un rehausseur.


Comité d’examen des décès d’enfants et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

En Ontario, les services de bien-être de l’enfance sont offerts par 53 sociétés d’aide à l’enfance (SAE), dont six sont des organismes autochtones désignés. Chaque SAE est un organisme indépendant et non gouvernemental, dirigé par un conseil d’administration et financé par le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse. En 2006, le Bureau du coroner en chef et le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse ont signé une directive conjointe et un protocole d’entente qui régissent les sociétés d’aide à l’enfance quant au processus de déclaration et d’examen de tous les décès d’enfants où la famille est intervenue au cours des 12 mois précédents.

Toile de fond : Historique de l’examen des décès d'enfants

Des équipes d'examen des décès d'enfants ont vu le jour à la fin des années 1970, aux États-Unis, à la suite de préoccupations soulevées par les parents et les professionnels par rapport au nombre grandissant d'enfants qui mouraient des suites de mauvais traitements, de négligence ou de blessures qui auraient vraisemblablement pu être évitées. La première équipe multidisciplinaire d'examen des décès d'enfants a été mise sur pied en Californie, en 1978. Depuis, des équipes d'examen des décès d'enfants ont été constituées dans les 50 États des États-Unis, dans la plupart des provinces canadiennes et dans plusieurs autres pays du monde.

Au Canada, les premières équipes d'examen des décès d'enfants ont été créées dans les années 1990. L'Ontario a été l'une des premières provinces, sinon la première, à établir un comité d'examen des décès d'enfants. L'objectif fondamental des équipes d'examen des décès d'enfants est de déterminer les tendances et les facteurs de risque des décès d'enfants afin d’éviter que des décès semblables se produisent. Les recommandations visent à améliorer le service, la pratique et les politiques afin d’obtenir de meilleurs résultats pour les enfants à risque.

Au début des années 1990, le Bureau du coroner en chef de l'Ontario (BCCO) mettait sur pied le Comité d'examen des décès d'enfants chargé d'examiner les cas complexes de décès d'enfants de nature médicale afin d'aider les coroners enquêteurs à procéder à leurs investigations. Au milieu des années 1990, le BCCO et l'Association ontarienne des sociétés de l'aide à l'enfance, avec l'aide du ministère responsable des services à l'enfance, ont entrepris une étude des décès d'enfants qui recevaient des services de bien-être de l'enfance en raison, notamment, de préoccupations sans cesse croissantes que soulevaient un nombre de décès tragiques et hautement médiatisés d'enfants auprès desquels des organismes de bien-être de l'enfance étaient intervenus. Le Groupe de travail sur la mortalité juvénile a examiné 100 décès d'enfants dans la période de 2 ans allant de janvier 1994 à décembre 1995. Les conclusions de l'étude et le rapport qui en a résulté ont coïncidé avec une série d'enquêtes du coroner sur les décès d'enfants qui avaient reçu des services de sociétés d'aide à l'enfance.

Outre les répercussions importantes qu'elles ont eues sur la réforme du système de bien-être de l'enfance dans la province de l'Ontario à la fin des années 1990, ces enquêtes ont aussi conduit à l'élargissement du mandat du Comité d'examen des décès d'enfants. En 1997, le CEDE a commencé à revoir tous les cas d'enfants décédés alors qu'ils recevaient des services de bien-être de l'enfance ou qui en avaient reçus dans les 12 mois précédant leur décès. De nouveaux membres se sont greffés au Comité, à savoir des spécialistes du bien-être de l'enfance, des policiers et des procureurs de la Couronne, pour examiner ces décès.

En 1999, une directive conjointe a été élaborée par le Bureau du coroner en chef et le ministère provincial responsable des services à l'enfance (le ministère des Services sociaux et communautaires et, plus récemment, le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse) pour orienter le processus d'examen des décès d'enfants. Cette directive a été révisée en mars 2006.

Depuis quatre ans, en vertu d'un protocole d'entente, le Comité d'examen des décès d'enfants, grâce au financement du Secrétariat au bien-être de l'enfance et du ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse (MSEJ) dirige la mise en œuvre de la directive conjointe. Le suivi et l'analyse des données pertinentes, les thèmes, les tendances et les recommandations devraient être centralisés, simplifiés et publiés dans un rapport annuel. Le présent rapport annuel est le quatrième découlant de cette nouvelle collaboration.

Le MSEJ, avec le concours de ses bureaux régionaux et de la Direction des services à la clientèle (qui s'appelait avant la Direction de l'assurance de la qualité et de la responsabilisation) est chargé de publier un bulletin sur les recommandations du Comité d'examen des décès d'enfants dans les cas de décès d'enfants que le Comité a examinés. Cette mesure vise à faire le point sur la mise en œuvre des recommandations faites aux sociétés d'aide à l'enfance et au MSEJ au cours de l'année visée par le rapport.


Décès survenus en 2009 signalés par une société d'aide à l'enfance

Total

120

Examen du comité exécutif seulement

2009

74

En attente des conclusions de l'examen par le cede5

2010/2011

10

Examen interne et examen du cede 2010/2011

36

*Nota : Ces catégories sont expliquées plus en détail ci-dessous.

Conformément à la directive conjointe régissant la déclaration et l'examen des décès d'enfants qui recevaient des services d'une société d'aide à l'enfance ou en avaient reçu dans les 12 mois précédant le décès, 120 décès d'enfants ont été signalés au Comité en 2009. Dans chaque cas, la SAE qui fournissait des services à la famille a présenté un rapport d'incident grave et, dans les 14 jours qui ont suivi le décès, une fiche de signalement d'un décès d'enfant et sommaire du cas au CEDE. Le comité exécutif du CEDE examine ces rapports et, dans un délai de sept jours, décide si la SAE doit procéder à un examen interne en vue d'un examen futur du CEDE. La décision de demander un examen interne repose sur les critères énoncés dans la directive conjointe (voir p. 66).

Le comité exécutif du CEDE a examiné les 120 décès et demandé aux SAE d’entreprendre un examen interne pour 36 d'entre eux. Pour 10 autres cas, une décision est en attente des conclusions d'un examen du Comité d'examen des décès d'enfants de moins de 5 ans qui déterminera la cause du décès et le mode de décès. Il a été décidé que 74 des 120 cas ne nécessiteraient pas d'examen supplémentaire étant donné la nature du décès de l'enfant ou les services fournis par la SAE. Dans la majorité de ces cas, les enfants étaient médicalement fragiles et sont morts de causes naturelles, la plupart à l'hôpital, étaient prématurés ou avaient des problèmes médicaux complexes ou génétiques.

En raison de ces délais, du volume de cas et du temps qu'il faut pour mener une investigation du coroner complète, notamment pour obtenir les résultats des différents tests et rapports, la plupart des décès ne sont pas examinés dans l'année où ils surviennent.

*Explications :

EXAMEN DU COMITÉ EXÉCUTIF SEULEMENT : Les cas pour lesquels, après examen du comité exécutif du CEDE (président et coordonnatrices) on décide qu'un examen supplémentaire de la SAE ou du CEDE n'est pas nécessaire, puisque la SAE n'aurait pas pu prévoir la mort ou qu'une intervention médicale n'aurait pas pu la prévenir. Par exemple, les cas où la famille de l'enfant n'y a commencé à recevoir des services de la SAE que peu avant le décès, ceux où l'enfant recevait des services de la SAE, mais dont la mort était naturelle et non subite ou encore ceux où l'enfant meurt à la suite d'un événement qui n'est pas relié au travail de la SAE auprès de la famille (par ex., l'enfant est mort dans un accident de la route et un dossier a été ouvert pour aider les parents à gérer le comportement d'un autre enfant).

EN ATTENTE DES CONCLUSIONS DE L'EXAMEN PAR LE CEDE5 : À l'occasion, la décision de demander un examen interne est remise à plus tard en attendant les conclusions de l'investigation du coroner ou d'un examen du Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans.

EXAMEN INTERNE ET EXAMEN DU CEDE : Si le Comité d'examen des décès d'enfants demande un examen interne, les SAE ont 90 jours pour présenter leur rapport et le CEDE, jusqu'à 12 mois pour examiner le cas et publier un rapport qui peut contenir d'autres recommandations. Les attentes relatives à ces examens sont expliquées aux pages 65 à 67 du présent rapport.

Statut des enfants morts en 2009 par rapport à la sae

   

Pris en charge par une SAE

Service à domicile

Total

120

19

101

%

100 %

16 %

84 %

• Dans 19 décès d’enfants sur 120 déclarés en 2009 (16 %), les enfants étaient pris en charge par une SAE; 8 d'entre eux étaient des pupilles de la Couronne. De plus, 2 jeunes faisaient l’objet de soins et d’entretien prolongés.

• 101 décès (84 %) concernaient des enfants qui vivaient avec leur famille et qui avaient reçu les services d’une SAE au cours des 12 mois précédents.

• Dans 43 décès sur 120 (36 %), les enfants étaient considérés comme étant médicalement fragiles; autrement dit, leur décès n’a été ni soudain, ni inattendu; il s’agissait de 12 enfants sur 19 qui étaient pris en charge.

Dans son Rapport sur le bien-être de l'enfance, 2009-10, l'Association ontarienne des services de l’aide à l’enfance présente les chiffres suivants :

• Les SAE de l’Ontario ont dispensé des soins de remplacement à plus de 27 000 enfants en 2008-2009.

• Au 31 mars 2009, 17 876 enfants étaient pris en charge par une SAE.

• 9 200 des enfants et jeunes pris en charge sont des pupilles permanents.

• Plus de 28 % des 2 112 enfants autochtones pris en charge par quatre des six organismes désignés reçoivent des soins conformes aux traditions.

• L’Ontario affiche le taux d’enfants pris en charge le plus bas au Canada, soit 6,4 pour 1 000.

• Les raisons les plus courantes pour lesquelles les enfants sont admis pour recevoir des soins sont les suivantes :

1. Négligence;

2. Préjudices émotionnels;

3. Préjudices physiques;

4. Préjudices sexuels;

5. Violence familiale;

6. Comportement problématique de l’enfant

• Les enfants pris en charge représentent environ un cas sur dix pour lequel une SAE intervient.

• Dans 90 % des familles qui reçoivent les services d’une SAE, les enfants restent à la maison.

Glossaire (adapté d'un rapport statistique sur l'enfance et la famille - http://www.rhdcc.gc.ca/fra/accueil.shtml

  1. Enfant: Personne de moins de 18 ans. Aux termes de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille, des services de protection doivent être fournis à un enfant de moins de 16 ans. Les services de soins et d'entretien peuvent être prolongés dans le cas des pupilles de la Couronne jusqu'à l'âge de 21 ans.
  2. Enfants pris en charge: Enfants qui ont besoin de protection en vertu de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille et qui sont pris en charge en vertu d'une entente relative à des soins temporaires, d'une ordonnance de tutelle par la Société (pupille temporaire), d'une ordonnance de tutelle par la Couronne (pupille permanent), d'une entente de soins et d'entretien prolongés, d'une ordonnance temporaire de soins et de garde, du consentement parental à l'adoption.
  3. Entente relative à des soins temporaires: Transfert temporaire de la garde d'un enfant à une société d'aide à l'enfance pour une période maximale de six mois. L'entente peut être prolongée pour une période supplémentaire de six mois.
  4. Consentement parental à l’adoption: Permet aux parents de remettre volontairement un enfant à une SAE à des fins d'adoption.
  5. Ordonnance de supervision: Un enfant demeure dans son milieu (dans sa propre maison ou selon d'autres dispositions) sous la supervision d'une SAE. L'ordonnance a une période de validité de 3 à 12 mois. Un nombre indéfini de prolongations est possible. L'enfant n'est pas considéré comme pris en charge.
  6. Ordonnance de tutelle par la Société: Place l'enfant sous la garde d'une SAE pendant une période pouvant atteindre 12 mois. Les parents renoncent à la garde de l'enfant pendant la période de validité de l'ordonnance.
  7. Ordonnance de tutelle par la Couronne: Donne en permanence les soins, la garde et le contrôle d'un enfant à une SAE.
  8. Ordonnance temporaire de soins et de garde: Décision d'un tribunal concernant les soins et la garde d'un enfant pendant les ajournements.
  9. Soins et entretien prolongés: Les services de soins et d'entretien d'anciens pupilles de la Couronne peuvent être prolongés jusqu'à l'âge de 21 ans.
  10. Soins conformes aux traditions: Soins fournis à un enfant indien ou autochtone par une personne qui n'est ni son père, ni sa mère, conformément aux traditions de la bande ou de la communauté autochtone de l'enfant. L.R.O. 1990, c. C.11, a. 208, Loi sur les services à l’enfance et à la famille, Partie X.

Décès déclarés par une SAE en 2009

Décès survenus en Ontario. Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ) est divisé en 9 régions qui supervisent 53 sociétés d’aide à l’enfance. Le graphique qui suit présente une ventilation par région du MSEJ des 120 décès qui ont été signalés au Comité d’examen des décès d’enfants par une SAE.

n diagramme circulaire des 120 décès signalés en 2009, selon la région du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse.
Centre-Est - 13
Centre-Ouest - 9
Est - 12
Hamilton-Niagara - 8
Nord-Est - 3
Nord - 34
Sud-Est - 4
Sud-Ouest - 26
Toronto – 11

Figure 7 DÉCÈS DÉCLARÉS EN 2009 PAR LE MSEJ PAR RÉGION

Figure 8 : Un diagramme circulaire du pourcentage des décès signalés en 2009, selon le sexe de l’enfant.
Filles – 40 %
Garçons – 57 %
Inconnu – 3 %


De tous les décès déclarés par une SAE en 2009, 48 des défunts étaient des fillettes (40 %) et 69, des garçons (57 %). Dans 3 % des cas, le sexe et l’âge n’ont pas pu être déterminés en raison de la décomposition des corps.

Figure 9 : Un diagramme à barres du nombre de décès signalés par une société d’aide à l’enfance en 2009, selon la façon dont le décès est survenu.
Naturel - 43
Accidentel - 18
Suicide - 10
Homicide - 9
Indéterminé - 28
Non encore déterminé – 11

Figure 9 Décès déclarés par une SAE en 2009 (n= 120)

Ce tableau indique le nombre de décès déclarés par une SAE au cours de 2009, selon le mode de décès. Un total de 120 décès ont été déclarés en 2009; trois correspondaient à des dossiers égarés les années précédentes, raison pour laquelle le nombre de décès est de 117 en 2009. Onze décès au total sont en attente d’être classés selon la cause du décès et le mode de décès.

Mort naturelle : 43

Mort accidentelle : 18

Suicide : 10

Homicide : 9

Cause indéterminée : 28

À déterminer : 11

Décès d’enfants en 2009 vs décès examinés en 2009

Il est important de distinguer les décès déclarés au cours d’une année donnée et les décès examinés au cours de cette même année. Vous trouverez, aux pages 53 à 57 du présent rapport des données préliminaires sur les décès déclarés au CEDE par une société d’aide à l’enfance au cours de l’année 2009, dont bon nombre font encore l’objet d’une investigation par le Bureau du coroner.

