Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :: Noyades

Bureau du Coroner en chef

Publications et Rapports

Bilan des noyades


Bilan de tous les décès accidentels par noyade en Ontario
du 1er mai au 30 septembre 2010

Savoir nager : une aptitude pour la vie

Le présent rapport est dédié aux nombreuses Ontariennes et Ontariens qui ont
perdu la vie par noyade pendant l’été 2010.


juin 2011 - une copie imprime (PDF, 1.13 MB)

VIDÉO : La foire aux questions


juin 2011

Aux Ontariennes et aux Ontariens,

Nous sommes heureux de présenter le présent rapport, qui fait le bilan de tous les décès accidentels par noyade survenus en Ontario entre le 1er mai et le 30 septembre 2010. L’équipe chargée de l’examen a formulé 12 recommandations en matière de sécurité publique et de prévention des noyades.

Nous invitons toutes les Ontariennes et tous les Ontariens à veiller personnellement à leur sécurité aquatique et à celle de leurs enfants.

Veuillez agréer, Mesdames, Messieurs, mes salutations distinguées,

Coroner en chef adjoint, investigations,
Bureau du coroner en chef de l’Ontario,

Dr Bert Lauwers



TABLE DES MATIÈRES

Introduction
Remerciements

Sommaire

Vue d’ensemble

Le Bilan – méthodologie
Conclusions

Thèmes
Liste récapitulative des recommandations

Bibliographie

Participants au Bilan


Introduction

Définition de la noyade

En 2002, le World Congress on Drowning (congrès mondial sur la noyade) a rédigé une définition que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a par la suite adoptée :

La noyade est le processus d’altération de la fonction respiratoire résultant d’une submersion/immersion dans un liquide1.

Principaux faits sur la noyade

Selon l’OMS, la noyade est la troisième cause de décès accidentel, comptant pour 382 000 décès en 2002 et dont 97 % survenus dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire2. Nous savons que ce ne sont pas tous les pays qui communiquent leurs données sur la question.

Dans les pays qui compilent ces données, ce sont les hommes de 18 à 49 ans qui présentent les plus hauts taux de noyade, suivis des enfants de moins de cinq ans. C’est généralement en pratiquant la baignade ou la navigation que les victimes se noient3.

Le nombre de décès par noyade au Canada continue de chuter. En effet, en 1990, on enregistrait environ 680 décès. En 2004, on n’en déplorait plus qu’environ 410. Les activités ayant la plus grande incidence de noyade sont la baignade, le motonautisme et la pêche récréative.

En 1988, il y a eu 278 décès en Ontario. Ce nombre était tombé à 132 en 2004. Cette diminution des noyades en Ontario est sans doute en rapport avec les faits suivants :

  • baisse du nombre de décès pour tous les groupes d’âge;
  • une réduction considérable chez les hommes de 18 à 34 ans, le groupe traditionnellement le plus à risque;
  • une baisse des décès par noyade associés à la navigation de plaisance4.

La noyade, les Ontariennes et les Ontariens

Tout le monde connaît un récit de noyade.Tout le monde connaît quelqu’un qui s’est noyé ou quelqu’un dont un membre de la famille s’est noyé. Il peut même s’agir d’une expérience propre de quasi-noyade ou survenue dans la famille.

À l’annonce du Bilan des noyades par le Bureau du coroner en chef de l’Ontario (BCCO), nous avons été surpris par l’ampleur de la réaction du public et des médias. Nous avons reçu de nombreuses lettres par des membres du public touchés, qui ont fait part de leurs précieuses opinions sur les questions liées à la sécurité aquatique et à la noyade. Certaines de ces lettres, envoyées par des parents qui avaient failli perdre un enfant, étaient poignantes. Des experts intéressés par la sécurité aquatique et la noyade ont communiqué avec notre bureau pour offrir leur aide. La vague d’intérêt était extraordinaire.

En 1992, ma famille (photo ci-dessous) est allée en vacances en Floride pendant la semaine de relâche du mois de mars, à un endroit où l’on se baignait dans une piscine intérieure chauffée. Sur la photo, ma fille est âgée de 22 mois. Vous remarquerez qu’elle ne porte pas de gilet de sauvetage et qu’elle pointe activement quelque chose dans l’eau. Il n’y avait pas de sauveteur à la piscine : nous l’utilisions à nos propres risques. Chacun de mes trois enfants était à portée de main. C’était des jours heureux.

Le lendemain, j’étais de nouveau à la piscine avec ma fille. Elle était assise sur une marche à mon côté et j’étais debout. Elle était assez proche pour presque toucher mon genou gauche. Une fois de plus, elle ne portait pas de gilet de sauvetage. Ma femme s’est approchée de la piscine et a commencé à me parler. Je la regardais directement et après 20 à 30 secondes, j’ai baissé les yeux pour voir ma fille qui flottait sur le ventre, la tête dans l’eau. Je l’ai rapidement ramassée, elle n’avait rien, mais mon cœur a été terrassé par un moment de terreur.

Les décès par noyade touchent toutes les Ontariennes et tous les Ontariens parce que nous vivons dans une province populeuse où les lacs d’eau douce, les rivières et les étangs sont légion. Pendant de longs mois, nous subissons les rigueurs de l’hiver, attendant le retour des beaux jours de l’été ontarien, où nous pouvons nager, profiter des voies navigables ou passer du bon temps en famille au chalet. Le risque de noyade plane sur plus d’un d’entre nous; c’est pourquoi le Bilan sur les noyades trouve un écho certain chez les Ontariennes et les Ontariens.

Le Bureau du coroner en chef a dirigé le Bilan sur les noyades et présente des conclusions et recommandations qui – nous le croyons ainsi que les experts qui nous ont prêté main forte – permettront de réduire considérablement le nombre de décès par noyade en Ontario et au Canada si elles sont mises en œuvre dans les prochaines années.


Remerciements

L’équipe chargée de l’examen était composée du Dr Bert Lauwers, son président, et du Dr David Evans, du Dr Roger Skinner, de Mme Dorothy Zwolakowski et de Mme Emily Coleman. L’équipe souhaite remercier les personnes suivantes pour leurs contributions inestimables au Bilan des noyades :

  • Les familles endeuillées qui ont fourni de très précieux renseignements pour étoffer notre rapport, et ont exprimé leurs points de vue sur les causes de la noyade d’un être cher, même si ce processus a dû être douloureux.
  • Les membres du public qui ont relaté leurs expériences personnelles relatives à la noyade ou à la quasi-noyade dans leur collectivité, et émis des recommandations.
  • Lucie Simoes et Tessa Clemens de la Société de sauvetage pour leurs efforts constants dans la saisie et la vérification des données.
  • Mme Barbara Byers de la Société de sauvetage qui a gracieusement offert un partenariat avec le Bureau du coroner en chef pour dresser le bilan des décès : elle a collaboré avec notre bureau pour créer un outil de vérification adéquat; détaché du personnel pour la saisie et la vérification des données une fois celles-ci recueillies et évaluées; participé à titre de membre du comité d’examen sur les noyades; fourni des références et des articles qui ont enrichi le bilan sur les décès et, enfin, commenté et aidé à réviser la version définitive.
  • Mme Gail Botten et Mme Lorraine Davis de la Croix-Rouge canadienne pour leur participation comme membres du comité d’examen sur les noyades. Elles ont également fourni des références et des articles qui ont enrichi le bilan sur les décès et ont commenté et aidé à réviser la version définitive.
  • Mme Pamela Fuselli et Mme Denyse Boxell de SécuriJeunes Canada pour leur participation comme membres du comité d’examen sur les noyades et pour leurs révisions et commentaires de la version définitive.
  • Le Dr Christopher Parshuram de l’Hospital for Sick Children et directeur du Centre for Safety Research qui a exposé la perspective propre aux intensivistes en pédiatrie à qui l’on demande souvent de prendre soin de victimes de noyade ou de quasi-noyade; il a fait partie du comité d’examen sur les noyades et commenté et aidé à réviser la version définitive.
  • Le ministère de l’Éducation de l’Ontario qui a fourni du personnel pour siéger au comité d’examen sur les noyades; ce personnel a également commenté et aidé à réviser la version définitive.
  • Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée qui a fourni du personnel pour siéger à titre d’observateurs du comité d’examen sur les noyades et qui a apporté son expertise de la loi applicable.
  • Le Dr Andrew McCallum, coroner en chef, pour son appui à la création du Bilan des noyades et pour sa perspicacité et sa conviction qu’un système d’enquêtes sur les décès dirigé par un médecin-coroner peut et doit se consacrer à des questions de sécurité publique pour améliorer la santé, la sécurité et le bien-être des citoyennes et des citoyens de l’Ontario.

« Nous parlons pour les morts pour protéger les vivants. »


Sommaire

Le Bureau du coroner en chef a mené une étude détaillée des décès accidentels par noyade survenus en Ontario entre le 1er mai et le 30 septembre 2010.

  • En tout, 89 noyades ont été examinées.
  • La noyade touche surtout les hommes et les garçons. Dans 76 – soit 85 % – des cas sur 89, la victime était de sexe masculin.
  • Le nombre total de décès par noyade en 2010 est similaire à celui des années précédentes.
  • Il y a eu une hausse de 260 % des décès par noyade chez les enfants de moins de cinq ans. Dans le présent bilan, 13 victimes sur 89, soit 15 % des cas, sont des enfants de moins de cinq ans.
  • Les personnes âgées de 20 à 64 ans représentent 50 décès sur 89 (56 %).
  • Dans 71 cas de noyade sur 89 (80 %), la victime avait moins de cinq ans ou entre 15 et 64 ans.
  • Les noyades touchent surtout :
  1. ceux qui possèdent ou utilisent une piscine privée – 19 cas sur 89 (21 %);
  2. ceux qui se baignent dans un lac ou un étang ou y naviguent – 51 cas sur 89 (57 %).
  • Les décès par noyade associés à la navigation n’ont rien à voir avec la température de l’air.
  • Dans 55 cas de décès liés à la baignade sur 66 (83 %), la noyade est survenue lorsque la température de l’air excédait 21 ˚C.
  • De ceux et celles qui se sont noyés alors qu’ils naviguaient sur une embarcation (motorisée ou non), 22 sur 23 – soit 96 % – ne portaient pas de gilet de sauvetage ni de veste de flottaison individuelle (VFI).
  • L’alcool n’était pas en cause pour les victimes âgées de moins de 14 ans ou de plus de 65 ans.
  • L’alcool a été un facteur contributif dans 39 des 58 cas (67 %) de décès par noyade dans le groupe des 15 à 64 ans. Au total, 39 décès sur 89 (44 %) étaient liés à l’alcool.
  • En 2010, parmi ceux dont le niveau de connaissances en natation était connu, 24 personnes sur 60 (40 %) étaient des non-nageuses ou des non-nageurs.
  • Parmi les 59 victimes de noyade dont l’origine était connue, 20 (soit 34 %) n’étaient pas nées au Canada.