Le Comité examine les décès lorsque toutes les investigations et les processus juridiques sont terminés, ce qui peut prendre plus d’un an; une analyse plus complète est présentée, pour les cas examinés, au début de la page 58.


Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d'aide à l’enfance par le comité d’examen des décès d’enfants

Le Comité d'examen des décès d'enfants ne cherche pas de coupable; il examine les cas du point de vue de la prévention. Un de ses rôles consiste à faire des recommandations pour empêcher que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Par exemple, il tente de répondre aux questions suivantes : ce décès aurait-il pu être évité? des décès semblables pourraient-ils être évités à l'avenir et dans l'affirmative, comment? Compte tenu des circonstances qui caractérisent l'examen des cas en 2009, d’autres décès auraient pu être évités si les mesures qui suivent avaient été prises :

• Environnement de sommeil plus sûr;

• Supervision plus étroite des jeunes enfants, surtout autour d’un plan d’eau, dans une baignoire et en présence de matériaux susceptibles de déclencher un incendie;

• Meilleur échange de renseignements entre les fournisseurs de services;

• Collaboration des collectivités et des gouvernements pour les questions touchant la santé mentale des adolescents.

Tous les décès d'enfants sont tragiques et sont habituellement le résultat de différents facteurs; à l'occasion, l'action ou l'inaction des fournisseurs de soins (parents ou systèmes) jouent un rôle dans les circonstances qui conduisent au décès. Le Comité d'examen des décès d'enfants examine ces circonstances et fait des recommandations à l'intention des systèmes de santé et de bien-être de l'enfance et d'autres intervenants dans le but de prévenir d'autres décès d'enfants.

Compte tenu du fait que le Comité a l'avantage de faire ses analyses a posteriori lorsqu'il examine les pratiques de l'organisme, et notamment d'avoir accès à des renseignements qui n'étaient peut-être pas disponibles avant le décès, il est utile de se rappeler les questions ci-dessous, posées par le Dr Peter Markesteyn (Turner Review and Investigation, Terre-Neuve, septembre 2006) :

• Que savaient-ils au moment des événements?

• Qu'auraient-ils dû savoir, mais ne savaient pas au moment où les événements se sont produits?

• Compte tenu de ce qu'ils savaient ou auraient dû savoir alors, leurs décisions étaient-elles judicieuses?

Le Comité reconnaît la difficulté du travail des sociétés d'aide à l'enfance pour protéger les enfants du danger.

Le nombre de décès d'enfants pendant cette période représente de toute évidence un très petit pourcentage du volume d'enfants et de familles qui reçoivent de l'aide ou des services du système de bien-être de l'enfance. Il ne faut pas oublier que les familles qui reçoivent des services d'une société d'aide à l'enfance sont parfois touchées par des difficultés sociales, notamment : dépendance, pauvreté, chômage, isolement social, toxicomanie ou maladie mentale.

Ces enfants présentent un risque élevé et les SAE doivent établir un équilibre entre la responsabilité de protection de l’enfant qui leur incombe en vertu de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille, d'une part, et la volonté et le droit d'une famille d'élever un enfant, d'autre part, même lorsque le milieu dans lequel l'enfant sera élevé est loin d'être optimal. C'est de toute évidence une tâche difficile. La reconnaissance de ces difficultés ne vise pas à réduire l’importance du décès d’un enfant ou de rationaliser ce décès; nous sommes tous véritablement et sérieusement préoccupés quand un enfant meurt.

Lors d'examens rétrospectifs, on se questionne parfois sur les décisions qui ont été prises, la gestion d'un cas ou la prestation de services de santé ou de protection de l'enfance aux enfants et aux familles.

On constate parfois que bon nombre de décès d'enfants peuvent être évités. Lorsqu'un enfant meurt, il est particulièrement troublant de constater que les facteurs contributifs peuvent comprendre les services qu'il a ou n'a pas reçus d'un organisme de protection de l'enfance.

Dans le cas illustré ci-dessous, le Comité croit que si des décisions différentes avaient été prises, les résultats auraient été différents pour un enfant. L’organisme concerné a procédé à un examen interne des décès et a reconnu que des changements dans les services, les politiques et la formation étaient nécessaires. Une action plus contraignante d'une société s’impose dans certaines circonstances. L'enfant dont le cas est présenté ci-dessous aurait peut-être bénéficié d’une action de cette nature.


Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d'aide à l’enfance par le comité d’examen des décès d’enfants – Résumé du cas

Un nourrisson de six semaines est né avec six semaines d'avance; la grossesse avait été compliquée parce que la mère n'avait pas reçu de soins prénataux et parce qu’elle prenait de l’Oxycontine, dont elle a dit avoir réussi à se sevrer quand elle a appris qu’elle était enceinte. À ce moment, elle a commencé un traitement de méthadone – elle en prenait 40 milligrammes par jour.

La mère a maintenu qu’elle avait réussi à vaincre sa toxicomanie à la seule exception de deux jours avant le décès du bébé, où elle a inhalé de l’Oxycontine en poudre.

Tout au long de la soirée où le décès est survenu, le nourrisson était irritable. La mère s'allongea sur le sofa avec son bébé et le nourrit; son partenaire rentra à la maison tard dans la soirée et la trouva endormie sur le sofa. Quand la mère se réveilla quelques minutes plus tard, elle constata immédiatement que son bébé ne bougeait plus. La famille composa le 911. Quand l’ambulance arriva, les signes vitaux du nourrisson avaient disparu. Le décès fut prononcé.

Selon l’information du coroner, le foyer de la famille a été décrit comme étant raisonnablement propre, sans signe de consommation de drogue ou d’alcool. Le rapport de toxicologie concernant le nourrisson était aussi négatif au chapitre de la drogue, de l’alcool ou d’un poison éventuel.

Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un contexte de partage du lit et dans un environnement de sommeil dangereux (sofa).

Mode de décès : Indéterminé

Analyse par le CEDE des mesures et des décisions prises par la SAE :

  • Sur une période de huit ans, 20 plaintes relevant de la protection de l’enfance ont été documentées et ont donné lieu à au moins 17 investigations distinctes. Les quatre premiers enfants de la mère étaient confiés à une société d’aide à l’enfance ou à des membres de la famille.
  • La mère a été décrite comme ayant toujours eu des problèmes de santé mentale; elle consommait depuis longtemps et de façon abusive de la drogue et de l’alcool, et ce, pendant un certain nombre de ses grossesses.
  • On ne sait pas vraiment si la société l’a aidée comme fournisseur de soins pour son cinquième enfant quand il a été évident qu’elle était incapable de s’occuper de ses quatre premiers enfants.
  • D’après les documents présentés à la SAE, le personnel médical a limité le type et la quantité de renseignements échangés avec les autorités chargées de la protection de l’enfance et a invoqué des limites juridiques en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé et de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques.
  • L’échange de renseignements entre la clinique qui fournissait la méthadone et la société d’aide à l’enfance était problématique, et cela, malgré les consentements dûment signés fournis à la clinique.
  • Au début de l’investigation du décès, la police n’a pas communiqué avec la SAE, mais quand la SAE a communiqué avec la police, les responsables ont informé l’organisme que la SAE n’avait aucun rôle à jouer puisque le décès était accidentel malgré la présence d’un autre jeune enfant dans la famille.
  • Il n’y a aucune référence quant aux vérifications collatérales de la SAE auprès des fournisseurs de services communautaires concernés tout au long des multiples activations de dossiers.
  • Il y a au moins quatre références distinctes dans la documentation qui a été envoyée, selon lesquelles la mère avait été mise en garde quant aux situations qui constituaient un environnement de sommeil dangereux pour son nourrisson.

Recommandations du CEDE :

  1. La SAE doit fournir une mise à jour écrite au Comité d’examen des décès d’enfants sur le statut de ses recommandations et celles issues du présent rapport.
  2. La SAE doit examiner ses pratiques sur le maintien des contacts collatéraux et, le cas échéant, procéder à des changements afin d’entretenir des contacts périodiques essentiels avec les autres fournisseurs de services.

La documentation fournie ne fait aucune référence à aucun contact collatéral communautaire établi afin d’informer les responsables de la prestation des services au cours des multiples activations de dossiers.

  1. La SAE doit communiquer avec les cliniques locales qui fournissent la méthadone quant à l’échange autorisé de renseignements personnels et aux dispositions sur l’obligation de déclaration prévues par la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.

Selon la documentation fournie, l’échange de renseignements entre la SAE et les cliniques qui fournissent la méthadone a posé beaucoup de problèmes.

  1. La SAE doit considérer l'existence d’un environnement de sommeil dangereux comme justifiant la mise en place de services de protection permanents.

Il y avait au moins quatre occurrences documentées où la mère a utilisé un environnement de sommeil dangereux pour ses nourrissons. Elle a reçu des mises en garde à au moins deux reprises. Toutefois, aucun suivi n’a eu lieu afin de s’assurer qu’elle avait remédié à ces façons de faire. L’enfant est décédé dans un environnement de sommeil dangereux.

  1. La SAE doit examiner, de concert avec le service de police local, ses protocoles concernant l’investigation des décès d’enfants.

La police n’a pas initialement informé la SAE du décès de cet enfant et n’a pas semblé comprendre la nécessité de déclarer le décès compte tenu de la présence d’un autre enfant dans la famille.

  1. La SAE doit s’assurer que des évaluations complètes des risques ont bien lieu pour toutes les activations de dossiers.

La documentation fournie révèle que les antécédents en matière de protection de l’enfance et les comportements à risques associés à chaque activation de dossier n’ont pas été pris en compte.

Thèmes

Points posant problème :

  • Échange de renseignements;
  • Obligation de signaler les différentes interprétations;
  • Protocoles concernant les investigations en cas de décès;
  • Environnement de sommeil dangereux;
  • Évaluation complète des risques (y compris la vérification collatérale des dossiers et l’intégration des dossiers chronologiques).

Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d'aide à l’enfance par le comité d’examen des décès d’enfants en 2009 selon le mode de décès

En 2009, le CEDE a examiné le décès de 33 enfants ayant reçu des services d’une SAE. Le diagramme ci-dessous présente le mode de décès de chacun de ces 33 enfants. Pour la grande majorité, la cause de ces décès est indéterminée (14); 12 d’entre eux sont liés à un environnement de sommeil dangereux (dont 7 cas de partage du lit) .

n diagramme circulaire des cas signalés par une société d’aide à l’enfance en 2009 et qui ont fait l’objet d’un examen par le Comité d’examen des décès d’enfants. Le diagramme illustre la façon dont est survenu le décès de 33 enfants.
Naturel - 1
Accident - 9
Suicide - 6
Homicide - 3
Indéterminé – 14

Figure 10 Examen des cas par le CEDE au cours de 2009, par mode de décès, pour les enfants ayant reçu les services d’une SAE.

Les sections qui suivent contiennent des donnés issues des examens auxquels le CEDE a procédé en 2009 et des exemples de cas réels, illustrant trois des cinq catégories les plus courantes de mode de décès. Comme dans tous les cas cités dans le présent rapport, les détails qui auraient permis d’identifier des personnes ont été modifiés afin de préserver la vie privée des enfants et des autres acteurs concernés.

Mode de décès : MORT NATURELLE

Certains enfants sont si fragiles médicalement que leur décès n'est pas une surprise et survient alors que l'enfant reçoit des soins médicaux. En raison de la nature de la maladie ou du décès d'un enfant, qui est souvent prévisible et qu'on ne peut pas prévenir directement par une intervention médicale ou celle d'une SAE, peu de ces décès font l'objet d'un examen complet du Comité, qui comprend la présentation d'un rapport contenant des recommandations.

Cependant, le CEDE examine certaines morts naturelles d'enfants ayant reçu des services d'une SAE. Il arrive parfois qu'on s'interroge sur les soins qu'a reçus un enfant avant son décès et le Comité examine alors les soins médicaux et ceux fournis à l'enfant par la SAE. En 2009, nous avons examiné un décès dont la cause était naturelle.

Mode de décès : HOMICIDE

Trois décès d’enfants examinés en 2009 sont attribuables à des homicides, autrement dit à l’action d’une personne contre une autre personne entraînant la mort. Un jeune a été abattu par la police; un enfant a été tué par un jeune qui habitait avec lui; deux fournisseurs de soins liés entre eux ont été trouvés responsables du décès d’un enfant; dans les deux derniers cas, les auteurs ont fait l’objet de poursuites criminelles et ont été reconnus coupables.

Mode de décès : MORT ACCIDENTELLE

Neuf des 33 cas examinés par le Comité en 2009 ont été qualifiés d'accidentels, c'est-à-dire qu’il s’agissait du résultat d'un événement fortuit. La plupart des décès accidentels peuvent être prévenus. Une surveillance suffisante des jeunes enfants et une sensibilisation accrue par l'éducation pourraient contribuer à réduire, voire à éliminer, la majorité de ces décès dans l'avenir. Douze décès supplémentaires qualifiés eux aussi d’accidentels ont été examinés par le Comité exécutif du CEDE en 2009.

Les décès accidentels que le Comité a examinés cette année sont attribuables aux causes suivantes :

  • Noyade (5)46,47
  • Incendie (2)
  • Asphyxie dans une situation de partage d'un lit (1)
  • Chute d’une certaine hauteur (1)

Les conseils suivants sont publiés par la U.S. Consumer Product Safety Commission à l’intention des fournisseurs de soins et des gardiens :

Astuces pour prévenir la noyade à la maison :
  • Les jeunes enfants peuvent se noyer dans très peu d’eau. Il ne faut jamais laisser de jeunes enfants seuls près de l'eau.
  • Dans une baignoire, un bébé doit toujours être à portée de main. Ne laissez jamais un bébé seul pour répondre au téléphone ou à la porte, attraper une serviette ou pour toute autre raison. Si vous devez partir, prenez le bébé avec vous. Plus d’enfants se noient dans une baignoire qu'à tout autre endroit à la maison.
  • Ne laissez pas un bébé ou un tout-petit dans une baignoire sous la surveillance d’un autre jeune enfant.
  • Un siège de bain pour enfant ne remplace pas une étroite surveillance. Il est destiné à vous aider à donner le bain à un enfant; ce n'est pas un dispositif de sécurité. Le bébé peut glisser ou sortir du siège et se noyer.
  • Rabattez toujours le couvercle des toilettes afin d’éviter tout accès à l’eau. Songez à utiliser des pinces pour empêcher les jeunes enfants d’ouvrir le couvercle.
  • Afin d'empêcher les enfants d’entrer dans la salle de bain, pensez à utiliser des verrous de sécurité sur la porte, hors de leur portée.
  • Ne laissez jamais un seau contenant même une petite quantité de liquide sans surveillance. Après avoir utilisé un seau, videz-le toujours et rangez-le dans un endroit hors d’accès pour un jeune enfant. Les seaux laissés à l’extérieur peuvent se remplir d’eau de pluie et présenter un danger. Les tout-petits peuvent tomber tête première dans un seau de quatre ou cinq gallons et s’y noyer.
  • Afin d’empêcher les enfants d’avoir accès à des cuves thermales quand elles ne sont pas utilisées, reposez toujours le couvercle et les barrières de sécurité, et assurez-vous que le tout est bien verrouillé. Les couvercles mous (comme les bâches pare-soleil) peuvent sembler être en place même après qu’un enfant a glissé dessous, dans l’eau.
  • Apprenez les techniques de réanimation cardiopulmonaires. Elles peuvent sauver une vie quand chaque seconde compte.

« Nous pensons souvent que les blessures sont des accidents aléatoires. Pourtant, la plupart des blessures que se font les enfants sont prévisibles, peuvent être comprises et, par conséquent, évitées ».

(The National Center for Child Death Review - Michigan)

Mode de décès : SUICIDE

Un décès qui tombe dans la catégorie du suicide signifie que la mort est le résultat de l’acte intentionnel d’une personne qui connaît la conséquence probable de ce qu’elle est sur le point de faire, c’est-à-dire commettre un acte qui va entraîner sa propre mort.

En 2009, le CEDE a examiné le suicide de six jeunes âgés de 15 à 17 ans. Le CEDE se préoccupe du nombre de suicides chez les jeunes des Premières nations dans le Nord de l’Ontario; toutefois, ces 6 jeunes vivaient dans différents endroits de la province. Dans 4 cas sur 6, les décès ont été classés comme suit :

Cause du décès : Pendaison

Mode de décès : Suicide

Sur les 6 jeunes dont le suicide a été examiné cette année, 3 étaient de jeunes hommes et 3, des jeunes filles. L’âge moyen était de 15,5 ans; 4 de ces jeunes avaient déjà eu des problèmes d’abus d’alcool ou d’autres drogues et les 6 avaient des problèmes de santé mentale, qui avaient exigé des traitements. Au moins 3 avaient déjà tenté de se suicider.

Statistiques canadiennes :

Au Canada, le suicide compte pour 24 % de tous les décès chez les 15-24 ans et pour 16 % des décès chez les 16-44 ans. Le suicide est la deuxième cause principale de décès chez les Canadiens âgés de 10 à 24 ans; un total de 73 % des admissions à l’hôpital pour des tentatives de suicide concernent des personnes âgées de 15 à 44 ans. (Association des psychiatres du Canada, 2002, fiche sur la Semaine de sensibilisation aux maladies mentales)

Mode de décès : INDÉTERMINÉ

Quand une investigation complète, comprenant une autopsie, ne permet de recueillir aucune donnée probante, ni aucun résultat pour parvenir à une conclusion donnée quant au mode de décès, ce dernier est classé indéterminé. Bon nombre des morts subites et imprévues de nourrissons (MSIN) sans qu’aucune cause anatomique ou toxicologique ait pu être déterminée sont ainsi classés.

En 2009, 14 décès sur 33 (42 %) examinés par le CEDE tombaient dans cette catégorie; 11 de ces 14 décès ont touché des nourrissons de moins de 12 mois, décédés en raison d’un environnement de sommeil dangereux. Un décès accidentel provoqué par une asphyxie positionnelle et six décès sur 11 attribuables à un environnement de sommeil dangereux concernaient aussi le partage du lit avec un ou plusieurs adultes.

Nota : Dans deux des cas examinés, le nourrisson avait été laissé sans surveillance pendant 13 heures.

n diagramme circulaire des décès examinés en 2009 mettant en jeu un environnement de sommeil dangereux.
Environnement de sommeil dangereux - 5
Environnement de sommeil dangereux avec partage du lit - 6
Asphyxie avec partage du lit – 1

Figure 11 Décès examinés en 2009 attribuables à un environnement de sommeil dangereux.

Exemples de cas :

• Un bébé de 3 mois meurt face contre le ventre de sa mère sur un sofa.

• Un bébé de 2 mois meurt endormi à côté de sa mère et de son père dans un lit d’adulte.

• Un bébé de 7 mois meurt endormi avec sa mère et deux frères et sœurs sur un matelas d’adulte.

• Un bébé de 6 mois meurt endormi sur le dos, sur un matelas d’adulte, avec ses deux parents.

• Un nourrisson de 5 mois meurt endormi entre ses parents sur un matelas d’adulte, sur le plancher.

• Un nourrisson de 2 mois est enveloppé dans une couette, et couché sur le ventre, sur le sofa. Sa mère le trouve inanimé le lendemain matin.

• Un nourrisson de 3 mois est couché sur un fauteuil du salon avec des coussins. On constate son décès le lendemain matin.

• Une petite fille de 3 mois est couchée sur le ventre dans son berceau avec plusieurs couvertures; on la trouve le lendemain matin, les couvertures enroulées autour de son cou.

• Un nourrisson de 3 mois est décédé après avoir été couché sur le ventre, avec plusieurs couvertures dans son lit; des signes attestaient la présence de poils d’animaux domestiques dans la maison ainsi que des traces de consommation de tabac et d’alcool.

• Une petite fille de 3 mois est couchée sur le côté dans un berceau recouvert d’une courtepointe; il y avait des traces de poils d’animal familier et d’excréments sur la scène du décès.

• Un petit garçon de 6 mois est trouvé mort près de sa mère sur un sofa; sa mère s’était endormie en l’allaitant.

• Un bébé de 1 mois est découvert inanimé, sous sa mère, dans un lit d’adulte.


Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d'aide à l’enfance par le comité d’examen des décès d’enfants en 2009

Sur les 33 décès examinés par le CEDE cette année, 12 enfants étaient des filles et 21, des garçons. La fourchette d’âge allait de 6 jours à 17 ans. La majorité (70 %) des décès concernait des enfants de 5 ans et moins (n = 23); 18 de ces 23 enfants avaient moins d’un an (55 % du total général); 4 enfants étaient âgés de 6 à 15 ans; les 6 enfants restants avaient plus de 15 ans (45 %); 99 % des enfants dont le dossier a été examiné avaient ou moins de 1 an, ou plus de 15 ans, soit une tendance correspondant aux examens des décès d’enfants en Ontario.

Un diagramme circulaire des décès examinés en 2009, selon l’âge.
Moins de 6 mois - 15 décès
De 6 à 12 mois - 3 décès
Plus de 1 an, mais moins de 6 ans - 5 décès
De 6 à 15 ans - 4 décès
Plus de 15 ans, mais moins de 18 ans - 6 décès

Figure 12 Décès examinés en 2009 selon l’âge.

Les décès examinés étaient répartis comme suit :

2009 – 2 cas

2008 – 13 cas

2007 – 14 cas

2006 – 2 cas

2005 – 1 cas

2002 – 1 cas

Prise en charge par une SAE (n = 33):


Examen interne des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance

Examen des décès d’enfants en Ontario

(Adapté des lignes directrices sur les examens internes des décès d’enfants à l’intention des sociétés d’aide à l’enfance, janvier 2006, Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance et Comité d’examen des décès d’enfants)

Dans plusieurs territoires du Canada et des États-Unis, les examens multidisciplinaires de décès d’enfants sont vus comme la forme d’examen des décès d’enfants la plus avantageuse; les disciplines susceptibles d'être représentées au sein de l’équipe d’examen font à peu près l’unanimité. Ce sont des représentants du bureau du coroner, des services policiers, des bureaux des procureurs de la poursuite, des services de protection de l’enfance, des bureaux de santé publique et des services de santé mentale. En Ontario, le Comité d’examen des décès d’enfants sert de mécanisme multidisciplinaire externe d’examen des décès d’enfants.

Les sociétés d’aide à l’enfance et le Bureau du coroner en chef doivent procéder à un examen des décès d’enfants en vertu de la directive conjointe du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (autrefois le ministère des Services sociaux et communautaires) et du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, quand :

  1. un enfant meurt;
  2. cet enfant reçoit ou recevait récemment des services d’une SAE et
  3. le décès résulte d’une négligence ou de mauvais traitements ou se produit dans des circonstances douteuses.

Les examens visent à explorer les circonstances du décès de l’enfant, afin de vérifier ce qui pourrait être modifié à l’échelle du système ou dans la pratique pour réduire les risques qu’un décès semblable se produise à l’avenir et pour renforcer la pratique en général.

Examens internes des décès d’enfants par les SAE

La société d’aide à l’enfance concernée mène un examen interne du décès d’un enfant afin de faire une investigation approfondie du décès et du contexte dans lequel il s’est produit. L’examen vise à contextualiser les détails de l’intervention, les décisions et les oublis qui auraient pu contribuer au décès de l’enfant; la SAE formule des recommandations pour améliorer les systèmes et les structures internes et externes afin de réduire les risques de décès futurs d’enfants qui reçoivent des services d’une SAE. L’examen interne vise à expliquer les circonstances du décès de l’enfant et à communiquer cette explication au personnel, aux gestionnaires et aux subordonnés d’une façon claire, afin de fournir le soutien nécessaire et de continuer à offrir les services.

L’organisme entreprend l’examen interne du décès d’un enfant dans le but d’apprendre. Lorsqu’elles sont communiquées aux autres SAE, les conclusions des examens internes peuvent contribuer à améliorer la qualité de la pratique dans le vaste domaine du bien-être de l’enfance. L’un des buts du rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants est de faire connaître les leçons que l’on a tirées des examens (aussi bien ceux du Comité que ceux des SAE) aux autres SAE partout en Ontario, et ce, en vue d’améliorer la qualité des services de protection de l’enfance offerts à l’échelle provinciale.

Après avoir reçu la fiche de signalement d’un décès d’enfant et sommaire du cas de la SAE et le rapport d’enquête du coroner, le Comité détermine si le cas satisfait aux critères énoncés ci-dessous pour demander à la SAE de mener un examen interne et de lui faire parvenir un rapport. Cette liste n’est pas exhaustive.

• Intervention de la SAE dans les 12 mois précédant le décès

• Décès subits et imprévus, notamment la plupart des accidents, des homicides, des suicides et des décès dont le mode est indéterminé

• Certains décès naturels (SMSN)

• Décès qui auraient pu être évités avec une intervention

• Ouverture d’un dossier de la SAE pour des raisons connexes

Analyse des examens internes des décès d’enfants par les sociétés d'aide à l’enfance en 2009

Afin d’évaluer l’utilité du processus d’examen et la profondeur des examens internes des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance en 2009, on a demandé aux membres du CEDE de remplir un formulaire d’analyse (les résultats sont joints au modèle de formulaire) pour chaque examen interne du décès d'un enfant par une société d'aide à l'enfance examiné par le CEDE. C'est ainsi que 30 examens internes réalisés par une société d'aide à l'enfance ont été analysés en 2009; 22 de ces examens répondaient aux attentes.

Conformément à la directive conjointe et aux lignes directrices, l’analyse des examens internes de décès d'enfants réalisés par une société d'aide à l’enfance vise à vérifier :

• la conformité aux normes;

• l’observation des politiques et pratiques internes;

• le processus décisionnel.

Les examens internes doivent comprendre les documents suivants :

• Documents sources : examen du dossier, entrevues, politiques;

• Résumé méthodique des antécédents de la SAE et des événements pertinents;

• Circonstances du décès;

• Examinateur indépendant au sein de l’équipe (voir ci-dessous);

• Conclusions;

• Recommandations afin de prévenir d'autres décès (découlant des données probantes associées au cas);

• Plan pour mettre les recommandations en oeuvre;

• Leçons tirées de l’exercice – Repérer les points forts et les points faibles dans les domaines suivants : pratiques, politiques, systèmes, processus décisionnel, gestion des cas, supervision, blâmer personne.

Quand elles choisissent un examinateur indépendant, les sociétés d’aide à l’enfance doivent :

• Éviter un examinateur ayant un conflit d'intérêt réel ou perçu

• Éviter un examinateur qui se caractérise par un déséquilibre réel ou perçu au chapitre de l’autorité, du contrôle et du pouvoir

• Éviter un examinateur qui a déjà participé à ce cas

• S’assurer que l’examinateur connaît bien le système de bien-être de l’enfance, qu’il s’agisse des services de première ligne, de la gestion ou des perspectives systémiques

• S’assurer que l’examinateur connaît bien le processus des investigations et des examens en cas de décès d’enfants

• S’assurer que l’examinateur est objectif et capable de se livrer à une analyse critique et de formuler des recommandations fructueuses et indépendantes

• S’assurer que l’examinateur à de solides compétences en matière d’entrevue et de communication écrite

Formulaire d’analyse des examens internes des sociétés d’aide à l’enfance

L’examen a-t-il tenu compte des points suivants?

Analyse du point suivant

Oui

Non

Commentaires

Conformité aux normes

25

5

La plupart des examens internes s’accompagnent de commentaires sur la conformité aux normes provinciales.

Observation des politiques et pratiques internes

27

3

Dans la plupart des examens, on analyse la conformité aux politiques et pratiques internes de l'organisme.

Processus décisionnel

27

3

Tous les examens sauf trois s’accompagnent de commentaires sur le processus décisionnel concernant la gestion des dossiers.

Examen du dossier

29

1

Un seul examen interne manque de clarté quant à la quantité de données au dossier qui ont été examinées.

Entrevues

28

2

La plupart des examens internes reposent sur des entrevues avec le personnel de l'organisme et la direction.

Résumé méthodique des antécédents de la SAE et des événements pertinents

28

2

Tous les examens sauf un s’accompagnent d’un résumé méthodique des antécédents de la SAE et des événements pertinents.

Examinateur indépendant

29

1

Dans tous les cas sauf deux, on a fait appel à un examinateur indépendant, comme expert-conseil ou comme membre du comité d’examen.

Conclusions

29

1

La grande majorité des examens internes comprend une analyse critique qui a donné lieu à des conclusions pertinentes.

Recommandations visant à améliorer les pratiques ou les politiques

28

2

Presque tous les examens sont rehaussés de recommandations découlant de faits et d’analyses du cas.

Le CEDE a-t-il formulé d’autres conclusions ou recommandations?

29

1

Le CEDE a ajouté des conclusions supplémentaires dans tous les dossiers et formulé des recommandations dans tous les cas, sauf un.

Cet examen interne a-t-il permis d’obtenir des renseignements suffisants pour conclure l’examen et le rapport du CEDE?

28

2

Dans deux cas, le CEDE a dû demander plus d’information ou d’analyses afin de terminer son examen.

Autres commentaires

   

a) La grande majorité des examens internes correspondent aux attentes de la directive conjointe; l'information était suffisante pour que le CEDE termine son examen.
b) Plusieurs organismes ont présenté des mises à jour ou des réponses au CEDE à la réception du rapport et des recommandations.


Initiatives prises par les SAE pour donner suite aux examens internes et à ceux du CEDE

Beaucoup de sociétés d'aide à l'enfance ont élaboré et mis en oeuvre des initiatives visant à améliorer les pratiques, les politiques et les services fournis aux familles. Voici quelques exemples d'initiatives portées à l'attention du Comité d'examen des décès d'enfants en 2009.

• La SAE d’Hamilton a préparé une politique et une brochure sur un environnement de sommeil sans danger à distribuer aux parents.

• FACS Niagara a mis au point une politique sur le sommeil sécuritaire du nouveau-né.

• La SAE de Kawartha Haliburton a organisé une formation d’une journée à l’intention de son personnel sur une réponse communautaire sur la sécurité-incendie, de concert avec le service d'incendie local, le Bureau du commissaire des incendies et le Bureau du coroner en chef.