Nos recommandations :

  • Des changements réglementaires à l’intention des municipalités en ce qui concerne les clôtures entourant les piscines;
  • Des amendements à la Loi sur la marine marchande du Canada exigeant que les conducteurs et les passagers d’embarcations (motorisées ou non) d’une longueur de moins de six mètres portent leurs gilets de sauvetage ou leurs VFI en tout temps;
  • Des modifications à la Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, Règlement 565 sur les piscines publiques, pour exiger des normes d’admission et de suivi pour les bains récréatifs sans moniteur dans les piscines publiques;
  • Une recommandation au ministère de l’Éducation pour inclure la natation au curriculum, de sorte que les élèves sachent nager en sortant de l’école élémentaire;
  • La création de programmes éducatifs publics sur la sécurité aquatique et la baignade par le ministère de la Promotion de la santé et du Sport, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, les conseils de santé de l’Ontario par l’intermédiaire de leurs Bureaux de santé publique, et des organismes comme la Société de sauvetage, la Croix-Rouge canadienne; Communautés sécuritaires Canada, SécuriJeunes Canada; SAUVE-QUI-PENSE Canada et Pensez d’Abord Canada.

Savoir nager : une aptitude pour la vie!


Vue d’ensemble

i. Contexte menant au Bilan

La présente démarche a été annoncée en juillet 2010, moment où le Bureau du coroner en chef avait le sentiment d’être aux prises avec une intense vague de décès par noyade. Un matin de juillet, les coroners et les médecins légistes qui se rencontrent quotidiennement à l’Unité de médecine légale provinciale se sont à nouveau demandés pourquoi un jeune enfant s’était noyé. Le 15 juillet, un enfant de quatre ans s’était noyé et seulement trois jours plus tard, un bambin de deux ans subissait le même sort. C’est peu après qu’a germé l’idée du Bilan des noyades, quand l’équipe a une autre fois de trop vu le corps sans vie d’un autre enfant. Il fallait faire quelque chose pour mettre fin à ces drames, ces tragédies évitables.

Enquête non nécessaire

18. (1) Si le coroner décide qu’il n’est pas nécessaire de procéder à une enquête, il transmet sans délai au coroner en chef une déclaration signée par lui énonçant brièvement le résultat de l’investigation et au registraire de division de l’état civil un avis de décès rédigé selon la formule prescrite par la Loi sur les statistiques de l’état civil. 2009, chap. 15, art. 10.

Recommandations

(2) Le coroner peut faire des recommandations au coroner en chef à l’égard de la prévention d’autres décès dans des circonstances similaires à celles du décès ayant fait l’objet de l’investigation du coroner. 2009, chap. 15, art. 10.

Divulgation au public

(3) Le coroner en chef porte à l’attention du public, ou d’un segment du public, les conclusions et les recommandations d’une investigation d’un coroner, lesquelles peuvent comprendre des renseignements personnels au sens de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, s’il a des motifs raisonnables de croire qu’il est nécessaire de le faire dans l’intérêt de la sécurité publique. 2009, chap. 15, art. 10.

Les paragraphes cités de la Loi sur les coroners ont formé la base de décision pour lancer le Bilan des noyades. L’objectif poursuivi par celui-ci est de cerner les facteurs communs qui ont pu jouer un rôle dans les décès par noyade et de formuler des recommandations pour prévenir les décès dans des circonstances similaires.

Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario (BCCO) est au service des vivants, et ce, grâce à des investigations et à des enquêtes de première qualité sur les décès, afin qu’aucun décès ne soit négligé, ni dissimulé ni ignoré. Les conclusions servent à formuler des recommandations pour améliorer la sécurité publique. On estime que les décès par noyade sont presque tous évitables.

Dans le présent bilan, on trouvera une analyse détaillée des données ainsi que les recommandations qui en découlent. Puissent nos efforts améliorer la sécurité publique et prévenir les décès dans des circonstances similaires.

ii. L’équipe chargée de l’examen

L’équipe chargée de l’examen était formée de trois coroners chevronnés, secondés d’une attachée d’administration des investigations et d’une adjointe administrative dotée d’une importante expérience en médecine légale. Le Dr Bert Lauwers, le coroner en chef adjoint, investigations, a été nommé chef de projet et président de l’équipe. Le Dr David Evans, qui a récemment quitté son poste de coroner régional principal, est depuis une dizaine d’années le coroner du Bureau qui s’y connaît le mieux en prévention de la noyade et en sécurité publique. Le Dr Roger Skinner est le coroner régional principal de la région de l’Est et il possède des connaissances approfondies en matière de sécurité aquatique à titre d’ancien sauveteur accrédité, et aussi de pêcheur passionné et de coroner enquêteur. Il a récemment terminé l’enquête sur le décès d’Edine IIunga, laquelle portait sur la noyade d’une enfant dans une piscine publique et sur les normes d’admission et de supervision dans les piscines de l’Ontario. Mme Dorothy Zwolakowski est la chef enquêteuse du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans. Elle a agi comme chef de projet pour le présent bilan. Enfin, Mme Emily Coleman possède une formation de premier cycle en sciences judiciaires, a travaillé comme adjointe de médecins légistes au Service de médecine légale de l’Ontario et est actuellement adjointe administrative au Bureau du coroner en chef. Elle a été adjointe de projet pour le présent Bilan. Mme Coleman, le Dr Lauwers et Mme Zwolakowski ont rédigé le rapport définitif.

iii. Charte de projet

Une charte de projet a été conçue. Des hypothèses ont été formulées et des données, examinées de près pour mettre ces hypothèses à l’épreuve.

Mission

Examiner les décès par noyade survenus entre le 1er mai et le 30 septembre 2010.

Champ d’étude

Tous les décès par noyade survenus pendant la période visée seront examinés.

Seuls les décès accidentels seront examinés.

Hypothèses

Les décès par noyade surviennent les jours où la température ambiante est élevée. En été, il s’agit d’un phénomène lié à la température.

Pour la période étudiée, il y a une surmortalité chez les enfants de moins de cinq (5) ans par rapport aux années précédentes.

Il y a une surmortalité chez les non-nageurs nés à l’étranger.

Il est important de prendre note que la présente étude a exclu des cas dont d’autres bilans sur la noyade ont pu faire état. Par exemple, la Child Death Review Unit du bureau du coroner en chef de la Colombie-Britannique a publié un rapport sur les noyades en 2007. Dans ce rapport, qui est une excellente source, une partie était consacrée aux décès par noyade de jeunes qui se sont suicidés. En Ontario, nous n’avons pas examiné ce type de cas pour le présent bilan. De plus, nous avons écarté les cas où la cause du décès était la noyade, mais où il s’agissait d’un homicide.


Le Bilan – méthodologie

Le projet s’est déroulé en six phases.

Au cours de la phase 1, le BCC a répertorié tous les décès par noyade survenus en Ontario pendant la période étudiée. Pour ce faire, nous avons utilisé les formulaires de présentation des dossiers très médiatisés soumis par les coroners régionaux principaux, le système de gestion d’information pathologique et le Système d’information des coroners. Une fois ce recensement terminé, les coroners régionaux principaux ont été avisés des cas de leur région qui ont été compris dans le Bilan.

La phase 2 consistait à cibler les intervenants ayant un intérêt ou une expertise en matière de prévention de la noyade et à les inviter à participer comme membres d’un comité d’experts. Il s’agit des organismes suivants :

  • la Croix-Rouge canadienne;
  • le service des soins intensifs de l’Hospital; for Sick Children;
  • la Société de sauvetage;
  • le ministère de la Santé et des Soins de longue durée;
  • le ministère de l’Éducation;
  • SécuriJeunes Canada.

Ces parties se sont elles-mêmes manifestées par courriel, par lettre ou verbalement. On a demandé aux membres de ce groupe de participer à un comité appelé comité d’examen sur les noyades. En outre, des présentations du public ont été retenues, compilées et examinées.

C’est au cours de la phase 3 que l’équipe chargée de l’examen du Bureau du coroner en chef s’est formée.

Pendant la phase 4, un outil de vérification a été conçu pour examiner chaque cas de décès. Cet outil, une version modifiée du Système canadien de surveillance des décès liés à l’eau, a servi à compiler les données pertinentes sur les noyades.

Au cours de la phase 5, les données ont été compilées, les décès analysés, et nous avons formulé les recommandations pour améliorer la sécurité publique et prévenir les noyades.

Pour compiler les données, le coroner régional principal a examiné tous les documents, notamment les rapports de police, les rapports d’autopsie et les rapports d’enquête des coroners. Lorsqu’un dossier était fermé, le Bureau du coroner régional principal le faisait parvenir au chef de projet.

Les décès ont été analysés et les renseignements compilés à l’aide de l’outil de vérification. Les membres de l’équipe chargée de l’examen ont communiqué directement avec certaines familles pour obtenir des renseignements ne figurant pas dans les dossiers. Les résultats recueillis ont été transmis à la Société de sauvetage aux fins de compilation et de mise en tableaux.

On a formulé les recommandations au cours d’une réunion au Bureau du coroner en chef avec l’équipe du comité d’examen sur les noyades le 21 avril 2011.

Le comité d’examen sur les noyades a examiné chaque dossier, les lois applicables ainsi que les recommandations et observations du public. Les données recueillies ont été examinées, les thèmes communs cernés, les recommandations évaluées, et on a formulé des recommandations générales. Une première version du rapport a été rédigée au Bureau du coroner en chef et envoyée aux membres du comité aux fins de révision et de commentaires. C’est alors qu’a été rédigé le rapport définitif.