Deux projets passionnants sur la déclaration et l’examen des décès d’enfants sont en cours à Sudbury et dans la région du Sud-Ouest. Nous vous les présentons ci-dessous, avec l’autorisation des intéressés.

SAE de Sudbury

(fourni par Jennifer Wilson)

Au cours des deux dernières années, la société d’aide à l’enfance des districts de Sudbury et de Manitoulin a constaté une augmentation du nombre de déclarations de décès d’enfants, qui a culminé avec une augmentation du nombre d’examens internes de décès d’enfants; 77 % des déclarations de décès d'enfants à la Société au cours des 4 dernières années concernaient des enfants qui recevaient des services au moment de leur décès ou qui avaient reçu des services dans les 12 mois ayant précédé le décès.

En tout temps, les organismes de bien-être de l’enfance travaillent avec moins de 1 % de la population. Les enfants qui reçoivent des services comptent habituellement au nombre des plus vulnérables au sein de la collectivité. En tant que telle, la Société a accepté le fait que les praticiens du bien-être de l’enfance font face à des risques accrus de travailler avec des enfants susceptibles, pour différentes raisons, de ne pas survivre à cette vulnérabilité.

Conformément à des pratiques reposant sur des données probantes, la Société a mis sur pied un processus de compte rendu des décès d’enfants, où l’approche de l’examen d’un décès s’inscrit dans le cadre d'une pratique reposant sur des données probantes, et ce, afin de s’assurer que tout le personnel concerné obtienne l’information nécessaire, destinée à améliorer la compréhension clinique et à intégrer les leçons de chaque examen.

Des systèmes internes, appuyés par la révision de politiques et de procédures internes destinées à trier toutes les conclusions et toutes les recommandations issues des examens des décès ont été mis sur pied afin d’améliorer la réflexion critique et d'atténuer toute position défensive relativement au processus d'examen des décès.

Toutes les recommandations sont présentées par le directeur des services à l'équipe de la direction entière et diffusées par les groupes cliniques de supervision et les gestionnaires de service pour procéder à des améliorations touchant les politiques et les pratiques, d'une part, et déterminer les priorités touchant la formation et le perfectionnement professionnel du personnel de service, d'autre part.

Les processus communautaires doivent s’harmoniser aux améliorations dont font l’objet les systèmes internes. Tous les enfants qui sont morts et dont le décès a été déclaré à la Société sont entrés en contact avec un ou plusieurs systèmes, au-delà du système de bien-être de l’enfance.

À ce titre, la Société :

• a amélioré le protocole de la police locale pour les investigations concernant des décès d'enfants afin de tenir compte des étapes recommandées par le Bureau du coroner en chef de l’Ontario.

• dans le cadre d’un partenariat avec le bureau local du ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse, a fait une présentation communautaire et entamé un dialogue sur les recommandations et les résultats récents issus des rapports internes sur l'examen des décès à l’intention de 30 fournisseurs de services destinés aux enfants. Cette présentation d’une demi-journée a permis aux partenaires de service au sein de la collectivité d’améliorer la communication et de mieux comprendre les directives stratégiques quant à la déclaration des décès d’enfants, d’une part, et de passer en revue les difficultés et les points sensibles des enfants qui reçoivent des services de praticiens du bien-être de l’enfance, d’autre part.

• s’attend désormais à ce que tous les examens internes de décès d’enfants comprennent des entrevues avec tous les fournisseurs de service qui ont été en contact avec la famille au moment du décès de l’enfant. Cette approche garantit que tous les acteurs comprennent mieux les points d'intersection entre différents systèmes de services et la façon dont la coordination de ces services peut améliorer ou aggraver les points sensibles des enfants.

Zone du Sud-Ouest

(fourni par Larry Marshall et Phyllis Lovell)

Les directeurs de service du Sud-Ouest ont préservé la tradition et continué de faire appel à l’expertise du personnel de la zone en matière de protection de l’enfance afin de participer aux examens des décès pendant un certain nombre d’années. En reconnaissance des bienfaits de cette pratique, un groupe de travail a été créé, dont l'objectif est d’explorer une approche plus formelle de l’examen des décès. L’initiative s’inscrivait dans le cadre du plan de travail des directeurs de service et a reçu l’aval des directeurs de zone.

Le groupe de travail a rassemblé le personnel principal de la région pour se pencher sur les points suivants :

• Les exigences du processus d’investigation en cas de décès et du travail d’examen des décès

• Les questions de soutien du personnel et de communication

• Les besoins en matière de formation du personnel qui participe aux investigations et au travail d’examen

• Les initiatives de liaison avec le Bureau du coroner dans la région du Sud-Ouest et entre le spécialiste du bien-être de l’enfance et le Bureau du coroner à l’échelle provinciale.

Le groupe de travail a préparé l'ébauche des Southwest Regional Practice Guidelines (lignes directrices de pratique régionales du Sud-Ouest) dans le but d’aider les sociétés d’aide à l’enfance de la zone du Sud-Ouest à tenir compte des exigences de l’investigation en cas de décès et du travail d’examen des décès. Les recommandations illustrent les considérations touchant des pratiques exemplaires. Chaque décès d’enfant est unique; chaque investigation et chaque examen doivent rendre compte des circonstances et des considérations propres au décès. Les suggestions présentées dans le guide ne sont aucunement normatives; chaque organisme membre continuera d’élaborer une réponse exclusive et distincte en cas de décès.

Les organismes de bien-être de l’enfance de la région du Sud-Ouest reçoivent des recommandations au chapitre des décès d'enfants du Comité d’examen des décès d’enfants provincial. Certaines de ces recommandations mettent l’accent sur une nouvelle façon de voir les pratiques en matière de services de garde d’enfants, notamment les pratiques de partage du lit et de sommeil sécuritaire pour les nourrissons. Certaines recommandations portent sur la prestation de soins à des enfants et à des jeunes ayant de grands besoins. Ainsi, plusieurs recommandations touchant les risques de suicide concernent-elles les jeunes pris en charge. Ces recommandations s'adressent à tous les organismes de bien-être de l’enfance de la région. La possibilité est là d’étendre à toute la région l’approche des « leçons tirées de l’expérience » au-delà de chaque organisme de bien-être de l’enfance.

Dans un esprit d’apprentissage commun, le groupe de travail recommande que les directeurs de service coordonnent une vision d’ensemble des recommandations, qui soit communiquée dans la région à une fréquence annuelle. Seules les recommandations pertinentes pour le domaine seraient communiquées, et uniquement sous réserve du consentement de l’organisme de bien-être de l’enfance concerné.

Le guide présente un survol des modèles d’examen de décès d’enfants à l’intention des organismes, notamment les avantages et les inconvénients de chaque modèle.

Le groupe de travail a créé un modèle de rapport et d'examen normalisé, énoncé des recommandations visant la formation annuelle et le soutien du personnel après le décès d'un enfant.

Le guide appuie une coordination et une collaboration multidisciplinaires au cours des investigations et des examens en cas de décès, notamment l'intervention du Bureau du coroner, de la police, des organismes voisins et autres.

Le CEDE apprécie l'excellent travail qui découle de ses recommandations et de la formation, et encourage les autres organismes à faire suivre les politiques, protocoles et initiatives, qu’ils soient révisés ou nouveaux. L’échange de ces renseignements avec d’autres intervenants à l’échelle de la province, directement ou par l’entremise du présent rapport annuel est bénéfique pour l’ensemble du domaine.


Bureau du coroner en chef formation à l'intention des sociétés d’aide à l'enfance: investigations judiciaires des décès d'enfants un travail d’équipe

Le Bureau du coroner en chef a élaboré et donné cette formation afin d’aider les sociétés d’aide à l'enfance à travailler dans un esprit de collaboration avec la police et les coroners quand un enfant meurt dans la province. Habituellement accessible sur invitation, la formation est offerte par une équipe de trois formateurs, dont un coroner régional principal, un spécialiste du bien-être de l'enfance et un détective chevronné de l’escouade des homicides, au cours d’une séance d’une journée. À l’occasion, si le CEDE détecte un besoin, il recommande que l’organisme élargisse l’invitation afin d’améliorer sa capacité de mener des investigations parallèles ou conjointes sur des décès.

Des centaines de travailleurs et de gestionnaires de SAE et certains agents de police et avocats ont assisté à cette formation; les évaluations sont favorables. Un survol de la formation et une liste d’organismes où la formation a eu lieu se trouvent ci-dessous.

Objectif :

Offrir aux travailleurs chargés de la protection de l’enfance (et potentiellement à la police et aux coroners) de l'information et des moyens d'application pratique d'un modèle interdisciplinaire au cours des investigations judiciaires en cas de décès d'enfants en Ontario.

Survol du sujet

• Investigations judiciaires – Rôle du coroner, des enquêteurs de la SAE et de la police;

• Le contexte des investigations et des examens en cas de décès d'enfants en Ontario;

• Investigations judiciaires et entrevues – Principes et astuces;

• Scénarios de cas et exemples de scènes de décès – Petits groupes.

Points clés

• Importance et justification du travail d’équipe (rôle et responsabilités);

• Échange de renseignements - SAE/protocoles policiers;

• Entrevues et approches judiciaires vs cliniques;

• Tendances en matière de décès de nourrissons;

• SMSN vs MSIN;

• Leçons tirées des investigations en cas de décès d'enfants, des examens et des enquêtes.

Bénéficiaires de la formation en 2008-2009

• Hamilton, Niagara, Brant, Haldimand-Norfolk, Halton (formation offerte deux fois l'an)

• SAE de la région du Sud-Ouest à London

• Kingston et Frontenac

• Brockville

• Toronto (4 organismes)

• York

• Durham

• Tikinagan

• Timmins

• Sudbury

• Algoma

• Thunder Bay et Dilico

• Anishinaabe Abinoojii Family Services, Kenor


Thèmes mis en lumière en 2009 au cours des examens des cas des SAE par le CEDE

L’un des objectifs du processus d’examen du CEDE est d’assurer le suivi des thèmes qui continuent d’émerger au fil du temps. Au cours de l'examen des 33 décès pour lesquels la SAE est intervenue cette année, les tendances ci-dessous ont été consignées; on a constaté qu'elles se répétaient dans la prestation de services de protection de l'enfance :

• Les nourrissons et les adolescents comptent pour la majorité des décès examinés par le CEDE.

• Un environnement de sommeil dangereux, les accidents et les suicides sont les causes les plus courantes des décès examinés.

• Plusieurs cas démontrent des problèmes chroniques sur de longues périodes où les objectifs des plans de service se répètent et les fournisseurs de soins procèdent à peu de changements.

• Des schémas de négligence sont évidents; l’intervention repose sur des incidents qui se produisent et elle ne tient pas compte de l’ensemble des antécédents familiaux.

• La communication de renseignements à l'intérieur des organismes, entre les organismes et avec d’autres fournisseurs de services comporte des lacunes.

• Les transferts entre les organismes et au sein des services se caractérisent aussi par des lacunes en matière de services et d’échange de renseignements.

• Le dossier de toutes les personnes qui interviennent auprès de l’enfant n’est pas systématiquement vérifié.

• Les interventions sont dirigées vers les mères; l’évaluation et les attentes quant au père sont absentes.

• Certains dossiers sont fermés prématurément, surtout quand les familles sont difficiles à trouver ou quand le contact est difficile à établir.

• Les problèmes auxquels la famille fait face, notamment la violence familiale, l'abus d’alcool ou d’autres drogues et les problèmes de santé mentale prévalent dans les cas examinés.

• La majorité des cas examinés par le CEDE s’accompagnent de négligence chronique, en partie liée à la pauvreté, mais aussi de problèmes touchant la capacité des parents d’assurer effectivement leur rôle de parents.

• Les difficultés auxquelles font face bon nombre d’enfants dont le décès a été examiné portent entre autres sur un possible syndrome d’alcoolisme foetal, de mauvais traitements physiques ou émotionnels, des problèmes d'apprentissage ou des limitations cognitives, une supervision inadéquate et une exposition à la violence familiale.

• Il est ardu de trouver un équilibre entre l’offre de soutien nécessaire aux parents qui se heurtent à des obstacles dans leur rôle de fournisseur de soins tout en protégeant la sécurité d'enfants vulnérables et réduire les risques auxquels ils sont exposés.

• L’échange de renseignements entre la police et les sociétés d’aide à l’enfance au cours des investigations sur les décès d’enfants reste problématique dans de nombreuses régions de la province.

• Les travailleurs doivent recevoir une formation et un soutien supplémentaires afin de motiver et d’habiliter des personnes qu’il est difficile d’aborder en vue de les inciter à participer à la prestation des services; des tentatives sont faites à de nombreuses reprises dans le but de travailler bénévolement avec les familles qui auraient peut-être besoin d’une intervention plus contraignante.

On trouvera dans les pages suivantes des exemples de conclusions et de recommandations issus des examens des 33 décès examinés en 2009. Les organismes qui procèdent aux examens internes des décès d’enfants formulent souvent des conclusions et des recommandations destinées à améliorer les pratiques et les politiques internes; le CEDE reconnaît ces recommandations et y ajoute parfois les siennes. Veuillez prendre note que les exemples suivants assurent parfois la promotion de pratiques exemplaires; ils reposent toutefois sur des cas individuels et ne font porter aucune responsabilité au chapitre du décès.


Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des examens des décès d’enfants: Recommandations aux SAE – Thèmes

Environnement de sommeil dangereux

Recommandation

Justification

La SAE doit mettre au point une trousse complète sur l’environnement de sommeil sécuritaire.

Le nourrisson est décédé dans un environnement de sommeil dangereux; une pratique exemplaire consisterait, pour les travailleurs, à discuter de l'information sur un environnement de sommeil sécuritaire, à répéter cette information et à la communiquer par écrit.

La SAE doit veiller à ce que l’environnement de sommeil et les conditions de vie à la maison pour tous les jeunes enfants soient passés en revue au cours de chaque investigation.

Les photos prises au moment du décès illustrent à quel point la maison était encombrée et désorganisée, ce qui soulève des questions sur la négligence des parents. Malgré la présence de lits d’enfant et de lits appropriés, ceux-ci étaient remplis de jouets et d’autres articles; il aurait été impossible de les utiliser à ce moment-là pour dormir.

La SAE doit évaluer les formations additionnelles qui pourraient aider le personnel à travailler avec de jeunes enfants vulnérables, à risque élevé.

Mettre l'accent sur des évaluations complètes des parents et des enfants, ce qui inclut un environnement de sommeil sécuritaire et l'incidence du tabagisme sur l'éducation des enfants; ces points doivent faire partie de la formation de tout le personnel. La SAE voudra peut-être envisager de rendre obligatoire la formation sur les nourrissons à risque élevé offerte par l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance pour le personnel qui travaille avec des nourrissons.

La SAE doit éduquer son personnel, les fournisseurs de soins des organismes dûment agréés et les clients quant aux dangers inhérents au partage du lit.

Aucun signe n'indique que les agents de protection et du service de soutien qui ont rendu visite à la mère ont discuté avec elle de sa décision de dormir avec tous ses enfants sur deux matelas posés sur le sol; ils connaissaient pourtant tous deux l’environnement de sommeil de la famille.

Suicide d’adolescents

Recommandation

Justification

La SAE doit examiner la possibilité de demander une ordonnance de traitement en milieu fermé pour des jeunes ayant des problèmes psychiatriques conjugués à des troubles comportementaux, susceptibles de provoquer des blessures auto-infligées ou infligées à d'autres.

Même si toute une gamme d'options de traitements a été utilisée pour répondre aux besoins de cette adolescente très perturbée, rien n'indique dans la documentation fournie par la SAE qu'un traitement en milieu fermé, tant à titre de placement qu'à titre de traitement, a été envisagé.

La SAE doit examiner les pratiques de supervision afin de s'assurer que l'examen des tendances en matière d'information actuelle et historique dans le cadre des investigations ait bien lieu.

À plusieurs occasions, on a pu constater un schéma de négligence et d’inaccessibilité des parents. Le manque de suivi était toujours « justifié » par les parents ou non perçu comme pertinent ou important par les travailleurs chargés de l’investigation. Les deux enfants ont dit qu’ils voulaient mettre fin à leurs jours à différents moments. Ce n’est pas pour autant que des disucssions ont eu lieu ou que des mesures ont été prises. Soulignons notamment que les enfants n’ont pas été pris en charge en vertu de la Loi sur la santé mentale et que leur situation n’a pas été portée à l’attention des fournisseurs de soins de santé chargés des cas d’urgence en matière de suicide.

La SAE doit inclure une formation sur la prévention du suicide dans le cadre de son plan de formation continue.

Les adolescents à risque élevé bénéficieraient de la présence de travailleurs ayant de solides connaissances de base et possédant les compétences nécessaires pour travailler avec des jeunes qui ont des tendances suicidaires. Le personnel de la SAE doit comprendre qu’une réponse rapide et solide est nécessaire quand des jeunes vulnérables déclarent qu’ils veulent se tuer.

Nous sommes d'avis que les recommandations sur la formation conjointe et le développement de relations entre les services de santé mentale des enfants et de bien-être de l’enfance doivent avoir la priorité et être soutenus grâce à l'utilisation et à l'étude de ce cas.

Les observations et les commentaires des examinateurs indépendants ainsi que du CEDE illustrent le fait que les interventions au chapitre de la protection de l'enfance, seules, n’étaient pas suffisantes pour soutenir cet adolescent et sa famille en l’absence de planification conjointe des cas et du soutien de tous ceux et celles qui le connaissaient, notamment le personnel scolaire et médical.

Évaluation complète (notamment historique du dossier, et vérifications collatérales et des dossiers)

Recommandation

Justification

La SAE doit donner suite à chaque nouvel aiguillage concernant cette famille, à l'aide du cadre de ses antécédents et des thèmes répétés liés au risque, par exemple : conflit parental, conditions dangereuses, etc.

Le CEDE et les examens internes ont permis de mettre en lumière des questions qui se posent constamment, liées aux risques éventuels pour les enfants. Même si le décès est classé comme un accident, il aurait pu être évité et fait partie intégrante de l'histoire de la famille. Il faudra en tenir compte dans les évaluations à venir, si jamais le cas de la famille était porté à l'attention d'un organisme de bien-être de l'enfance.

La SAE doit mettre en place une norme de pratique consistant à préserver les dossiers des services de protection de l’enfance de leurs clients, le cas échéant, qui sont détenus par d'autres autorités de bien-être de l'enfance.

La documentation fournie faisait référence à des dossiers existants de la protection de l’enfance sur la famille, émanant d’une autre SAE, mais on n’a pas cherché à les obtenir.

Les résultats des évaluations, des interventions cliniques et des autres données collatérales doivent être examinés dans un cadre de supervision puisque cela peut contribuer à alimenter l'évaluation globale en information et à dresser des plans pour la famille.

On ne sait pas si des évaluations indépendantes ont été examinées dans le cadre du processus de supervision. L’information issue des évaluations et des données collatérales est critique pour à une évaluation complète.

L’organisme doit examiner ce cas particulier au chapitre de la sécurité et du bien-être des frères et soeurs survivants, et prendre les mesures nécessaires pour contribuer à la prestation de soins stables et de soutien moral. Pour cela, il faudra peut-être évaluer les parents et mesurer l’abus d’alcool et d’autres drogues chez les deux parents.

Cet examen soulève des questions quant à la capacité de ces parents de prodiguer des soins sûrs et une présence aimante à un enfant. Les soins permanents dont les frères et sœurs ont besoin, notamment, inquiètent le CEDE.

Échange de renseignements

Recommandation

Justification

La SAE doit explorer la possibilité d'améliorer le protocole conjoint avec les services de police.

Selon la documentation de la SAE, il y a eu très peu d'occasions, pour l'organisme, de bien comprendre les éléments probants que la police a obtenus au cours de l'investigation. L'exclusion de la SAE de l'enquête criminelle a eu une grande influence sur la planification de ses services auprès de la famille.

La SAE doit examiner, avec ses travailleurs et superviseurs, la nécessité d’un examen minutieux du cas quand le dossier sera transféré à un nouveau travailleur ou superviseur.

Le travailleur et le superviseur ne connaissaient peut-être pas les préoccupations des différents acteurs et l’information au dossier, raison pour laquelle ils n'en ont pas tenu compte dans la planification des services.

La SAE doit envisager de procéder par conférence de cas comme modèle de prédilection, faisant ainsi intervenir du personnel policier et du personnel médical associé, notamment le coroner enquêteur, le coroner régional principal et le Bureau du coroner en chef dans tous les décès d’enfants suspects.

Dans les rapports fournis, aucun élément n'atteste que la conférence faisant intervenir le personnel d'enquête clé, notamment des représentants du bien-être de l'enfance et de la police et des coroners concernés, a bien eu lieu. Un modèle d’approche concertée pour l’investigation sur les décès d’enfants est recommandé.

La SAE doit examiner ses pratiques et ses procédures liées au travail avec d'autres fournisseurs de services.

Les auteurs du rapport interne reconnaissent que la collaboration avec les autres fournisseurs de services présentait des faiblesses et recommande de créer un forum pour la conférence de cas. L'obtention des commentaires constants de fournisseurs de services indépendants doit faire partie intégrante des évaluations continues et des interventions.

Fermeture du dossier

Recommandation

Justification

Dans les cas où le suivi, par les parents, est un sujet de préoccupation de longue date et où l’enfant a besoin de services, la SAE doit vérifier si les services sont bien en place avant de fermer le dossier.

Ce dossier a été fermé à de nombreuses reprises en espérant que la mère ferait le suivi nécessaire auprès des services concernés pour son enfant, ce qui ne s'est pas produit. Cela a probablement contribué à son comportement qui est devenu de plus en plus difficile.

La SAE doit continuer à fournir des services à une famille si une naissance est imminente et s’il y a des problèmes de protection chroniques au sein de la famille. Pour le moins, le dossier doit rester ouvert jusqu’à une évaluation de la capacité du fournisseur de soins de s'occuper d'un bébé.

Le dossier a été fermé deux mois avant que la mère ne donne naissance à ce nourrisson. Aucune évaluation n'a permis de définir si elle était prête à avoir un autre bébé, notamment l'examen de l’environnement de sommeil. L’enfant est décédé dans un environnement de sommeil dangereux (partage du lit).

La SAE doit examiner/vérifier ce cas, par le truchement de son programme d’assurance de la qualité ainsi que d’autres cas qui ne font pas l’objet d’une investigation.

Le CEDE est soucieux du nombre de renvois et de rendez-vous qui n’ont pas fait l’objet d’une investigation dans ce dossier. Ce cas présente un schéma de négligence et d’occasions ratées d’intervention de la part de la SAE.

La SAE doit réévaluer ses pratiques quant à la durée pendant laquelle un dossier reste ouvert dans les cas où il y a un nouveau parent avec un nourrisson, surtout quand aucun autre service n'est offert à la maison.

Sur la base d’une seule visite et de la supposition que les autres feraient des déclarations s’ils étaient inquiets, il a été jugé pertinent de fermer le dossier dans les 30 jours. Compte tenu de l’information sur les problèmes personnels de la mère, des services de counselling et de la consommation de tabac, on aurait pu garder le dossier ouvert pendant plus longtemps pour une autre évaluation et afin de communiquer avec le père, comme le souligne d'ailleurs le fait que la mère ne voulait pas continuer le programme Bébés en santé; enfants en santé. De plus, le temps manquait pour évaluer la façon dont la mère a obtenu de l’aide et des conseils pour dispenser des soins à son bébé.

Cas difficiles

Recommandation

Justification

La SAE doit examiner la façon dont elle propose ses services dans les cas où les parents ne sont pas prêts à travailler avec l'organisme afin de régler les problèmes et où l’enfant continue de présenter des risques. Cet examen doit définir le moment où une consultation judiciaire est nécessaire, quant à la mise en route d’une demande de services de protection et d’un mécanisme d’examen des dossiers qui sont rouverts à répétition en raison des mêmes problèmes, et ce, afin que les dossiers ne soient pas fermés sans que les problèmes aient été correctement réglés.

L’aptitude de la mère à prendre soin de son enfant fait l’objet de préoccupations de longue date qui n'ont jamais été réglées au cours des dix ans de recours à des services de bien-être de l'enfance.

La SAE doit envisager le moment où une ordonnance de supervision est le plus utile dans le cas de parents qui n'assurent pas le suivi prévu, qui ne collaborent pas et qui sont inaccessibles.

À de nombreuses reprises, les parents étaient absents quand le travailleur s'est présenté au domicile dans le cadre de visites pour lesquelles il avait rendez-vous; les parents ont refusé les services, n'ont pas observé les consignes et ont fait preuve de négligence pendant plusieurs années.

La SAE doit envisager de consulter les tribunaux ou de faire jouer la disposition de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille (article 74 [1]) quand des personnes refusent de signer des consentements pour divulguer de l’information, notamment quand ces obligations sont clairement définies dans une ordonnance du tribunal.

L’accès aux dossiers des fournisseurs de services concernés aurait permis à la SAE de mieux comprendre le fonctionnement de la famille et le niveau de risque auquel les enfants étaient exposés. Malgré l’existence d’une ordonnance de supervision, les parents ont refusé de signer les consentements.

Il est recommandé que l’organisme examine sa façon de faire face à des clients rétifs et propose clarification et formation au personnel, le cas échéant.

Le récapitulatif des conclusions, dans ce cas, ne fait qu'aborder les difficultés du travail avec des clients évasifs qui refusent de collaborer. Il a été difficile d’établir le contact avec ces parents; les allégations selon lesquelles ils vendaient ou consommaient de la drogue ont probablement contribué à leurs manières évasives.


Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des examens des décès d’enfants: Recommandations au MSEJ – Thèmes

Ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse: Suivi des recommandations du CEDE

Les sociétés examinent les rapports du CEDE après les avoir reçus, mettent en œuvre les recommandations qu'ils renferment, le cas échéant, et intègrent les recommandations qui leur sont adressées à leurs rapports d'étape écrits, qui sont envoyés aux bureaux régionaux du ministère. Tous les trimestres, les bureaux régionaux du ministère doivent faire le suivi auprès de chaque SAE quant aux mesures qui ont été prises pour appliquer les recommandations précises du CEDE qui figurent au rapport.

La Direction des services à la clientèle du Ministère assure le suivi de la mise en œuvre des recommandations du CEDE et des mesures prises par les SAE en réponse à des recommandations données. Ces réponses sont préparées et envoyées au sous-ministre adjoint, tous les trimestres.

Les recommandations du CEDE adressées au ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse sont examinées par les divisions de programmes et de politiques, qui y répondent.

Recommandations du CEDE au ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse en 2009

La Direction des services à la clientèle et le Secrétariat du bien-être de l’enfance ont uni leurs efforts afin de fournir une réponse aux recommandations adressées au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse au cours de 2009. L’échange de renseignements est le thème qui revient le plus souvent; c’est pourquoi les six recommandations et justifications touchant ce sujet figurent ci-dessous.

Les autres thèmes qui ont fait l’objet de recommandations au Ministère concernent les points suivants : décès accidentels dus à un incendie ou à une noyade, problèmes de santé mentale chez les enfants et suicide des Autochtones, et, enfin, environnement de sommeil dangereux. Les réponses du MSEJ se trouvent en pages 80–81.

Échange de renseignements

• Recommandation 1: Le Ministère doit tenir sa promesse de mettre en œuvre un système d'information unique et intégral sur le bien-être de l'enfance.

Justification: Une base de données provinciale sur le bien-être de l’enfance améliorera la protection des enfants en Ontario grâce à un accès en temps réel aux dossiers des services de protection de l’enfance. Pour être vraiment efficaces, les sociétés d’aide à l’enfance doivent veiller à la saisie électronique des anciens dossiers dans leurs bases de données.

• Recommandation 2: L'accès au Système Info express doit être élargi afin de permettre la vérification de dossiers concernant d'autres fournisseurs de soins, notamment les services de parentalité, de famille d’accueil et d’adoption, les personnes qui font une demande pour offrir des soins dans un contexte de parentalité et les fournisseurs de services de garderie.

Justification: Une diligence raisonnable dans la présélection d'autres fournisseurs de soins est grandement minée par l'interdiction du ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse d'utiliser le Système Info express comme mécanisme de présélection.

• Recommandatin 3: La Partie 8 de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille doit entrer en vigueur par proclamation.

Justification: Le fait que la partie 8 de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille ne soit pas entrée en vigueur par proclamation crée une grande ambiguïté au chapitre de la conservation des dossiers, de la confidentialité et de l’échange de renseignements.

• Recommandation 4: Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse doit assumer le leadership dans la mise en œuvre et l'élaboration des normes recommandées à l'échelle de la province au chapitre de l'échange de renseignements, entre la police et les sociétés d’aide à l’enfance, dans tous les cas de décès suspects d’enfants. Dans le document intitulé « Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario : Rapport », daté du 1er octobre 2008, le commissaire Stephen T. Gouge recommande ce qui suit (recommandation no 163 a)) : « La province de l’Ontario, avec l’aide des sociétés d’aide à l’enfance et d’autres intervenants, devrait élaborer des normes provinciales sur le partage d’information lors d’enquêtes sur des morts suspectes d’enfants menées par la police et les sociétés d'aide à l’enfance, afin de compléter celles qui existent déjà. »

Justificaltion: La documentation fournie indique que l’échange des documents sur les cas, notamment entre les services de police et la société d’aide à l’enfance à la suite de décès d’enfants a été problématique à plus d’une reprise.

• Recommandation 5: Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse doit envisager d’examiner les politiques et pratiques liées à l’échange de renseignements avec les SAE sur les parents qui ont bénéficié de services de bien-être de l’enfance alors qu’eux-mêmes étaient enfants.

Justification: Quand un travailleur chargé des prises en charge a essayé d’obtenir de l’information sur les antécédents familiaux après un renvoi du dossier, une autre SAE a expliqué que le consentement de la mère de l’enfant serait nécessaire pour la divulgation de l’information. Ces renseignements auraient pu être utiles pour l’évaluation et le placement ultérieur des enfants.

• Recommandation 6: L’on recommande que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse ainsi que le Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance analysent ces préoccupations et donnent une orientation, au besoin, afin de garantir une collaboration plus étroite, un échange de renseignements plus soutenu et la conformité aux dispositions de la Loi sur les services à l'enfance et à la jeunesse en matière de présentation de rapports.