Enfin, à la phase 6, le Bilan des noyades du Bureau du coroner en chef a été publié.


Conclusions

i. Études de cas

Les cas suivants constituent des exemples des décès survenus pendant la période visée.

Cas no 1

Noyade d’un enfant non surveillé dans une piscine résidentielle

Contexte

Le jeune bambin de deux ans se trouvait dans la cour avec son père qui l’a laissé sans surveillance environ dix minutes.

Il y avait une piscine hors terre dans la cour, mais pas de barrière de protection. Habituellement, lorsque la piscine n’était pas utilisée, les marches étaient retirées. Or, le jour de la noyade, elles y étaient toujours. Le père a retrouvé le garçon inanimé dans la piscine.

La température maximale de cette journée était de 36 ˚C.

Problèmes

La piscine n’était pas clôturée.

Aucune barrière ne limitait l’accès aux marches de la piscine.

Le garçon était hors de vue et hors de portée de son surveillant près d’un plan d’eau ouvert.

Il n’y avait pas de règlement de sécurité obligatoire sur les clôtures autour des piscines privées dans la municipalité où le décès est survenu.

Cas no 2

Noyade dans un parc provincial

Contexte

L’homme de 18 ans était allé camper pour la fin de semaine au parc provincial Rock Point. La journée était chaude (27 °C), et c’est pourquoi ses amis et lui ont décidé d’aller se baigner à la plage une fois leur campement installé. Ce jour-là, le groupe n’avait pas bu d’alcool. On savait que le jeune homme n’était pas un bon nageur. Le groupe a remarqué les indications d’eau agitée placées sur la plage, mais a néanmoins décidé de se baigner. De plus, d’autres campeurs ont fait état de vagues et ressacs au parc ce jour-là.

Pendant qu’il se baignait, l’homme s’est apparemment trouvé en difficulté et a été emporté sous l’eau. Ses amis ont essayé de lui porter secours et de le ramener sur la plage, mais le courant était trop fort. Ils n’ont pas pu empêcher sa noyade.


Problèmes

1. La signalisation sur les conditions aquatiques au parc provincial était peu visible.

Deux cas de quasi-noyade ont été signalés dans le même parc pour la période visée par le Bilan.

Un autre décès par noyade a été rapporté dans le cadre du présent bilan pour le même parc, ce qui donne à croire que la baignade peut être dangereuse à cet endroit.

Il manquait de personnel sur la plage; en effet, il n’y avait aucun surveillant-sauveteur ni membre du personnel visible pendant la journée, moment où est survenue la noyade.

Il n’y avait pas assez de panneaux ou d’autres dispositifs de signalisation pour indiquer les contre-courants et les courants.

Il n’y avait pas de système d’alarme pour le personnel ou les campeurs à la plage.

Il n’y avait pas de téléphone d’urgence disponible à la plage et les sauveteurs dépendaient de leurs propres cellulaires.

La plage aurait profité d’une meilleure signalisation à propos du contre-courant, de son emplacement et de ses effets.

La plage aurait, à plus d’un endroit, profité d’un renforcement et d’une visibilité accrue des dispositifs de sécurité.

De meilleures communications avec les campeurs sur les risques de la baignade à cette plage auraient permis de faire un choix plus éclairé ce jour-là.

Cas no 3

Noyade d’une néo-Canadienne

Contexte

La femme de 22 ans est née au Koweït et y a grandi. Elle a immigré au Canada en 1998. Apparemment, elle ne savait pas nager.

Le soir de la noyade, elle était allée avec un groupe d’amis à la plage de la pointe Sand sur la rivière Detroit. C’était une chaude journée où le mercure a grimpé jusqu’à 25 °C. Le groupe a bu de l’alcool avant de décider d’aller se baigner. Il y avait des panneaux de mises en garde affichés sur la plage, annonçant une importante rupture de pente (de 1 à 20 mètres). De plus, il y avait des balises dans l’eau pour indiquer la rupture de pente dangereuse et le fort contre-courant.

Le groupe a dépassé les balises et a ensuite perdu la jeune fille de vue. C’était assez sombre puisque c’était tard en soirée. Le groupe n’a pas réussi à la retrouver.

Problèmes

1. La signalisation affichée au parc avertissant du contre-courant et de la rupture de pente a été vue, mais non respectée.

Le groupe et la personne décédée avaient consommé de l’alcool.

La personne décédée ne savait pas nager.

Cas no 4

Noyade d’un plaisancier ivre

Contexte

La femme de 19 ans avait consommé beaucoup d’alcool le soir où elle s’est noyée. Elle était apparemment une bonne nageuse. La température maximale de cette journée était de 24 ˚C. Le soir de la noyade, elle se trouvait sur un bateau avec des amis et elle leur a demandé de la laisser aller nager. Elle ne portait ni gilet de sauvetage, ni VFI. Le conducteur du bateau l’a laissé se baigner pendant qu’il allait chercher un autre passager sur la terre ferme. Quand il lui a jeté un coup d’œil en s’éloignant, elle a fait un signe de la main et a ensuite été submergée. Quand le conducteur du bateau est retourné dans la zone, il n’a pas été en mesure de l’aider parce qu’il ne savait pas nager.

Problèmes

1. La personne décédée avait bu beaucoup d’alcool.

Elle ne portait pas de gilet de sauvetage ou de VFI et il n’y en avait pas de disponible.

La personne décédée se baignait seule.

Le conducteur du bateau ne savait pas nager.

Cas no 5

Noyade dans une piscine d’hôtel

Contexte

Le garçon de 12 ans était venu visiter Toronto avec son équipe de soccer de New York. Après s’être inscrite à l’hôtel, l’équipe s’est directement rendue à la piscine, accompagnée de ses quatre chaperons. Le garçon a déclaré au groupe qu’il savait nager. La dernière fois qu’il a été vu vivant, il se cramponnait au bord de la piscine. Quand ses amis l’ont vu dans le fond de l’eau, ils pensaient qu’il jouait. Un garçon est descendu le rejoindre pour constater qu’il était inanimé. Deux garçons sont allés le chercher dans le fond. C’est alors qu’on a entamé les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire.

La température maximale de cette journée était de 33 ˚C.

Problèmes

1. La personne décédée a déclaré à ses surveillants qu’il savait nager. Ce n’est que plus tard qu’on a découvert que ses habiletés étaient rudimentaires.

2. Il n’y avait pas de sauveteur à la piscine.

ii. Données et interprétation

Le sexe et la noyade

En tout, 89 décès ont été examinés dans le cadre du présent bilan. Comme l’illustrent le tableau et le graphique ci-dessous, 85 % des victimes étaient de sexe masculin.

Sexe

Nbre de décès

% de décès

Homme/garçon

76

85

Femme/fille

13

15

Total

89

100

Analyse

Le rapport de 2006 de la Croix-Rouge canadienne, intitulé Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada : 10 ans de recherche, fait état des risques de noyade et des tendances à ce chapitre au Canada entre 1991 et 2000, période où l’on a déploré 5 900 décès5. Entre 1996 et 2000, le nombre de victimes masculines s’élève à 1 754, contre 354 femmes et filles. Ces dernières représentent 17 % des décès et les hommes et garcons 83 % en arrondissant les données.

Conclusion

La noyade touche surtout les hommes et les garçons. Dans 76 – soit 85 % – des cas sur 89, la victime était de sexe masculin.

Décès par noyades en été

Mai, juin, juillet, août, septembre

Année

Nombre de décès

2006

111

2007

94

2008

100

2009

94

2010

89

Analyse

Selon la Société de sauvetage, les deux tiers des décès par noyade surviennent en mai, juin, juillet et août, et il y a une pointe en juillet (32 %) et en août (29 %)6. Le vendredi, le samedi et le dimanche sont les jours où surviennent le plus grand nombre de décès (56 %)7. Même s’il n’y a pas eu réellement plus de décès par noyade à l’été 2010, une hausse a tout de même été ressentie. Il y a lieu d’attribuer ce sentiment au grand nombre de décès très médiatisés d’enfants de moins de cinq ans, qui ont effectivement connu une hausse spectaculaire.

Conclusion

Le nombre total de décès par noyade en 2010 est similaire à celui des années précédentes.

L’influence de la température ambiante

Tout indique qu’il n’y a pas vraiment de lien entre la température ambiante et les décès par noyade chez les plaisanciers. Il n’en va pas de même pour les décès liés à la baignade. Par conséquent, les stratégies de prévention doivent cibler les jours où la température dépasse les 21 °C.

Température ambiante en °C

Nombre de décès liés à la baignade

Nombre de décès liés à la navigation

10 à 15

1

5

16 à 20

10

2

21 à 25

15

6

26 à 30

18

6

31 et plus

22

4

Total

66

23

Conclusion
  • Le nombre de décès par noyade associés à la navigation n’est pas lié à la température ambiante.
  • Pour 55 sur 66 (83 %) décès liés à la baignade, la noyade est survenue par une température excédant 21 ˚C.

Répartition des noyades, par âge

Âge

Total

%

<1

0

0

1 à 4

13


14,6

5 à 9

3

3,4

10 à 14

5

5,6

15 à 19

8

9,0

20 à 24

11

12,4

25 à 34

9

10,1

35 à 44

11

12,4

45 à 54

12

13,5

55 à 64

7

7,9

65 et plus

10

11,2

Total

89

100


Le tableau ci-dessus indique une tendance inquiétante pour le nombre de décès chez les enfants de moins de cinq ans. Le graphique ci-dessous illustre cette tendance de décès sur cinq ans. Au cours des deux années précédentes, cinq enfants de moins de cinq ans sont décédés par noyade. En 2010, il y en a eu 13. Il s’agit d’une hausse de 260 %.