Justification: Un rapport interne présente ce qui semble être des obstacles importants à la coordination du service entre les services chargés de la toxicomanie et ceux responsables du bien-être de l’enfance. On a aussi suggéré que les professionnels ne faisaient pas toujours part de leurs soupçons liés au besoin de protection de certains enfants, comme l’exige la Loi sur les services à l’enfance et à la jeunesse.

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse: Réponses aux thèmes issus du rapport du CEDE de 2010

Après examen des cas présentés au Comité d’examen des décès d’enfants et au Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, quatre thèmes communs ont été mis en lumière.

  1. Décès accidentels – Sécurité incendie et autour d’un plan d’eau

Huit des décès que le CEDE a examinés en 2009 ont été classés comme étant accidentels, ce qui soulève les questions de la sécurité incendie et autour d’un plan d'eau.

Réponse du MSEJ:

• Le Ministère travaille actuellement de concert avec l’AOSAE et d'autres acteurs afin d’élaborer une stratégie destinée à diffuser un guide de ressources sur la sécurité incendie auprès de toutes les SAE.

• Le Ministère finance l’AOSAE afin de mettre sur pied son programme d’éducation et de formation qui comprend un module sur le travail avec les nouveau-nés à risque et leur famille. Le module explique comment donner le bain à un nourrisson sans danger, et comprend un volet sur l’éducation des familles au chapitre de la prévention des noyades accidentelles.

  1. Échange de renseignements

Un certain nombre de rapports du CEDE depuis 2009 comprennent des recommandations selon lesquelles le Ministère doit concevoir des normes à l’échelle de la province, afin de remplacer celles qui existent déjà, sur l’échange de renseignements, à l’issue des investigations sur les décès suspects d’enfants par la police et les sociétés d’aide à l’enfance.

Réponse du MSEJ

• Le Ministère travaille actuellement avec le Bureau du coroner en chef afin de mettre sur pied une stratégie destinée à améliorer l’échange de renseignements entre les acteurs concernés au cours des investigations sur les décès suspects d’enfants.

  1. Problèmes de santé mentale des enfants/Suicide des Autochtones dans le Nord

Un certain nombre de décès examinés par le CEDE en 2009 concerne le suicide d’adolescents, notamment le suicide de jeunes Autochtones du Nord. Ce thème se retrouve dans les rapports de 2008 et 2009.

Réponse du MSEJ:

• Le Ministère finance l’AOSAE afin de mettre sur pied son programme d’éducation et de formation qui comprend un cours sur le travail avec des adolescents et leur famille. L’accent est mis sur la santé mentale des adolescents et le suicide.

• Le Ministère a fourni une enveloppe de 300 000 $ afin de financer le programme de résilience de Nishnawbe Aski Nation destiné à prévenir le suicide chez les jeunes. Le ministère a aussi octroyé plus de 700 000 $ pour un fond d'urgence pour que Nishnawbe Aski Nation élabore et mette en œuvre un programme destiné à régler les véritables causes du suicide chez les jeunes de la Première nation Pikangikum.

• Une somme forfaitaire supplémentaire de 470 800 $ a été octroyée aux Payukotayno Child and Family Services afin de pouvoir procéder à des interventions d’urgence auprès des collectivités côtières de la baie James en bute à de multiples suicides chez les jeunes.

• Le Ministère s’est associé à l’Ontario Federation of Indian Friendship Centres afin de mettre en œuvre le programme Akwe:go pour les enfants autochtones en région urbaine âgés de 7 à 12 ans, en décembre 2005. Ce financement a augmenté et est passé de 4,04 M$ par an dans le budget de mars 2008 à 6,19 M$, ce qui comprend également une enveloppe destinée à soutenir la création du nouveau programme Wasa-Nabin destiné aux jeunes Autochtones en milieu urbain âgés de 13 à 18 ans.

• Les programmes Akwe:go et Wasa-Nabin traitent des questions de santé mentale, physique et émotionnelle, et de bien-être des enfants et des jeunes autochtones d’une façon holistique et dans un milieu culturel pertinent.

  1. Environnement de sommeil dangereux

Quatorze des décès examinés par le CEDE en 2009 faisaient intervenir un environnement de sommeil dangereux, thème que l’on retrouve dans les rapports de 2008 et 2009.

Réponse du MSEJ

• L’Évaluation de la sécurité que l’on trouve dans le Manuel des outils de la protection de l’enfance de l’Ontario (2007) exige de tenir compte de l'environnement de sommeil de l'enfant (Indicateur de sécurité no 8 : adulte qui partage le lit avec un nourrisson ou lit d’enfant dangereux [Traduction libre]) quand le personnel chargé de la protection évalue les conditions de vie physique de la famille.

• Le Ministère finance l’AOSAE afin de mettre sur pied son programme d’éducation et de formation qui comprend un module de formation sur le travail avec les nourrissons à risque et leur famille. Ce module comprend une formation sur les dangers de la pratique du partage du lit et la nécessité de créer un environnement de sommeil approprié pour les nourrissons.

• En 2009, l’AOSAE a terminé un processus d’examen destiné à rassembler des commentaires sur la formation et la façon dont celle-ci a modifié les pratiques des participants auprès des familles et des nourrissons. Les participants ont en grande majorité indiqué que leurs connaissances des nourrissons à haut risque s’étaient approfondies grâce à la formation et que cette dernière allait les aider dans leur travail avec les familles. Les commentaires reçus à l’issue de ce processus et l’évaluation continue du cours serviront à améliorer le programme.


Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des examens des décès d’enfants: Recommandations à l’AOSAE – Thèmes

Alors que la majorité des recommandations du CEDE s’adressent aux sociétés d’aide à l'enfance et au Ministère, elles concernent aussi à l’occasion d’autres organismes. L’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance a reçu les recommandations suivantes en 2009 et y a répondu.

1. Recommandation: Dans le document intitulé « Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario : Rapport », daté du 1er octobre 2008, le commissaire Stephen T. Gouge recommande ce qui suit (recommandation no 163 a)) : « La province de l’Ontario, avec l’aide de l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance et d’autres intervenants, devrait définir des normes provinciales sur le partage d’information lors d’enquêtes sur des morts suspectes d’enfants menées par la police et les sociétés d'aide à l’enfance, afin de compléter celles qui existent déjà. »

Justification: Des signes indiquent que la société d’aide à l’enfance et la police ont collaboré au début de l’investigation. Toutefois, il est impossible de déterminer, d’après les documents fournis, si le dialogue et l’échange de renseignements nourris ont été maintenus.

Réponse de l’AOSAE: Cette recommandation s’adresse à la province de l’Ontario et suggère que l’AOSAE et d’autres organismes appuient l’élaboration de normes de pratique. L’AOSAE serait ravie de déployer les efforts nécessaires, mais constate la nécessité de préciser le nom du ministère qui assurerait le leadership pour l’élaboration de ces normes.

Nonobstant le commentaire ci-dessus, les sociétés d’aide à l'enfance soulèvent, depuis 2006, la nécessité de faire preuve de clarté quant à l'échange de renseignements entre les SAE, les procureurs de la Couronne et la police; elles soulignent aussi l'importance de procéder ainsi dans les cas de protection d’enfants à haut risque et non pas uniquement pour les décès d'enfants. La position des SAE est la suivante : il faut prévoir un accès immédiat et tout à fait libre à l'information sur les investigations concernant la protection de l'enfance, comme l'envisageait la Loi sur les services à l'enfance et à la jeunesse. Cette disposition a été tempérée par un jugement de la Cour d’appel de l’Ontario sur les dossiers (Wagg), ce qui a donné lieu à la mise en place d’un mécanisme de présélection qui retarde et limite l’accès des SAE aux dossiers. Les SAE ont contesté ce jugement et ont été soutenues par deux décisions (juges Keast et Pardu). Pourtant, les SAE, la police et les tribunaux sont en bute à des principes contradictoires quant à l’accès à l’information et à la protection de la vie privée de l’individu, ce qui complique encore les pratiques et protocoles d’échange de renseignements en vigueur entre les SAE, les services de police (locaux et de la province de l'Ontario) et les procureurs de la Couronne. L'AOSAE travaille de concert avec le ministère du Procureur général et l’Association des chefs de police de l’Ontario afin de mettre sur pied des protocoles. Mais ce travail n’est pas encore terminé.

La question de l’échange de renseignements et de la protection de la vie privée a également été envisagée dans la Loi sur les services à l'enfance et à la famille de 1985. Pour l’instant, ces dispositions ne sont pas encore entrées en vigueur par proclamation. L'examen de 2010 de la Loi sur les services à l’enfance et à la jeunesse est l’occasion de le faire.

2. Recommandation: Le programme de formation de l’AOSAE pour les nourrissons à haut risque pour s’assurer que les questions de sécurité liées aux baignoires sont bien prises en compte.

Justification: Compte tenu du nombre de travailleurs chargés de la protection de l’enfance qui suivent des formations par l’entremise de l’AOSAE sur les nourrissons à haut risque, il y a une possibilité de renforcer la sécurité dans les baignoires et d'intégrer ce volet au programme de formation.

Réponse de l’AOSAE: Par l’entremise de son programme d’éducation et de formation, l’AOSAE diffuse actuellement l’information sur la sécurité dans les baignoires dans son cours avancé et travaille avec les nourrissons à haut risque et leur famille. Cette formation a été examinée récemment et a fait la preuve de son efficacité au chapitre de l’amélioration des connaissances des travailleurs (94 % des participants ont indiqué qu’ils en avaient appris plus sur les nourrissons à haut risque qu’ils ne le savaient auparavant et 94 % ont indiqué que la formation allait les aider dans l’exercice de leurs fonctions).

L’AOSAE améliorera ce cours et les cours de base en rédigeant une note sur la pratique qui fera office d’outil de formation supplémentaire pour les participants. Cet outil sera transmis par courriel aux participants qui ont déjà suivi le cours. L’affichage de la note sur la pratique sur le site Web de l‘AOSAE est une autre façon de diffuser le savoir sur le terrain dans ce domaine.

3. Recommandation: OASAE/MSEJ. Il faut envisager de mettre sur pied des directives sur la pratique pour le terrain, quant au moment où il est pertinent de fermer les dossiers après une intervention continue auprès de la famille quand un nouveau bébé est attendu.

Justification: Dans cet examen, on a déterminé que la société se préoccupait à juste titre de l’incidence de l’arrivée d’un nouveau bébé. L’on croyait toutefois que les problèmes n’étaient pas suffisamment graves pour que le dossier reste ouvert lorsque la mère en avait demandé la fermeture.

Réponse de l’AOSAE: Dans les cas d’enfants à naître, les sociétés d’aide à l’enfance n’ont pas de mandat de protection de l’enfance en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la jeunesse, avant la naissance de l’enfant. Quand un dossier est ouvert et concerne les enfants vivants du même fournisseur de soins, le dossier peut rester ouvert uniquement pendant la période où la protection de l’enfant soulève des préoccupations. Si la protection de l’enfant ne pose plus aucun problème, les sociétés d’aide à l’enfance n’ont pas le mandat de garder le dossier ouvert jusqu'à ce qu'une femme enceinte accouche afin de commencer une deuxième investigation concernant le nouveau-né.

Le MSEJ fixe les normes provinciales au chapitre de la protection de l'enfance. L'AOSAE, en tant qu'organisme regroupant des membres, serait ravie d'encourager les SAE membres à travailler avec le MSEJ dans le but de réviser les normes afin d'améliorer la protection des enfants.


Améliorer les pratiques en matière de bien-être à l’enfance grâce aux leçons tirées des : ENQUÊTES – Thèmes

Extrait de
L’EXPLICATION DU VERDICT
par le Dr J. Edwards
Nom de la personne décédée : M. R.
Dates de l’enquête : 1er février – 2 mars 2010
Lieu de l’enquête : Quality Inn, 327, rue Ontario St. Catharines (Ontario)

Ce qui suit est un bref synopsis des questions soulevées dans le cadre de cette enquête. J’aimerais souligner qu’une grande part de cette explication repose sur mon interprétation des témoignages et du raisonnement du jury dans la formulation de ses recommandations. Le seul but de cette explication est d’aider le lecteur à comprendre le verdict et les recommandations du jury. Cette explication ne doit pas être considérée comme la preuve véritable présentée au cours de l’enquête et ne vise aucunement à remplacer le verdict du jury.

Nota : Dans le cadre du rapport annuel du CEDE, à la suite de la recommandation no 1, d’autres recommandations touchant des thèmes mis en lumière sont aussi présentées. Le jury a formulé un total de 45 recommandations à l’intention de différents acteurs et ministères. La version intégrale de l’explication du verdict peut être obtenue auprès du Bureau du coroner en chef.

Résumé des circonstances du décès

M. R., trois ans, était pupille de la société d’aide à l’enfance de Haldimand-Norfolk, et résidait dans un foyer d'accueil affilié à cet organisme. La veille de son décès, une jeune fille de 14 ans, pupille de Family and Children’s Services of Niagara (FACS Niagara) a été placée dans la même résidence. Le lendemain matin, M.R. a été découvert dans son lit sans signes vitaux. Les efforts de réanimation sont restés vains. Le décès a été constaté à l'hôpital. La jeune fille de 14 ans a plaidé coupable et a déclaré avoir étouffé M.R. avec un oreiller. Elle a été condamnée comme jeune contrevenante. Le Bureau du coroner en chef a décidé de demander une enquête discrétionnaire sur le décès de M.R.

Le jury a entendu des témoignages pendant 12 jours, suivis des plaidoyers, puis a délibéré pendant cinq jours avant de rendre son verdict. Au total, 30 témoins ont été entendus et 76 pièces à conviction ont été déposées. Des témoins ont parlé de la courte vie de M.R., des questions concernant la jeune contrevenante (JC) de 14 ans (notamment de la décision de la placer dans la chambre de M.R., du stress qu’elle subissait et de l’intervention de FACS Niagara, du District School Board of Niagara, des fournisseurs de soins de santé et du système judiciaire), des événements survenus le jour du décès et des conclusions de l’autopsie. Il a aussi été question du mode de fonctionnement des sociétés d’aide à l'enfance en Ontario (notamment de leurs systèmes d’information, des renseignements fournis aux parents de familles d’accueil éventuels, de la formation et du soutien des parents de familles d‘accueil, du processus décisionnel quant aux placements résidentiels et de la législation); des pratiques qu’observent les conseils scolaires dans la province (tenue des dossiers et placements éducatifs), de l’effet de l'exposition intra-utérine à l’alcool et des questions concernant les jeunes pris en charge.

Verdict du jury du coroner

Le jury a déterminé ce qui suit :

  1. Nom de la personne décédée : M. R.
  2. Date et heure du décès : 15 décembre 2005, 8 h 42
  3. Lieu du décès : Hôpital général du comté de Welland, Welland (Ontario)
  4. Cause du décès : Étouffement avec un oreiller
  5. Mode de décès : Homicide

Recommandation no 1

Nous recommandons que le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse mette sur pied un groupe de travail afin d’étudier précisément les conclusions et recommandations du jury dans cette enquête et d’en tenir compte et, plus généralement, de déterminer comment éviter au mieux des décès similaires d’enfants pris en charge. Nous nous devons de procéder ainsi à la mémoire de M.R. Il n'en mérite pas moins. Nous recommandons que ce groupe de travail comprenne des représentants des principaux groupes concernés, notamment : Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance, Comité d’examen des décès d’enfants du Bureau du coroner en chef; Family and Children’s Services of Niagara; société d’aide à l’enfance de Haldimand-Norfolk; organismes qui représentent les travailleurs des sociétés d’aide à l’enfance et le Bureau de l’intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes.

Commentaires du coroner : Le jury voulait voir un groupe dévoué, composé de personnes issues d’organismes pertinents, travailler ensemble afin d’analyser ses recommandations et de créer des stratégies dans le but de prévenir des décès similaires, dans toute la mesure du possible.

Thèmes qui ressortent des recommandations du jury

ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS ENTRE LES ORGANISMES

Nous recommandons que le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse continue et, dans la mesure du possible, accélère la mise sur pied d’un système d’information unique pour le bien-être de l’enfance en Ontario, qui restera sous le contrôle de la province. Ce système doit, entre autres choses, donner aux travailleurs chargés du bien-être de l’enfance un accès rapide aux renseignements clés et pertinents qui permettent de prendre des décisions critiques éclairées en matière de soins, de placement d’enfants et de services aux familles, et favoriser l’échange de renseignements dans des délais opportuns entre les organismes concernés. Ce système aiderait aussi, entre autres, le ministère actuel à créer un système d’information unique; il permettrait aux jeunes d’avoir voix au chapitre et favoriserait la résilience. Ce système doit permettre de procéder à des recherches par mot clé, être convivial et contenir un dossier cumulatif des questions de comportement et des préoccupations concernant l’enfant.

Commentaires du coroner : Selon les témoignages que le jury a entendus, bon nombre des dossiers des enfants pris en charge en Ontario sont des dossiers papier; ils sont volumineux et difficiles à lire. De plus, les travailleurs chargés du bien-être de l'enfance obtiennent parfois difficilement l'information pertinente. L’absence d'un système d'information normalisé pour les sociétés d'aide à l'enfance à l'échelle de la province risque d'empêcher l'échange opportun de renseignements entre les organismes. Cette recommandation vise à promouvoir la saisie, la préservation, la récupération et l'échange de renseignements afin de fournir aux travailleurs un accès facile à l'information nécessaire pour prendre des décisions sur les enfants pris en charge.

Nous recommandons que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse et l’Association ontarienne des sociétés de l'aide à l’enfance examinent les politiques et procédures afin de concevoir des formulaires normalisés pour les documents utilisés couramment. Dans l'attente de la création d’un système d’information unique, il s’agirait notamment de formulaires de prise en charge, de plans de soins, de profils d’enfants, de notes de cas et de placement.

Commentaires du coroner : Il est clair que le contenu et la présentation des documents qu’utilisent les sociétés d’aide à l’enfance à l’échelle de la province varient d’un organisme à l’autre. Selon le jury, une qualité hors pair et une documentation cohérente favoriseraient un échange efficace de renseignements entre les organismes.

Nous recommandons que toutes les politiques et procédures sur l'échange de ressources soient revues et corrigées de sorte que seuls les placements planifiés aient lieu dans le cadre de l’échange de ressources avec un autre organisme.

Commentaires du coroner : Il est clair que la décision de placer JC (qui était prise en charge par FACS Niagara) dans un foyer d’accueil de la SAE de Haldimand-Norfolk était urgente parce que JC faisait l’objet d’une ordonnance de garde. Le jury voulait voir se produire un plus grand nombre de placements interorganismes uniquement lorsque ceux-ci sont planifiés, ce qui laisserait le temps de procéder à des consultations et à des échanges de renseignements entre les deux organismes.

ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS AU SEIN DES ORGANISMES

Nous recommandons que dans les cas de dossiers papier (dossiers familiaux, enfants pris en charge, dossiers d’adoption, etc.), un index soit créé et tenu à jour à mesure que de nouveaux documents sont ajoutés. Quand un dossier est fermé, une copie doit être ajoutée à tout autre dossier de client ultérieur.

Commentaires du coroner : Selon les témoignages que le jury a entendus, le dossier de FACS Niagara sur JC contenait de nombreux documents. Cette recommandation vise à créer un mécanisme de saisie de l’information pertinente dans chaque dossier afin de la transférer aux dossiers ultérieurs.

Nous recommandons que la SAE examine, de concert avec ses travailleurs et superviseurs la nécessité d’une analyse approfondie de l’historique des cas quand un cas est transféré à un nouveau travailleur ou superviseur.

Commentaires du coroner : Le jury a entendu des témoignages sur le transfert du dossier de JC des mains du travailleur précédent à celui qui s’occupait d’elle au moment du décès de M.R. Cette recommandation vise à s’assurer que les transferts comprennent un examen complet du cas.

PROCESSUS DÉCISIONNEL CONCERNANT LE PLACEMENT

Nous recommandons que le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse, de concert avec le secteur du bien-être de l’enfance élabore et mette en œuvre un cadre d’admissibilité formel et structuré définissant le processus décisionnel pour les services résidentiels. Il serait utilisé par les sociétés d’aide à l’enfance afin de définir et d’évaluer les besoins d’un enfant en matière de services résidentiels, le niveau de soins requis et les ressources particulières à utiliser.

Commentaires du coroner : Le jury a entendu des témoignages sur la décision du chargé de cas précédant le chargé de cas actuel de placer JC dans un foyer d'accuei. Le jury voulait voir la mise sur pied d'un processus normalisé de placement résidentiel d'enfants pris en charge en Ontario afin de garantir un processus décisionnel efficace et uniforme.

Nous recommandons que les articles 110 à 121 du Règlement 70 en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la jeunesse soient modifiés afin d’inclure une disposition selon laquelle l’évaluation du comportement d'un enfant susceptible de blesser une autre personne ait lieu avant le placement de cet enfant dans un foyer d'accueil.

Commentaires du coroner : Aucune évaluation précise des risques que JC pouvait présenter pour M.R. n'a eu lieu avant son placement dans le foyer d'accueil. Le jury est d'avis que ces évaluations doivent avoir lieu avant de futurs placements résidentiels d'enfants pris en charge.

Nous recommandons que le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse ainsi que l’AOSAE veillent à ce que des placements financés par des ressources externes aient lieu en cas d’urgence, quand le besoin s’en fait sentir.

Commentaires du coroner : Selon les témoignages que le jury a entendus, FACS Niagara devait trouver rapidement un placement résidentiel pour JC parce que celle-ci faisait l’objet d’une ordonnance de garde et qu’un placement financé par des ressources externes n’était pas envisageable en raison du temps nécessaire pour organiser une rencontre afin d'approuver cette option. FACS Niagara a depuis lors pris des mesures pour accélérer le processus permettant des placements financés par des ressources externes. Cette recommandation vise à fournir aux autres sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario un mécanisme similaire d’approbation des placements financés par des ressources externes en cas d’urgence, quand le besoin s’en fait sentir.

Nous recommandons qu’une équipe chargée des placements (décideurs appropriés, notamment chargé de cas, superviseurs, responsables des ressources, parents de familles d’accueil, enfants pris en charge) se réunisse en cas de problème touchant les placements résidentiels.

Commentaires du coroner : Le chargé de cas de JC a pris la décision de la retirer du foyer d’accueil où elle résidait en raison de risques de fugues à répétition. Le jury voulait qu'une équipe plutôt qu'une seule personne prenne ce genre de décisions à l'avenir.

SERVICES DESTINÉS À DES JEUNES PRIS EN CHARGE

Nous recommandons que le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse crée un passeport obligatoire pour chaque enfant pris en charge par une société d’aide à l’enfance. Ce passeport devra accompagner l’enfant au cours de tous ses placements et contenir tous les renseignements essentiels sur la santé de l’enfant, ses antécédents et sa sécurité.

Commentaires du coroner : Selon les témoignages que le jury a entendus, la mère de famille d’accueil de M.R. avait fait des demandes quant à la sécurité de M.R. avant d’accepter JC dans son foyer. On ne lui a pas donné de document écrit pour l’aider à prendre sa décision. Le passeport recommandé serait fourni aux futurs parents de familles d’accueil à l'échelle de la province et contiendrait l’information nécessaire pour les aider à prendre des décisions éclairées dans ces situations.

Nous recommandons que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance examinent, de concert avec les jeunes, les politiques et procédures des sociétés d’aide à l’enfance sur le placement des enfants dans des foyers d’accueil, dans le but de créer un modèle ou des pratiques sûres regroupées au sein d'un document traitant des facteurs pertinents qui doivent présider à la sélection du placement le plus approprié pour un enfant à partir des ressources disponibles.

Commentaires du coroner : Le jury tenait à favoriser la création et la mise en œuvre d’un processus optimal pour le placement des enfants dans des familles d’accueil à l’échelle de l’Ontario. Il était d’avis que les jeunes devraient participer à ce processus afin de reconnaître l’importance de leur avis dans leurs propres affaires.

Nous recommandons que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse et les sociétés d’aide à l’enfance, en consultation avec les jeunes, élaborent des directives sur des pratiques exemplaires eu égard aux transitions entre deux placements, en respectant l'importance des relations, les besoins de l'enfant et son avis. Quand un enfant est placé dans un nouveau foyer, les directives doivent prévoir qu’un travailleur des services à l’enfance a fait toutes les tentatives nécessaires pour faire participer l’enfant et le parent d’accueil à la sauvegarde du placement actuel afin de réduire les perturbations. Une fois le changement décidé, il faut tenir compte des préoccupations et de la sécurité de l'enfant touché par le placement proposé. Les effets personnels de l’enfant et les autres articles nécessaires à la transition (pour que l’enfant se sente le mieux possible) doivent être rassemblés. Avant de quitter le nouveau lieu de résidence de l'enfant, le travailleur chargé des soins doit parler à l’enfant, seul, et créer un plan de sécurité si jamais l’enfant se trouvait dans une situation critique. Le travailleur doit aussi inspecter la chambre de l’enfant pour vérifier si celle-ci est adéquate.

Commentaires du coroner : Le jury a entendu des témoignages sur l’importance, pour les jeunes, des relations et de la stabilité; il est aussi important que les jeunes aient voix au chapitre pour les affaires les concernant. Le jury voulait favoriser le maintien des placements actuels, lorsque c'est possible et l’adoption de mesures destinées à réduire les perturbations et à promouvoir la sécurité, lorsque la première solution n'est pas possible.

PARENTS DE FAMILLES D’ACCUEIL

Dans les familles d’accueil qui s’occupent de jeunes enfants, il est recommandé d’utiliser un interphone de surveillance électronique dans la chambre de l’enfant.

Commentaires du coroner : Cette recommandation repose sur la preuve selon laquelle JC est entrée dans la chambre de M.R. et l'a étouffé avec un oreiller.

Nous recommandons que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance unissent leurs efforts à ceux de la Foster Parents Society of Ontario (société des parents de foyer d'accueil de l'Ontario) et de l'Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance, au niveau correspondant, afin de préparer et de financer des initiatives de sensibilisation destinées à recruter et à conserver des foyers d'accueil dont les parents sont qualifiés.

Commentaires du coroner : Selon les témoignages que le jury a entendus, les parents de la famille d’accueil sont un maillon essentiel du système de placement résidentiel pour les enfants pris en charge en Ontario. Cependant, pour un certain nombre de raisons, il y a une pénurie de parents de familles d’accueil qualifiés dans certaines régions de la province, notamment dans les régions liées aux deux sociétés d’aide à l’enfance concernées par la présente enquête. Cette recommandation vise à ce qu’il y ait un nombre adéquat de parents de familles d’accueil.

Nous recommandons de revoir l’article 61 (7) de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille de concert avec l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l'enfance et d’autres acteurs pertinents, et ce, dans le but de déterminer si la période de deux ans de résidence continue doit être réduite en reconnaissance de la stabilité et des relations dont font l’expérience les enfants qui ont vécu dans le même foyer pendant une période suffisante pour établir cette stabilité et ces relations.

Commentaires du coroner : Selon l'article 61 (7) de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, les parents de la famille d’accueil avec lesquels l’enfant pris en charge a vécu pendant deux ans ont le droit de demander une révision de toute proposition de retirer l’enfant de la famille. Tout indique que JC avait une relation stable et solide avec la famille d’accueil avec laquelle elle a vécu avant d’être placée dans le foyer de M.R.; toutefois, on n’a pas donné à la famille la possibilité de contester le retrait de l’enfant du foyer parce qu’ils avaient vécu ensemble un peu moins de deux ans. Cette recommandation vise à reconnaître la relation solide et positive qui peut exister entre un enfant pris en charge et les parents de la famille d’accueil, même s’ils ont vécu ensemble moins de deux ans.

PERSONNEL

Il est recommandé que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse, de concert avec les autres ministères, notamment le ministère de la Santé, appuie la formation et règle les problèmes soulevés dans le contexte de cette enquête. L’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance et, le cas échéant, les associations de parents de familles d'accueil et les syndicats qui représentent les travailleurs de première ligne doivent renforcer la formation actuelle, qui est obligatoire et supplémentaire afin de s’assurer d’avoir les compétences et les connaissances suffisantes pour offrir des soins de qualité aux enfants qui leur sont confiés, notamment aux enfants ayant des besoins spéciaux :

1. Enfants fugueurs

2. Ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) et syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF)

3. Déficiences développementales et retards du développement

4. Enfants pour lesquels un diagnostic mixte a été posé

5. Stratégies de gestion du comportement

6. Enfants en crise et en transition

7. Interaction entre les enfants et le système éducatif

8. Élaboration du plan de soins de l'enfant

9. Élaboration de l’histoire sociale de l’enfant

10. Création du livre de vie de l’enfant

Commentaires du coroner : Le jury tenait à s'assurer que chaque personne concernée dans le secteur du bien-être de l’enfance recevait une formation complète sur les sujets indiqués ci-dessus, qui ont été explorés dans le cadre de cette enquête.

Nous recommandons que le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse entreprenne une étude complète permettant de mesurer le volume de travail. Cette étude doit permettre d’évaluer l’incidence des exigences législatives actuelles et la mise en œuvre de pratiques sûres sur le volume de travail, dans le but de mettre en lumière des normes repères raisonnables au chapitre du volume de travail et du nombre de cas à traiter afin de fournir des services de qualité aux enfants et aux familles.

Commentaires du coroner : Le jury a demandé une étude afin de pouvoir déterminer si le volume de travail des travailleurs du secteur du bien-être de l’enfance était cohérent par rapport aux dispositions sur la qualité des services.

Pour terminer, j’aimerais souligner, une fois encore, que le présent document a été préparé uniquement afin d’aider les parties intéressées à mieux comprendre le verdict du jury. Il convient de répéter qu’il ne s’agit pas du verdict en soi. Dans le même ordre d’idées, bon nombre des commentaires sur les témoignages sont issus de mes souvenirs personnels et ne sont pas présentés comme étant la véritable preuve. S’il vous semble que mes souvenirs m’ont joué des tours et que j’aie commis une grossière erreur à cet égard, je vous saurais gré de m’en informer afin de pouvoir procéder aux corrections nécessaires.