Selon un document de principe de la Société canadienne de pédiatrie sur les cours de natation pour les nourrissons et les tout-petits :

« […] les enfants ne peuvent maîtriser la confiance en eux dans l’eau et les compétences aquatiques de base avant quatre ans, quel que soit l’âge du début des cours. Selon Blanksby et coll., les enfants acquièrent les compétences nécessaires pour nager le style libre à 5,5 ans, qu’ils aient commencé leurs cours à deux, trois ou quatre ans. D’après les observations probantes, les cours de natation améliorent la capacité de nager et le comportement au bord des piscines des jeunes enfants (de deux à quatre ans). Cependant, le maintien à long terme de ces capacités n’est pas démontré. Aucune donnée ne permet de constater que les cours de natation préviennent les noyades ou les quasi-noyades au sein de ce groupe d’âge8. »

Il est important de souligner que les enfants de cet âge sont donc entièrement dépendants des personnes qui en prennent soin pour assurer leur sécurité aquatique. La Société de sauvetage a noté que chez les moins de cinq ans, les noyades touchent surtout les deux à quatre ans (79 % des cas). Les piscines résidentielles constituent le plus grand danger, puisqu’elles comptent pour 49 % des noyades dans ce groupe d’âge9.

Par ailleurs, il convient de souligner que le groupe des 20 à 64 ans représente 56 % des décès. Dans 71 % des cas, les victimes étaient âgées de moins de cinq ans ou de 20 à 64 ans.

Conclusion
  • Il y a eu une hausse de 260 % des décès par noyade chez les enfants de moins de cinq ans. Dans le présent bilan, 13 cas sur 89, soit 15 %, concernaient des enfants de moins de cinq ans.
  • Les personnes âgées de 20 à 64 ans représentent 50 décès sur 89 (56 %).
  • Dans 63 cas de noyade sur 89 (71 %), les victimes étaient âgées de moins de cinq ans ou de 20 à 64 ans.
Recommandations
Association des municipalités de l’Ontario et ministère des Affaires municipales et du Logement

1. Toutes les municipalités de l’Ontario devraient adopter un règlement municipal sur la clôture des nouvelles piscines qui prescrit les exigences suivantes en la matière, notamment pour les piscines creusées, hors terre, gonflables, à hydromassage, les pateaugeoires, les cuves thermales et les spas, ainsi que les étangs décoratifs de ce type, selon le cas :

• une clôture encercle complètement l’enceinte de la piscine;

• le règlement sur la clôture des piscines s’applique à toutes les structures d’une profondeur d’au moins 0,6 m (2 pieds);

• il est possible d’entrer et de sortir de l’enceinte uniquement par une barrière qui se referme et se verrouille automatiquement;

• la clôture qui encercle l’enceinte doit être d’une hauteur minimale de 1,22 m (4 pieds);

• le règlement doit préciser que la clôture ne puisse pas être escaladée;

• l’enceinte de la piscine ne devrait jamais être ouverte sur la résidence.

Toutes les municipalités de l’Ontario devraient adopter un règlement municipal sur la clôture des piscines qui exige la mise aux normes des piscines existantes selon les points de la recommandation no 1 ci-dessus d’ici 2015.

Gouvernement du Canada, Santé Canada et Agence de la santé publique du Canada

Le gouvernement du Canada, Santé Canada et l’Agence de santé publique du Canada, dans le cadre de leur mandat de promotion et de protection de la santé et de prévention des blessures, devraient :

• élaborer des pratiques exemplaires fondées sur les faits observés quant aux clôtures sécuritaires autour des piscines;

• examiner la législation de l’Australie, de la Nouvelle-Zélande et de la France pour examiner la possibilité d’adopter une réglementation fédérale similaire dans l’ensemble des provinces et territoires du Canada.

La Société de sauvetage du Canada, la Croix-Rouge canadienne, Communautés sécuritaires Canada, SécuriJeunes Canada, Sauve-qui-pense Canada et Pensez d’Abord Canada

a) Les organismes non gouvernementaux spécialisés en formation en sécurité aquatique et en prévention de la noyade comme la Société de sauvetage du Canada, la Croix-Rouge canadienne, Communautés sécuritaires Canada, SécuriJeunes Canada, Sauve-qui-pense Canada et Pensez d’Abord Canada devraient s’allier pour élaborer des campagnes de sensibilisation du public avec des messages sur la sécurité aquatique qui expliquent les stratégies de prévention.

b) Cette campagne de sensibilisation du public devrait cibler les parents et les gardiennes et gardiens des nourrissons, des tout-petits et des enfants d’âge scolaire en insistant sur le fait que :

• les parents ne doivent jamais perdre de vue leurs enfants et les surveiller directement quand ces derniers sont dans l’eau;

• les parents doivent surveiller directement leurs enfants et les garder à portée de main quand ils sont dans l’eau;

• les parents doivent s’efforcer d’emmener leurs enfants uniquement aux plages et aux piscines où il y a des sauveteurs qualifiés en service;

• les nourrissons, les tout-petits et les enfants d’âge scolaire devraient enfiler des gilets de sauvetage avant d’aller dans ou sur l’eau ou aux abords d’un plan d’eau;

• même s’il y a des cours de natation pour les enfants de moins d’un an, ces derniers ne peuvent maîtriser les compétences aquatiques de base avant l’âge de quatre ans, peu importe l’âge du début des cours. Les parents doivent savoir que même si leur enfant a réussi des cours de natation, une surveillance directe s’impose;

• TOUS les enfants doivent apprendre à nager;

• les parents doivent préparer un plan d’action au cas où leur enfant éprouverait des difficultés pendant la baignade.

c) La campagne de sensibilisation du public devrait cibler les parents non-nageurs des nourrissons, des tout-petits et des enfants d’âge scolaire en insistant sur l’importance pour eux de s’initier à la natation, pour pouvoir réagir et intervenir efficacement en cas d’urgence. De plus, ces parents devraient apprendre les comportements sécuritaires à adopter en milieu aquatique.

d) La campagne de sensibilisation du public devrait également cibler les hommes de 15 à 64 ans en insistant sur le fait que :

• s’ils ne savent pas nager, ils devraient l’apprendre;

• s’ils boivent de l’alcool, ils ne devraient pas se baigner ni conduire une embarcation de plaisance;

• les gilets de sauvetage ou les VFI doivent être portés en tout temps sur toute embarcation de plaisance d’une longueur de moins de six mètres;

• il faut porter une attention particulière aux avertissements affichés sur la sécurité et les conditions aquatiques;

• il faut toujours se baigner avec une autre personne qui sait nager.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

À l’étranger, l’Australie, la Nouvelle-Zélande et la France ont adopté des lois qui imposent la plupart, sinon la totalité, des points de la recommandation no 1 ci-dessus. Au Canada, le gouvernement du Québec et la Cité de Toronto ont adopté des règlements prescrivant une clôture entourant complètement les piscines. Cependant, la réglementation ne s’applique qu’aux nouvelles constructions et n’est pas rétroactive. Par souci de clarté, certaines municipalités ont adopté des règlements qui permettent d’utiliser le mur de la maison comme quatrième côté de la clôture. Le Bureau du coroner en chef ne cautionne aucun règlement autre que ceux qui exigent une clôture sur quatre côtés.

SécuriJeunes Canada a publié une déclaration sur la noyade dans les piscines et le besoin d’améliorer les clôtures des piscines. Il y est indiqué que « les chercheurs estiment que des clôtures de piscine plus adéquates pourraient prévenir sept noyades sur dix chez les enfants âgés de moins de cinq ans10 ».

À l’été 2010, 13 enfants de 1 à 4 ans se sont noyés en Ontario. Cette hausse de 260 % par rapport aux années précédentes a été un élément déclencheur du Bilan des noyades du Bureau du coroner en chef. Plusieurs de ces décès d’enfant auraient pu être évités si de telles lois avaient été vigueur.

Plusieurs organismes actuellement actifs dans la province possèdent une expertise en matière de prévention de la noyade, de sensibilisation, de participation du public, d’évaluation des meilleures pratiques et de recherche. Les organismes cités au début de la présente recommandation sont des chefs de file provinciaux dans ce domaine qui pourraient jouer un rôle clé dans l’amélioration de la sécurité aquatique.

Milieu des décès par noyade

Milieu aquatique – Naturel

Milieu aquatique

Nombre

% du Total

(n=89)

Lac/Étang

51

57 %

Rivière/Ruisseau

11

12 %

Océan

0

0

Total

62

~70 %

Milieu aquatique – Artificiel

Milieu aquatique

Nombre

% du Total

(n=89)

Bain

1

1

Piscine résidentielle

19

21

Bassin

3

3

Cuve thermale

2

2

Carrière

1

1

Total

26

~30 %

La Croix-Rouge canadienne a constaté qu’entre 1991 et 2000, il y a eu 263 décès en Ontario. De ceux-ci, 49 % sont survenus dans des lacs, 22 % dans des rivières, 17 % dans des piscines et le pourcentage restant (12 %) dans d’autres milieux11. En 2010 en Ontario, 51 % des décès sont survenus dans des lacs, 21 % dans des piscines résidentielles et 12 % dans des rivières ou des ruisseaux.

Conclusion

Il ressort de ces données que les noyades touchent principalement :

• ceux qui possèdent ou utilisent des piscines privées, soit 19 décès sur 89 (21 %);

• ceux qui se baignent dans un lac ou un étang ou y naviguent, soit 51 décès sur 89 (57 %).

Ministère des Richesses naturelles

Le ministère des Richesses naturelles devrait entreprendre un examen des parcs provinciaux où sont survenues des noyades pour en relever les causes premières et créer des stratégies fondées sur ces observations pour prévenir d’autres noyades. Il faudrait examiner en particulier les noyades du parc provincial Rock Point. Une fois le processus d’examen des décès mis en place, l’exercice devrait être répété annuellement dans tous les parcs provinciaux. De plus, il faudrait noter les cas de quasi-noyade et en assurer un suivi dans le cadre de cet examen annuel.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

Il a été porté à l’attention du comité que certains parcs provinciaux, en raison des plans d’eau qui s’y trouvent, sont particulièrement dangereux pour les citoyens. Par exemple, deux noyades sont survenues dans celui de Rock Point à l’été 2010. Le comité est d’avis qu’il serait important que le ministère des Richesses naturelles tienne un registre des cas de noyade et de quasi-noyade qui surviennent chaque année et qu’il examine systématiquement ces cas pour élaborer des stratégies de prévention.

Le ministère des Richesses naturelles, Parcs Ontario, le ministère des Affaires municipales et du Logement et l’Association des municipalités de l’Ontario.

a) Le ministère des Richesses naturelles, Parcs Ontario, les municipalités qui exploitent des plages publiques, les exploitants de camps de loisirs de classe A ou B dotés d’espaces de bains publics et les propriétaires de parcs ou plages privés devraient s’assurer :

• qu’il y a des sauveteurs pour surveiller les plages très fréquentées (p. ex. Wasaga, Sandbanks et Rock Point) et qu’il y a des balises claires qui délimitent la zone de baignade sous la responsabilité du sauveteur;

• qu’une signalisation claire indique les risques associés à des conditions aquatiques difficiles comme l’eau agitée, les grosses vagues, les forts courants, les contre-courants et les vents de terre;

• que les conditions nautiques ou de baignade de la journée sont communiquées à tous les clients qui s’inscrivent pour visiter le parc le même jour;

• que les zones dangereuses à éviter pour la baignade sont indiquées par une signalisation claire;

• qu’un ensemble de plages « non baignables » est circonscrit pour interdire la baignade aux endroits dangereux;

• qu’il y a un programme de prêt de gilet de sauvetage pour les enfants de moins de dix ans, les adultes qui ne savent pas nager et les plaisanciers;

• que les équipements de sauvetage comme les cordes et les bouées annulaires sont disponibles en cas de besoin et sont accompagnés des instructions pictographiques brèves nécessaires.

b) Il devrait y avoir un affichage clair illustrant les mesures de sécurité, notamment :

• comment sortir à la nage d’un contre-courant et comment aider quelqu’un à s’en sortir, le cas échéant;

• comment utiliser les équipements de sauvetage;

• comment communiquer avec le personnel du parc et les services médicaux d’urgence (SMU) en cas de noyade ou de quasi-noyade.

Le ministère des Richesses naturelles, Parcs Ontario, les municipalités qui exploitent des plages publiques et les exploitants de camps de loisirs de classe A ou B dotés d’espaces de bains publics où des sauveteurs travaillent devraient adopter l’International Beach Flag System (code international de drapeaux de plage), qui va comme suit :

• Le drapeau rouge accompagné d’un signe d’interdiction de baignade signifie que le plan d’eau est fermé au public.

• Un drapeau rouge sans symbole signifie qu’il y a un risque élevé lié au ressac ou aux courants.

• Un drapeau jaune signifie qu’il y a un risque modéré lié à un ressac ou des courants d’intensité moyenne.

• Un drapeau vert signifie que le risque est faible et que l’eau est calme. Les baigneurs doivent néanmoins être prudents.

• Un drapeau violet signifie qu’il y a un risque provenant d’une faune marine dangereuse. Ce drapeau est utilisé avec un autre drapeau de couleur qui indique les conditions de ressac ou de courants.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

Nombre de points des recommandations 6 et 7 font suite à des observations soumises par le public au Bureau du coroner en chef de l’Ontario. Ces recommandations visent d’abord à informer le public des risques associés à la baignade dans les zones publiques prévues à cet effet. L’International Beach Flag System est en vigueur dans le sud de la Floride. On y utilise sur les plages un système uniforme de drapeaux pour avertir les baigneurs des risques potentiels. Ces drapeaux de couleur indiquent la nature du danger et la mesure que préconisent les autorités gouvernementales pour le public. Ce système d’avertissement par drapeau est uniforme dans toute la Floride12.

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

a) Le Règlement 565 sur les piscines publiques qui relève de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, devrait être modifié pour exiger la norme d’admission et de suivi décrite ci-après pour le bain libre dans les piscines publiques, pour améliorer la surveillance des activités des jeunes enfants et prévenir ainsi les noyades.

• L’enfant ou le jeune doit passer un test de natation sur les lieux.

• Le personnel doit être formé à l’application de cette norme et la communiquer au public.

• La supervision directe signifie « à portée de main ».

• Cette norme doit être affichée dans l’aire d’accueil de la piscine et aux abords de la piscine.

• Les propriétaires et les exploitants doivent se doter d’une procédure qui permette de faire le suivi des normes d’admission et de repérer les baigneurs qu’elles visent.


* Une liste exhaustive des normes d’admission et de suivi pour la baignade libre des enfants dans les piscines publiques se trouve dans la partie récapitulative des recommandations, à la page 28.

b) Le Règlement 565 sur les piscines publiques qui relève de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, devrait être modifié pour exiger que tous les exploitants d’une piscine où il n’y a ni sauveteurs ni moniteurs :

• affichent les risques importants associés au fait de ne pas savoir nager dans une piscine;

• exigent des non-nageurs qu’ils portent des gilets de sauvetage, sauf s’ils reçoivent directement un cours de natation d’un moniteur;

• fournissent des gilets de sauvetage aux non-nageurs;

• exigent que les non-nageurs se trouvant dans l’enceinte de la piscine se baignent avec un partenaire ou un ami qui sait nager.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

En 2002, un comité d’experts relevant du Bureau du coroner en chef a examiné le cas d’un enfant décédé à la piscine St. Albans de Toronto et a recommandé au ministère de la Santé et des Soins de longue durée de modifier le Règlement 565 pour y ajouter des normes d’admission à la baignade pour les enfants.

En 2009, à la suite de l’enquête sur le décès d’Eyobell Emun, on a de nouveau recommandé de modifier le Règlement 565 pour y intégrer de telles normes d’admission.

Le BCC a conclu l’enquête sur le décès d’Edine Ilunga le 20 mai 2011. La commission d’enquête a soumis des recommandations pour améliorer la surveillance des jeunes enfants dans les piscines récréatives. Les exigences en matière d’accès à la baignade et de supervision se trouvent ci-dessus dans la recommandation de l’alinéa 8a). Cette enfant est décédée à l’âge de 8 ans alors qu’elle se baignait dans une piscine publique en 2008.

L’Association of Local Public Health agencies a adopté une résolution le 21 juin 2010 favorable à l’application de normes d’admission dans les piscines publiques. Le comité d’examen sur les noyades appuie sans réserve cette initiative.

Jusqu’à présent, aucun changement n’a été apporté au Règlement 565.

Noyades liées à la navigation

« Le terme motonautisme se rapporte à l’utilisation récréative d’une embarcation motorisée à titre d’activité, alors que l’expression navigation motorisée comprend tous les cas de navigation en embarcation motorisée13. »

Selon la Croix-Rouge canadienne, il y a eu en tout au Canada, entre 1991 et 2000, 1 362 décès liés à la navigation de plaisance. Il s’agissait des types d’incidents suivants : chavirement (38 %), chute ou saut par-dessus bord (28 %), submersion (13 %), collision (5 %) et autres causes (16 %)14. Dans ce même rapport, on mentionne que les noyades liées aux petits bateaux à moteur (< 5,5 mètres) représentent 38 % des décès; celles liées aux canots, 22 %; aux bateaux à moteur de taille non précisée, 13 %; aux grands bateaux à moteur (> 5,5 mètres), 6 %; aux voiliers, 4 %; aux bateaux à rames 4 %; aux kayaks, 3 %; aux radeaux, 3 %; aux motomarines, 2 %; et aux embarcations non motorisées autres ou inconnues, 5 %. Selon la Société de sauvetage, 53 % des noyades liées à la navigation étaient associées à des bateaux à moteur autres que des motomarines, et 26 % impliquaient des canots15. Il s’agit d’un total de 79 %, pourcentage comparable à celui de 2010, année où les conducteurs de bateaux à moteur et les adeptes du canoë-kayak représentaient 87 % des personnes qui se sont noyées alors qu’elles naviguaient.

En outre, sur les 23 victimes d’une noyade liée à la navigation, 22 étaient âgées de plus de 18 ans. Dans 22 des 23 cas (96 %), la victime ne portait pas de gilet de sauvetage. Ces données sont comparables à celles compilées par la Croix-Rouge canadienne à l’échelle du Canada entre 1991 et 2000 et qui démontrent que : dans 28 % des cas de décès, aucun gilet de sauvetage ni VFI n’était disponible; dans 22 % des cas, ils n’étaient pas portés; dans 3 % des cas, ils étaient mal portés; dans 36 % des cas, on ne sait rien à ce sujet; et dans 11 % des cas, le gilet ou le VFI était correctement porté.

« Durant toutes les années 1990, le facteur de risque le plus courant pour les noyades liées à la navigation de plaisance était l’absence du port de dispositif de flottaison.16 »

Dans une analyse appariée de cohorte des données de la garde côtière des États-Unis, soit 1 597 personnes sur 625 navires et 878 noyades, on a estimé que le port d’un VFI permet d’éviter une noyade sur deux chez les plaisancier17. Cette statistique semble sous-représenter le nombre de noyades en Ontario qui auraient pu être évitées par le port d’un gilet de sauvetage ou d’un VFI.

Conclusions

De ceux qui se sont noyés alors qu’ils naviguaient (sur un bateau motorisé ou non), 22 sur 23, soit 96 %, ne portaient pas de gilet de sauvetage ni de veste de flottaison individuelle (VFI).

Ministère des Transports du Canada

Transports Canada devrait, au nom du gouvernement du Canada, modifier le Règlement sur les petits bâtiments qui relève de la Loi sur la marine marchande du Canada pour exiger que tous les conducteurs et passagers des embarcations de plaisance portent en tout temps un gilet de sauvetage ou un VFI à bord d’un bâtiment (motorisé ou non) d’une longueur de moins de six mètres.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

Vingt-trois conducteurs de bateau motorisé ou non motorisé sont décédés à l’été 2010. De ce nombre, un seul plaisancier portait un gilet de sauvetage ou un VFI.

L’actuel Règlement sur les petits bâtiments qui relève de la Loi sur la marine marchande du Canada prescrit un gilet de sauvetage ou un VFI à bord pour chaque conducteur et passager d’un bateau, et exige même que ceux qui disposent de gilets de sauvetage gonflables les portent en tout temps. Selon la Croix-Rouge canadienne, entre 1991 et 2000, la majorité des incidents de navigation s’étant soldés par un décès ont été causés par un chavirement (38 %), une chute ou un saut par-dessus bord (28 %) ou une submersion (13 %). Le caractère subit et imprévu de ces incidents fait que le conducteur et ses passagers n’ont pas le temps de trouver et d’enfiler un gilet de sauvetage ou un VFI, ce qui pourrait être encore plus difficile, voire impossible, en nageant ou en faisant du surplace.