(Rappel : l’Explication du verdict a été modifiée pour pouvoir être jointe au rapport annuel du CEDE.)

James Edwards, M.D.
Coroner qui présidait l’enquête
Avril 2010


Initiatives actuelles et orientations à venir

Depuis le dernier rapport du Comité d'examen des décès d'enfants en 2009, les initiatives suivantes sont en cours :


Messages clés


Membres des Comités

Comité d’examen des décès d’enfants (PDRC)

  • Dr A. E. Lauwers – PRÉSIDENT, Coroner en chef adjoint – Investigations, Bureau du coroner en chef
  • Mme Karen Bridgman-Acker – Coordonnatrice (SAE), Spécialiste du bien-être de l'enfance, Bureau du coroner en chef
  • Mme Doris Hildebrandt – Coordonnatrice (cas médicaux), Attachée d'administration – Investigations, Bureau du coroner en chef
  • Mme Susan Abell, M. Brad Bain, Mme Zel Fellegi, Mme Sandy Moshenko* , Mme Donna Zan, Consultants en services de bien-être de l'enfance
  • Détective Patrick Colagiovanni, Enquêteur pour les coroners
  • Mme Jeanette Lewis, Directrice générale, Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance
  • Sergent-détective Gary Giroux, Escouade des homicides, Services policiers de Toronto
  • Sergent-détective James Stewart-Haass, Unité des homicides, Police régionale de Durham
  • Sergent-détective Kevin Torrie* , Escouade des homicides, Police régionale de York
  • Détective Mary Vruna, Escouade des homicides, Services policiers de Toronto
  • Sergent-détective Larry Wilson, Escouade des homicides, Police régionale de York
  • Détective James Wingate48, Enquêteur pour les coroners
  • Dr Desmond Bohn, Chef médical des soins intensifs, Hospital for Sick Children, Toronto
  • Dr Alan Hudak, Pédiatre, Orillia
  • Dr Dirk Huyer, Coroner régional principal
  • Dr Ivor Margolis, Chef de la pédiatrie, William Osler Health Centre, Brampton
  • Dr Ram Singh, Directeur, unité des soins pédiatriques aux malades en phase critique
  • London Health Sciences Centre
  • Dr Glenn Taylor, Chef, division de pathologie, Hospital for Sick Children, Toronto
  • Dr John Watts, Président adjoint, département de pédiatrie, McMaster University Medical Centre, Hamilton
  • Dr Ian Wilson, Pédiatre, Kitchener

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

  • Dr A. E. Lauwers – PRÉSIDENT, Coroner en chef adjoint – Investigations, Bureau du coroner en chef
  • Mme Doris Hildebrandt – Coordonnatrice, Attachée d’administration – Investigations, Bureau du coroner en chef
  • Mme Karen Bridgman-Acker, Spécialiste du bien-être de l’enfance, Bureau du coroner en chef
  • Sergent-détective J. J. Allan, Unité des homicides, Police régionale de Durham
  • Dr David Chiasson, Directeur, Unité de médecine pédiatrique légale de l'Ontario, Hospital for Sick Children, Toronto
  • Détective Patrick Colagiovanni, Enquêteur pour les coroners
  • Sergent-détective Gary Giroux, Escouade des homicides, Services policiers de Toronto
  • Inspecteur Philip George, Police provinciale de l'Ontario, Bureau des enquêtes
  • Dr Dirk Huyer, Coroner régional principal
  • Sergente-détective Lesa Maksymchuk, Police provinciale de l'Ontario, Bureau des enquêtes
  • Dr Michael Pollanen, Médecin légiste en chef de l’Ontario
  • Dr Gino Somers, Médecin légiste pédiatrique, Hospital for Sick Children, Toronto
  • Dr Chitra Rao, Chef, Unité régionale de médecine légale, Hamilton Health Sciences
  • Dr Mike Shkrum, Pathologiste, Département de pathologie, London Health Sciences Centre
  • Sergent-détective Kevin Torrie49, Escouade des homicides, Police régionale de York
  • Détective Mary Vruna, Escouade des homicides, Services policiers de Toronto
  • Servent-détective Larry Wilson, Escouade des homicides, Police régionale de York
  • Détective James Wingate2 , Enquêteur pour les coroners

Remerciements

Nous tenons à remercier les personnes et les organismes dont le nom figure ci-dessous pour leur aide précieuse dans la production du présent rapport.


Documents de référence

AAP (American Academy of Pediatrics). www.aap.org

Rapport sur le bien-être de l’enfance 2009-10. AOSAE (Association ontarienne des sociétés de l'aide à l'enfance), www.oacas.org

La Fondation canadienne pour l’étude de la mortalité infantile, www.sidscanada.org

Société canadienne de pédiatrie, www.cps.ca

Association des psychiatres du Canada, 2002, Fiche sur la Semaine de sensibilisation aux maladies mentales, Cité : www.ontario.cmha.ca

Service d'examen des décès d'enfants, Bureau du coroner en chef de la Colombie-Britannique, Safe and Sound: Report on Sudden Infant Death in Sleep Related Circumstances, 2009 (sains et saufs : rapport sur la mort subite de nourrissons dans des circonstances liées à l'environnement de sommeil, 2009)

Child Fatality Review: An Interdisciplinary Guide and Photographic Reference (2007), Alexander, Randall, G.W. Medical Publishing Inc.

Child & Youth Mortality Review Committee (NZ), www.cymrc.health.govt.nz

The City of Milwaukee Health Department, www.milwaukee.gov/InfantMortality

Florida Child Abuse Death Review Committee, www.childdeathreview.org

Santé Canada : Aliments et nutrition, www.hc-sc.gc.ca

Michigan Child Death Review Team, www.childdeathreview.org

National Association of Medical Examiners, www.thename.org

National Center for Child Death Review, www.childdeathreview.org

Bureau du coroner en chef, www.mpss.jus.gov.on.ca

Oklahoma Child Death Review Board, http://www.childdeathreview.org/Reports

Agence de la santé publique du Canada, http://www.phac-aspc.gc.ca/dca-dea/prenatal/sids-fra.php

Statistique Canada, http://www.statcan.gc.ca/

St. Louis Safe Sleep Task Force, www.stlsafesleepforbabies.com

Ministère de la Santé du Royaume-Uni, www.dh.gov.uk/cotdeath/

U.S. Consumer Product Safety Commission, www.cpsc.gov

Bureau du coroner en chef
Province de l’Ontario
26, rue Grenville
Toronto (Ontario)
M7A 2G9

Renseignements:
Dr. A. E. Lauwers
Coroner en chef adjoint – Investigations
Téléphone : 416 326-4805

Mme Karen Bridgman-Acker
Spécialiste du bien-être de l’enfance
Coordonnatrice des examens de décès d'enfants —SAE
Téléphone : 416 314-4011

Mme Doris M. Hildebrandt
Attachée d’administration – Investigations
Coordonnatrice des examens de décès d'enfants —Cas médicaux
Téléphone : 416 314-4021

Les personnes intéressées à reproduire des données ou des renseignements tirés du présent rapport sont priées de communiquer avec Mme Karen Bridgman-Acker pour en vérifier l'exactitude.

1 Les statistiques de 2008 sont préliminaires. Ces chiffres sont susceptibles de changer quand l’année statistique sera terminée.

2 Source : Statistique Canada. Tableau 102-0504 - Décès et taux de mortalité, selon le groupe d'âge et le sexe, Canada, provinces et territoires, annuel, CANSIM (base de données).
http://cansim2.statcan.gc.ca/cgi-win/cnsmcgi.exe?Lang=F&CNSM-Fi=CII/CII_1-fra.htm
(consulté le 27 avril 2010)

3 Les statistiques de 2008 sont préliminaires. Ces chiffres sont susceptibles de changer quand l’année statistique sera terminée.

4 Les statistiques de 2008 sont préliminaires. Ces chiffres sont susceptibles de changer quand l’année statistique sera terminée.

5 Les statistiques de 2008 sont préliminaires. Ces chiffres sont susceptibles de changer quand l’année statistique sera terminée.

6 La Leche League Great Britain. Beginning Breastfeeding. Consulté le 16 juillet 2009. <http://www.laleche.org.uk/pdfs/Beginning_Breastfeeding_Leaflet.pdf>.

7 Dans cet article, le terme « cododo » est utilisé de façon interchangeable avec l’expression « partage du lit ».

8 La Leche League International. Should I sleep with my baby? Consulté le 14 juillet 2009. <http://www.llli.org/FAQ/cosleep.html>.

9 McKenna, J.J. et T. McDade. « Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding », dans Paediatric Respiratory Reviews, 2005, vol. 6, p. 134-52.

10 La Leche League International. Should I sleep with my baby? Consulté le 14 juillet 2009. <http://www.llli.org/FAQ/cosleep.html>.

11 Hunt, C.E. et F. R. Hauck. « Sudden infant death syndrome » Review, CMAJ, 20 juin  2006, vol. 174, no 13, p. 1861-69.

12 Rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, Bureau du Coroner en chef de l'Ontario, juin 2009

13 Trifunov, Wendy. Pratique du partage du lit : Examen systématique des publications et des politiques, Agence de la santé publique du Canada, p. 1

14 Trifunov, Wendy. Pratique du partage du lit : Examen systématique des publications et des politiques, Agence de la santé publique du Canada, p. 2

15 http://www.indexmundi.com/Canada/infant_mortality_rate.html

16 Willinger, M. et coll. « Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): Deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development », Fetal and Pediatric Pathology, vol. 11, no 5, p. 677-684.

17 Bureau du coroner en chef de l’Ontario, juin 008.

18 Fleming, P. et coll. Sudden unexpected deaths in Infancy: The CESDI SUDI studies 1993-1996, The Stationary Office, Londres, 2000.

19 Randall, B. et coll. « A practical classification schema incorporating consideration of possible asphyxia in cases of sudden unexpected infant death », Forensic Sci Med Pathol, 2009, vol. 5, p. 254-260.

20 http://www.statcan.gc.ca/pub/84f0210x/2005001/4068676-fra.htm

21 Ball, H. « Bed-sharing and co-sleeping », New Digest, octobre 2009, vol. 48.

22 Des recommandations pour créer des environnements de sommeil sécuritaires pour les nourrissons et les enfants, Paediatrics & Child Health, novembre 2004, vol. 9, no 9.

23 Warwick, J.P. et D.G. Mason. « Obstructive sleep apnoea syndrome in children », Anaesthesia, vol. 53, 1998, p. 571-9.

24 Lloyd-Thomas, A.R. « Pain management in paediatric patients », Bristish Journal of Anaesthesia, vol. 64, 1990, p. 85-104.

25 Lynn, A.M., Nespeca, M.K., Opheim, K.E. et Slattery, J.T. « Respiratory effects of intravenous morphine infusions in neonates, infants, and children after cardiac surgery », Anesthesia & Analgesia, vol. 77, 1993, p. 695-701.

26 Brown, K.A. « What we don’t know about childhood obstructive sleep apnoea », Paediatric Anaesthesia, vol. 11, 2001, p. 385-9.

27 Waters, K.A., McBrien, F., Stewart, P., Hinder, M. et Wharton, S. « Effects of OSA, inhalational anesthesia, and fentanyl on the airway and ventilation of children », Journal of Applied Physiology, vol. 92, 2002, p. 1987-94. Reproduits avec l’autorisation du New England Journal of Medicine (N ENGL J MED, vol. 361, no 8, nejm.org, 20 août 2009).

28 Anuntaseree, W., Rookkapan, K., Kuasirikul. S. et Thongsuksai, P. « Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors », Pediatric Pulmonology, vol. 32, 2001, p. 222–227.

29 Brunetti, L., Rana S., Lospalluti, M.L. et coll. « Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1,207 children of southern Italy », Chest, vol. 120, 2001, p. 930–1935.

30 Brouillette, R.T., Fernbach, S.K. et Hunt, C.E. « Obstructive sleep apnea in infants and children », J Pediatr., vol. 100, 1982, p. 31–40.

31 Gozal, D. « Sleep-disordered breathing and school performance in children », Pediatrics, vol. 102, 1998, p. 616–620.

32 Blunden, S., Lushington, K., Kennedy, D., Martin, J. et Dawson, D. « Behavior and neurocognitive performance in children aged 5–10 years who snore compared to controls », J Clin Exp Neuropsychol., vol. 22, 2000, p. 554–568.

33 Ali, N.J., Pitson, D.J. et Stradling, J.R. « Snoring, sleep disturbance, and behaviour in 4–5 year olds », Arch Dis Child, vol. 68, 1993, p. 360–366.

34 Stradling, J.R., Thomas, G., Warley, A.R.H., Williams, P. et Freeland, A. « Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children », Lancet, vol. 335, 1990, p. 249–253.

35 Ali, N.J., Pitson, D. et Stradling, J.R. « Sleep disordered breathing: effects of adenotonsillectomy on behaviour and psychological functioning », Eur J Pediatr., vol. 155, 1996, p. 56–62.

36 Corbo, G.M., Forastiere, F., Agabiti, N. et coll. « Snoring in 9- to 15-year-old children: risk factors and clinical relevance », Pediatrics, vol. 108, 2001, p. 1149–1154.

37 Carroll, J.L., McColley, S.A., Marcus, C.L., Curtis, S. et Loughlin, G.M. « Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children », Chest, vol. 108, 1995, p. 610–618.

38 American Thoracic Society. « Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children », Am J Respir Crit Care Med., vol. 153, 1996, p. 866–878.

39 American Academy of Pediatrics. «  Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome », Pediatrics, vol. 109, 2201, p. 704–712.

40 Nixon, G.M. et Brouillette, R.T. « Diagnostic techniques for obstructive sleep apnoea: is polysomnography necessary? », Paediatr Respir Rev., vol.  3, 2002, p. 18–24.

41 Brouillette, R.T., Morielli, A., Leimani, A., Waters, K.A., Luciano, R. et Ducharme, F.M. « Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea », Pediatrics, 2000, p. 105.

42 Nixon, G. M. « Planning Adenotonsillectomy in Children With Obstructive Sleep Apnea: The Role of Overnight Oximetry », Pediatrics, 2004, p, 113.

43 Brouillette, R. Pediatrics, vol. 105, no 2, 2000, p. 405-12.

44 Jobin, V. et coll., Thorax, vol. 62, no 1, 2007, p. 422-427.

45 Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on OSA, American Academy of Paediatrics, Paediatrics, vol. 109, no 4, 2002, p. 704-712.

46 Trois des 5 noyades ont touché des enfants laissés sans surveillance dans une baignoire; ils avaient 7 mois, 9 mois et 11 mois.

47 Une gardienne laisse deux jeunes enfants de moins de 3 ans dans la baignoire pour aller chercher couches et pyjamas. Elle estime qu’elle s'est absentée pendant quelques secondes ou quelques minutes. De retour dans la salle de bain, le premier enfant avait la tête dans l’eau, visage vers le bas. Il ne fut pas possible de le réanimer.

48 Ont quitté les Comités en 2009

49 Ont quitté les Comités en 2009