Dans l’étude sur l’évaluation ergonomique des gilets de sauvetage sur les enfants (Ergonomic Evaluation of Infant Lifejackets, donning time and donning accuracy), on démontre que sur 224 tentatives, seuls 19 % des sujets ont réussi à revêtir leur gilet correctement en moins d’une minute. Cette statistique milite en faveur du port en tout temps d’un gilet ou d’un VFI par les conducteurs et les passagers : ils n’auront en effet peut-être pas la possibilité d’en mettre un correctement si leur embarcation chavire18.


Alcool et noyade

Âge

Total

Alcool en cause

% des noyades où l’alcool est en cause

<1

0

0

0

1 – 4 ans

13

0

0

5 à 9 ans

3

0

0

10 à 14 ans

5

0

0

15 à 19 ans

8

5

62,5 %

20 à 24 ans

11

9

81,8 %

25 à 34 ans

9

8

88,9 %

35 à 44 ans

11

5

45,5 %

45 à 54 ans

12

6

50,0 %

55 à 64 ans

7

6

85,7 %

65 ans et plus

10

0

0

Total

89

39

44 %

Les données ci-dessus permettent de constater que dans les groupes des 15 à 34 ans et des 55 à 64 ans, la grande majorité des victimes avaient consommé de l’alcool. Il convient de souligner que l’alcool n’est pas associé aux noyades des personnes de moins de 15 ans et de plus de 64 ans.

Ainsi, 22 des 28 (79 %) victimes âgées de 15 à 34 ans avaient bu, de même que 6 victimes sur 7 (85,7 %) chez les 55 à 64 ans.

Dans son étude sur les noyades au Canada entre 1991 et 2000, la Croix-Rouge canadienne a conclu qu’après avoir exclu les décès par noyade dont on ignorait si l’alcool était en cause, celui-ci était présent ou soupçonné dans 57 % des cas. En Ontario, ce pourcentage était de 44 %, mais les écarts étaient très marqués selon l’âge des victimes.

Conclusion
  • L’alcool a été un facteur dans 39 des 58 (67 %) décès par noyade pour le groupe d’âge de 20 à 64 ans. Dans l’ensemble, l’alcool était en cause pour 39 noyades sur 89 (44 %).
  • L’alcool n’était pas un facteur dans le cas des victimes âgées de moins de 14 ans ou de 65 ans ou plus.
Ministère de la Promotion de la santé et du Sport et ministère de la Santé et des Soins de longue durée

a) Le ministère de la Promotion de la santé et du Sport, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée et les conseils de santé de l’Ontario, par l’intermédiaire de leurs Bureaux de santé publique, dans le cadre de leur mandat visant la promotion et la protection de la santé ainsi que la prévention des blessures, devraient entreprendre un programme de sensibilisation pour prévenir les noyades en Ontario ciblant particulièrement les hommes de 15 à 64 ans.

b) La plupart des noyades sont évitables; c’est pourquoi il faudrait penser à diffuser dans les médias, y compris les réseaux sociaux, des avertissements pour sensibiliser le public quand la saison des loisirs aquatiques bat son plein, comme en juillet et en août, où la température ambiante excède habituellement 21 ˚C. Ces « mises en garde sur les risques de noyade » pourraient s’inspirer des avertissements de temps froid ou de canicule actuellement diffusés par les Bureaux de santé publique.

c) Un autre modèle d’avertissement suggéré pourrait cibler les comportements dangereux chez les populations à haut risque. Il serait avantageux de sensibiliser les hommes de 15 à 64 ans par des affiches renseignant sur les risques associés à la consommation d’alcool lors d’une baignade ou à bord d’une embarcation. Les Bureaux de santé publique pourraient concevoir ces affiches et les distribuer pour les faire placer bien à la vue dans les magasins de vins et spiritueux ou de bières et les marinas.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

Cette campagne doit mettre en évidence l’incroyable nombre de décès par noyade en Ontario en 2010 chez les hommes de 15 à 64 ans qui ont consommé de l’alcool lors d’une la baignade ou à bord d’une embarcation. Pour 2010, 80 % des victimes de noyade avaient moins de 5 ans ou entre 15 et 64 ans. De plus, la plupart des noyades sont survenues par une journée où la température excédait 21 °C. Enfin, la consommation d’alcool a probablement joué un rôle dans 79 % des noyades chez les 15 à 34 ans. Pour être efficaces, les stratégies de prévention doivent cibler les populations à risque et être présentées par des moyens d’information assurant une bonne visibilité et permettant de rejoindre efficacement les populations visées.

Nageurs et non-nageurs

Aptitude en natation

Total

%

Nageur

36

40 %

Non-nageur

24

27 %

Sans objet
(cuve thermale, bain)

3

3 %

Inconnu

26

29 %

Total

89

100 %

Parmi les victimes dont on connaissait l’aptitude en natation, 60 % savaient nager et 40 % ne savaient pas. On a demandé aux familles d’évaluer les compétences de leurs proches (nageur faible, moyen, bon, non-nageur). Environ le tiers des évalués ont été décrits comme des nageurs faibles.

On devrait considérer tous les enfants de moins de cinq ans comme des non-nageurs, même s’ils suivent des cours de natation. Selon les chiffres de la Croix-Rouge canadienne pour 1991 à 2000, 32 % des enfants de 5 à 14 ans étaient des non-nageurs (n=49). Chez les victimes âgées de plus de 15 ans, on ignorait le niveau d’aptitude dans 61 % des cas et environ 19 % ne savaient pas nager19.

Le comité d’examen sur les noyades du Bureau du coroner en chef est d’avis que le fait de classer les nageurs comme faibles, moyens ou bons est plutôt inefficace. Il est pratiquement impossible de tirer des conclusions à partir de ces catégories. À titre d’exemple, un homme de 50 ans, qui avait été sauveteur dans sa jeunesse, s’est noyé alors qu’il était en état d’ébriété. Sans doute était-il un nageur hors pair à 20 ans, mais il est probable qu’il n’avait que peu nagé depuis, et on l’a sans doute décrit comme un « bon nageur ».

Conclusion

En 2010, 24 (40 %) des 60 victimes dont les habiletés en natation étaient connues ne savaient pas nager.

Ministère de l’Éducation

Le ministère de l’Éducation de l’Ontario devrait intégrer l’apprentissage de la natation et des connaissances en sécurité aquatique au curriculum de tous les enfants puisqu’il s’agit d’un élément essentiel pour acquérir des compétences en matière de sécurité personnelle et de prévention des blessures.

Le ministère de l’Éducation de l’Ontario devrait s’assurer que le plus grand nombre de conseils scolaires possible de la province :

• établissent des normes minimales de compétences de bases en natation et travaillent avec des organismes experts en la matière pour fixer une norme minimale qui satisfasse aux exigences de leur curriculum;

• utilisent un programme d’enseignement qui prévoit des cours en piscine et en classe pour les élèves de 3e année;

• conçoivent des programmes enrichis permettant aux enfants d’apprendre à nager et d’acquérir des connaissances en sécurité aquatique avant la fin du primaire;

• favorisent cette initiative dans les régions et les conseils scolaires où il y a un grand nombre d’enfants autochtones et néo-canadiens.

On manque de preuves des effets préventifs des cours de natation, ces cours étant lacunaires même dans les pays riches comme le Canada. Il est essentiel d’établir la corrélation entre les aptitudes en natation et la prévention des noyades.

Au Bangladesh, la noyade constitue la principale cause de décès chez les enfants de 1 à 17 ans20. En 2005, 17 000 enfants y sont décédés par noyade. Dans ce pays, les deux tiers des décès surviennent dans un étang ou un fossé, et seules 7 % des victimes de plus de 4 ans savaient nager. Les risques de noyade sont 4,5 fois plus élevés chez les enfants non-nageurs au Bangladesh. Une étude quinquennale des cohortes d’un programme structuré de cours de survie en natation, appelé Swimsafe, a été lancée dans ce pays.


Un site SwimSafe au Bangladesh

Le programme de survie en natation SwimSafe s’adressait aux enfants de quatre ans et plus et comprenait :

  • un programme-cadre et des lignes directrices,
  • des installations pour les cours de natation,
  • un moniteur de natation.

Les résultats ont été spectaculaires. Le taux de décès par noyade par 100 000 habitants a diminué de 13,31 à 1,94. Les enfants ont appris à nager sur une distance de 25 mètres, à nager sur place pendant 30 secondes et à utiliser des techniques de sauvetage. L’étude portait sur 66 031 participants de SwimSafe21. La natation de survie contribue à prévenir la noyade chez les enfants qui ont réussi le programme SwimSafe. Il existe des preuves indiquant très clairement que les enfants qui savent nager se noient moins fréquemment.

En Ontario, la Société de sauvetage offre un programme similaire, le programme Nager pour survivre, qui vise l’acquisition de trois compétences, soit l’entrée en eau par roulade, la nage sur place pendant 1 minute et la nage sur une distance de 50 mètres.

Commentaires du comité d’examen sur les noyades

En 2010, 40 % des victimes de noyade dont on connaissait les aptitudes en natation ne savaient pas nager. De plus, la sécurité aquatique des nageurs n’est pas acquise. Savoir nager est une aptitude pour la vie; aussi tous les enfants devraient-ils apprendre la natation. Tous les membres du comité soutiennent qu’il faut combiner les connaissances en sécurité aquatique aux compétences en natation pour vraiment prévenir les noyades.

Origine ethnique

Lieu de naissance

Nombre

% du total

Canada

39

44 %

À l’extérieur du Canada

20

22 %

Inconnu

30

34 %

Total

89

100 %

Il est très difficile d’évaluer si l’origine ethnique constitue un facteur en raison du grand nombre de victimes de noyade dont on ignore l’origine. En calculant le pourcentage en fonction de l’origine ethnique connue, 34 % des victimes (20 sur 59) n’étaient pas nées au Canada.

Environ 25 % de la population ontarienne est née à l’extérieur du Canada22. Ce n’est certes pas probant, mais on peut avancer l’hypothèse que les personnes nées à l’extérieur du Canada sont surreprésentées dans les statistiques des décès par noyade en Ontario.

Conclusions

Parmi les 59 victimes de noyade dont l’origine ethnique était connue, 20 (soit 34 %) n’étaient pas nées au Canada.


Thèmes

Le sexe et la noyade

  • La noyade touche surtout les hommes et les garçons. Dans 76 – soit 85 % – des cas sur 89, la victime était de sexe masculin.

Les décès par noyades en été

  • Le nombre total de décès par noyades en 2010 est similaire à celui des années précédentes.

La température ambiante et la noyade

  • Le nombre de décès par noyade associés à la navigation n’est pas lié à la température ambiante.
  • Dans 55 cas sur 66 (83 %), les noyades liées à la baignade se produisent par une température excédant 21 ˚C.

L’âge et la noyade

  • Il y a eu une hausse de 260 % des décès par noyade chez les enfants de moins de cinq ans.
  • Dans le présent bilan, 13 cas sur 89, soit 15 %, concernaient des enfants de moins de cinq ans.
  • Les personnes âgées de 20 à 64 ans représentent 50 décès sur 89 (56 %).
  • Dans 71 cas sur 89 (80 %), la victime était âgée de moins de cinq ans ou de 15 à 64 ans.

Le milieu aquatique et la noyade

  • Les noyades touchent surtout :
  1. ceux qui possèdent ou utilisent une piscine privée (21 %);
  2. ceux se baignent dans un lac ou un étang ou y naviguent (57 %).

La navigation et la noyade

  • Sur 23 noyades de conducteur d’embarcation motorisée ou non, 22 (96 %) des victimes ne portaient ni gilet de sauvetage ni VFI.

L’alcool et la noyade

  • La consommation d’alcool n’est pas un facteur dans les groupes des moins de 14 ans et des 65 ans et plus.
  • L’alcool est en cause dans 39 noyades sur 58 (67 %) chez les 15 à 64 ans. En tout, 39 noyades sur 89 (44 %) sont liées à l’alcool.

Les aptitudes en natation et la noyade

  • En 2010, 24 sur 60 (40 %) victimes de noyade dont les aptitudes en natation étaient connues ne savaient pas nager.

L’origine ethnique et la noyade

  • Parmi les 59 victimes de noyade dont l’origine était connue, 20 (soit 34 %) n’étaient pas nées au Canada.


Liste récapitulative des recommandations

Association des municipalités de l’Ontario et ministère des Affaires municipales et du Logement

1. Toutes les municipalités de l’Ontario devraient adopter des règlements municipaux sur la clôture des nouvelles piscines qui prescrit les exigences suivantes en la matière, notamment pour les piscines creusées, hors terre, gonflables, à hydromassage, les pateaugeoires, les cuves thermales et les spas, ainsi que les étangs décoratifs de ce type, selon le cas :

• une clôture encercle complètement la zone aquatique;

• le règlement sur la clôture des piscines s’applique à toutes les structures d’une profondeur d’au moins 0,6 m (2 pieds);

• il est possible d’entrer et de sortir de l’enceinte uniquement par une barrière qui se referme et se verrouille automatiquement;

• la clôture qui encercle l’enceinte doit être d’une hauteur minimale de 1,22 m (4 pieds);

• le règlement doit préciser que la clôture ne puisse pas être escaladée;

• l’enceinte de la piscine ne devrait jamais être ouverte sur la résidence.

Toutes les municipalités de l’Ontario devraient adopter un règlement municipal sur la clôture des piscines qui exige la mise aux normes des piscines existantes selon les points de la recommandation no 1 ci-dessus d’ici 2015.

Le gouvernement du Canada, Santé Canada et l’Agence de la santé publique du Canada

Le gouvernement du Canada, Santé Canada et l’Agence de santé publique du Canada, dans le cadre de leur mandat de promotion et de protection de la santé et de prévention des blessures, devraient :

• élaborer des pratiques exemplaires fondées sur les faits obervés quant aux clôtures sécuritaires autour des piscines;

• examiner la législation de l’Australie, de la Nouvelle-Zélande et de la France pour examiner la possibilité d’adopter une réglementation fédérale similaire dans l’ensemble des provinces et territoires du Canada.

La Société de sauvetage du Canada, la Croix-Rouge canadienne, Communautés sécuritaires Canada, SécuriJeunes Canada, SAUVE-QUI-PENSE Canada et Pensez d’Abord Canada.

a) Les organismes non gouvernementaux spécialisés en formation en sécurité aquatique et en prévention de la noyade comme la Société de sauvetage du Canada, la Croix-Rouge canadienne, Communautés sécuritaires Canada, SécuriJeunes Canada, SAUVE-QUI-PENSE Canada et Pensez d’Abord Canada devraient s’allier pour élaborer des campagnes de sensibilisation du public avec des messages sur la sécurité aquatique qui expliquent les stratégies de prévention.

b) Cette campagne de sensibilisation du public devrait cibler les parents et les gardiennes et gardiens des nourrissons, des tout-petits et des enfants d’âge scolaire en insistant sur le fait que :

• les parents ne doivent jamais perdre de vue leurs enfants et les surveiller directement quand ces derniers sont dans l’eau;

• les parents doivent surveiller directement leurs enfants et les garder à portée de main quand ils sont dans l’eau;

• les parents doivent s’efforcer d’emmener leurs enfants uniquement aux plages et aux piscines où il y a des sauveteurs accrédités en service;

• les nourrissons, les tout-petits et les enfants d’âge scolaire devraient enfiler des gilets de sauvetage avant d’aller dans ou sur l’eau ou aux abords d’un plan d’eau;

• même s’il y a des cours de natation pour les enfants de moins d’un an, ces derniers ne peuvent maîtriser les compétences aquatiques de base avant l’âge de quatre ans, peu importe l’âge du début des cours. Les parents doivent savoir que même si leur enfant a réussi des cours de natation, une surveillance directe s’impose;

• TOUS les enfants doivent apprendre à nager;

• les parents doivent préparer un plan d’action au cas où leur enfant éprouverait des difficultés pendant la baignade.

c) La campagne de sensibilisation du public devrait cibler les parents non-nageurs des nourrissons, des tout-petits et des enfants d’âge scolaire en insistant sur l’importance pour eux de s’initier à la natation, pour pouvoir réagir et intervenir efficacement en cas d’urgence. De plus, ces parents devraient apprendre les comportements sécuritaires à adopter en milieu aquatique.

d) La campagne de sensibilisation du public devrait également cibler les hommes de 15 à 64 ans en insistant sur le fait que :

• s’ils ne savent pas nager, ils devraient l’apprendre;

• s’ils boivent de l’alcool, ils ne devraient pas se baigner ni conduire une embarcation de plaisance;

• les gilets de sauvetage ou les VFI doivent être portés en tout temps sur toute embarcation de plaisance d’une longueur de moins de six mètres;

• il faut porter une attention particulière aux avertissements affichés portant sur la sécurité et les conditions aquatiques;

• ils devraient toujours se baigner avec un partenaire qui sait nager.

Ministère des Richesses naturelles

Le ministère des Richesses naturelles devrait entreprendre un examen des parcs provinciaux où sont survenues des noyades pour en relever les causes premières et créer des stratégies fondées sur ces observations pour prévenir d’autres noyades. Il faudrait examiner en particulier les noyades du parc provincial Rock Point. Une fois le processus d’examen des décès mis en place, l’exercice devrait être répété annuellement dans tous les parcs provinciaux. De plus, il faudrait noter les cas de quasi-noyade et en assurer un suivi dans le cadre de cet examen annuel.

Le ministère des Richesses naturelles, Parcs Ontario, le ministère des Affaires municipales et du Logement et l’Association des municipalités de l’Ontario

a) Le ministère des Richesses naturelles, Parcs Ontario, les municipalités qui exploitent des plages publiques, les exploitants de camps de loisirs de classe A ou B dotés d’espaces de bains publics et les propriétaires de plages ou parcs privés devraient s’assurer :

• qu’il y a des sauveteurs pour surveiller les plages très fréquentées (p. ex. Wasaga, Sandbanks et Rock Point) et qu’il y a des balises claires qui délimitent la zone de baignade sous la responsabilité du sauveteur;

• qu’une signalisation claire indique les risques associés aux conditions aquatiques difficiles comme l’eau agitée, les grosses vagues, les forts courants, les contre-courants et les vents de terre;

• que les conditions nautiques ou de baignade de la journée sont communiquées à tous les clients qui s’inscrivent pour visiter le parc le même jour;

• que les zones dangereuses à éviter pour la baignade sont indiquées par une signalisation claire;

• qu’un ensemble de plages « non baignables » est circonscrit pour interdire la baignade aux endroits dangereux;

• qu’il y a un programme de prêt de gilets de sauvetage pour les enfants de moins de 10 ans, les adultes non-nageurs et les plaisanciers;

• que les équipements de sauvetage comme les cordes et les bouées annulaires sont disponibles en cas de besoin et sont accompagnés des instructions pictographiques brèves nécessaires.

b) Il devrait y avoir un affichage clair illustrant les mesures de sécurité, notamment :

• comment sortir à la nage d’un contre-courant et comment aider quelqu’un à s’en sortir, le cas échéant;

• comment utiliser les équipements de sauvetage;

• comment communiquer avec le personnel du parc et les services médicaux d’urgence (SMU) en cas de noyade ou de quasi-noyade.

Le ministère des Richesses naturelles, Parcs Ontario, les municipalités qui exploitent des plages publiques et les exploitants de camps de loisirs de classe A ou B dotés d’espaces de bains publics où des sauveteurs travaillent devraient adopter l’International Beach Flag System (code international de drapeaux de plage), qui va comme suit :

• Le drapeau rouge accompagné d’un signe d’interdiction de baignade signifie que le plan d’eau est fermé au public.

• Un drapeau rouge sans symbole signifie qu’il y a un risque élevé lié au ressac ou aux courants.

• Un drapeau jaune signifie qu’il y a un risque modéré lié à un ressac ou des courants d’intensité moyenne.

• Un drapeau vert signifie que le risque est faible et que l’eau est calme. Les baigneurs doivent néanmoins être prudents.

• Un drapeau violet signifie qu’il y a un risque provenant d’une faune marine dangereuse. Ce drapeau est utilisé avec un autre drapeau de couleur qui indique les conditions de ressac ou de courants.

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

a) Le Règlement 565 sur les piscines publiques qui relève de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, devrait être modifié pour exiger la norme d’admission et de suivi décrite ci-après pour le bain libre dans les piscines publiques, pour améliorer la surveillance des activités des jeunes enfants et prévenir ainsi les noyades.

• L’enfant ou le jeune doit passer un test de natation sur les lieux.

• Le personnel doit être formé à l’application de cette norme et la communiquer au public.

• La supervision directe signifie « à portée de main ».

• Cette norme doit être affichée dans l’aire d’accueil de la piscine et aux abords de la piscine.

• Les propriétaires et les exploitantes doivent se doter d’une procédure qui permette d’assurer le suivi des normes d’admission et de repérer les baigneurs visés par celle-ci (p. ex. en exigeant le port de bracelets colorés).

Norme de suivi pour la baignade libre des enfants dans les piscines publiques

Admission générale

Âge

Information

Conditions d’admission

Ratio adulte/enfants

5 ans et moins

Les parents doivent toujours rester à portée de main

Toujours accompagné (parent/tuteur de 16 ans ou plus)

1:2

Gilet de sauvetage obligatoire

6 ou 7 ans

Les parents doivent toujours rester à portée de main

Toujours accompagné (parent/tuteur de 16 ans ou plus)

1:4

Gilet de sauvetage facultatif

1:6

Gilet de sauvetage obligatoire

8 à 10 ans

N’a pas réussi le test de natation

Toujours accompagné (parent/tuteur de 16 ans ou plus)

1:4

Gilet de sauvetage facultatif

1:8

Gilet de sauvetage obligatoire

8 à 10 ans

A réussi le test de natation

La supervision d’un adulte n’est pas exigée

S.O.

Groupes et camps de 10 participants ou plus

Âge

Information

Conditions d’admission

Ratio adulte/enfant

5 ans et moins

Le superviseur doit participer activement et rester toujours à portée de main

Toujours accompagné

1:2

Gilet de sauvetage obligatoire

6 ou 7 ans

Le superviseur doit participer activement et rester toujours à portée de main

Toujours accompagné

1:4

Gilet de sauvetage facultatif

1:6

Gilet de sauvetage obligatoire

8 à 10 ans

N’a pas réussi le test de natation

Toujours accompagné

1:4

Gilet de sauvetage facultatif

1:8

Gilet de sauvetage obligatoire

8 à 10 ans

A réussi le test d’aisance en natation

Toujours accompagné

1:10

11 à 15 ans

S.O.

Toujours accompagné

1:15

Chaque ratio indique le nombre maximal d’enfants qu’une personne responsable (de 16 ans ou plus) peut superviser. Le parent ou le tuteur doit porter une tenue de bain adéquate, se trouver dans l’eau, participer activement et rester à portée de main en tout temps. Un ratio de 1:1 doit être respecté pour les participants à risque élevé. Ces derniers sont les personnes atteintes d’une maladie ou d’une incapacité dont les effets peuvent les mettre en danger en milieu aquatique (p. ex. des crises épileptiques ou des évanouissements fréquents) et celles qui ont des problèmes de comportement et qui ont besoin de supervision directe.

b) Le Règlement 565 sur les piscines publiques qui relève de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, devrait être modifié pour exiger que tous les exploitants d’une piscine où il n’y a ni sauveteurs ni moniteurs :

• affichent les risques importants associés au fait de ne pas savoir nager dans une piscine;

• exigent des non-nageurs qu’ils portent des gilets de sauvetage, sauf s’ils reçoivent directement un cours de natation d’un moniteur;

• fournissent des gilets de sauvetage aux non-nageurs;

• exigent que les non-nageurs se trouvant dans l’enceinte de la piscine se baignent avec un partenaire ou un ami qui sait nager.

Ministère des Transports du Canada

Transports Canada devrait, au nom du gouvernement du Canada, modifier le Règlement sur les petits bâtiments qui relève de la Loi sur la marine marchande du Canada pour exiger que tous les conducteurs et passagers des embarcations de plaisance portent en tout temps un gilet de sauvetage ou un VFI à bord d’un bâtiment (motorisé ou non) d’une longueur de moins de six mètres.

Ministère de la Promotion de la santé et du Sport et ministère de la Santé et des Soins de longue durée

a) Le ministère de la Promotion de la santé et du Sport, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée et les conseils de santé de l’Ontario, par l’intermédiaire de leurs Bureaux de santé publique, dans le cadre de leur mandat visant la promotion et la protection de la santé ainsi que la prévention des blessures, devraient entreprendre un programme de sensibilisation pour prévenir les noyades en Ontario ciblant particulièrement les hommes de 15 à 64 ans.

b) La plupart des noyades sont évitables; c’est pourquoi il faudrait penser à diffuser dans les médias, y compris les réseaux sociaux, des avertissements pour sensibiliser le public quand la saison des loisirs aquatiques bat son plein, comme en juillet et en août, où la température ambiante excède habituellement 21 ˚C. Ces « mises en garde sur les risques de noyade » pourraient s’inspirer des avertissements de temps froid ou de canicule actuellement diffusés par les Bureaux de santé publique.

c) Un autre modèle d’avertissement suggéré pourrait cibler les comportements dangereux chez les populations à haut risque. Il serait avantageux de sensibiliser les hommes de 15 à 64 ans par des affiches renseignant sur les risques associés à la consommation d’alcool lors d’une baignade ou à bord d’une embarcation. Les Bureaux de santé publique pourraient concevoir ces affiches et les distribuer pour les faire placer bien à la vue dans les magasins de vins et spiritueux ou de bières et les marinas.

Ministère de l’Éducation

Le ministère de l’Éducation de l’Ontario devrait intégrer l’apprentissage de la natation et des connaissances en sécurité aquatique au curriculum de tous les enfants puisqu’il s’agit d’un élément essentiel pour acquérir des compétences en matière de sécurité personnelle et de prévention des blessures.

Le ministère de l’Éducation de l’Ontario devrait s’assurer que le plus grand nombre de conseils scolaires possibles de la province :

• établissent des normes minimales de compétences de bases en natation et travaillent avec des organismes experts en la matière pour fixer une norme minimale qui satisfasse aux exigences de leur curriculum;

• utilisent un programme qui prévoit des cours en piscine et en classe pour les élèves de 3e année;

• conçoivent des programmes enrichis permettant aux enfants d’apprendre à nager et d’acquérir des connaissances en sécurité aquatique avant la fin du primaire;

• favorisent cette initiative dans les régions et les conseils scolaires où il y a un grand nombre d’enfants autochtones et néo-canadiens.

Toutes les parties pour qui le Bureau du coroner en chef a formulé des recommandations devront en répondre dans l’année civile suivant la publication du rapport.


Bibliographie

1. Société de sauvetage, The Drowning Report, juin 2008.

Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 1 : Aperçu, 2006.

Comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie, Les cours de natation pour les nourrissons et les tout-petits, dans Paediatr Child Health, 2003, vol. 8(2), p. 113-114.

Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 3 : La navigation et les embarcations motorisées, 2006.

Cummings, P. et coll., « Association between wearing a personal floatation device and death by drowning among recreational boaters: a matched cohort analysis of United States Coast Guard data », Injury Prevention, octobre 2010.

« Ergonomic Evaluation of Infant Lifejackets: Donning time and donning accuracy », Journal of Applied Ergonomics, no 42, 2011, p. 314-320,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813347
.

British Columbia Office of the Chief Coroner Child Death Review Unit, Report on Drowning, Special Report, 2007.

Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 4 : la navigation non motorisée, 2006.

Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 2 : la glace et l’eau froide, 2006.

Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 5 : la pêche, 2006.

Washington State, Open Water Drowning Prevention: Policy Strategies for Children and Youth 2011-2016.

Rahman, A. et coll, « Analysis of childhood fatal drowning in Bangladesh: exploring prevention measures for low income countries », Injury prevention, 2009, vol. 15, p. 75-79.

International Open Water drowning Prevention Guidelines,
www.seattlechildrens.org/dp.

SécuriJeunes Canada, Guide des bonnes pratiques relatives à la sécurité des enfants : Bons investissements dans la prévention des blessures accidentelles chez les enfants et la promotion de la sécurité – édition canadienne,
www.safekidscanada.ca
.

SécuriJeunes Canada, Clôtures de piscines plus sûres : caractéristiques clés,
www.safekidscanada.ca.

Société de sauvetage, Backyard Pool Safety Guidelines, juillet 2002.

Australian Backyard Swimming Pools,
www.bcomnet.net/swimming-pools/pool-fencing.html
.

Victoria Building Commission, Swimming pool and spa safety barriers, juillet 2010,
www.buildingcommission.com.au
.

Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, Règlement 568, Camps de loisirs.

Loi sur la protection et la promotion de la santé, R.R.O. 1990, Règlement 565, Piscines publiques.

Règlement no 447-1 de la Cité de Toronto.

Chapple, Renee, Miami Beach Flag Warning System,
http://miami.about.com/od/weather/a/beachflags.htm
.

Rahman, Aminur, Survival swimming-effectiveness of Swimsafe in preventing drowning in mid and late childhood, Centre for Injury Prevention and Research, Bangladesh

Gouvernement de l’Ontario, Au sujet de l’Ontario : population et culture,
http://www.ontarioimmigration.ca/fr/about/OI_FR_ABOUT_PEOPLE.html.


Participants Au Bilan

Le 21 avril 2011, l’équipe chargée du Bilan s’est réunie et a adopté les conclusions et recommandations dont fait état le présent rapport.

L’équipe du Bilan au Bureau du coroner en chef

A.E. Lauwers, M.D., C.C.M.F., F.C.M.F.
Coroner en chef adjoint, investigations
Le Dr Lauwers est actuellement coroner en chef adjoint, investigations et président du Comité d’examen des décès d’enfants. Il est diplômé de l’école de médecine de l’Université de Toronto et est associé du Collège des médecins de famille. Le Dr Lauwers a été nommé professeur adjoint en clinique de médecine familiale à l’Université McMaster. Il est en outre un ancien président de l’Ontario Coroners Association.
En 2006, il est devenu le coroner régional principal de Toronto-Ouest. Puis, en janvier 2008, il a été promu coroner en chef co-adjoint. Il a été nommé coroner en chef adjoint, investigations en septembre 2008 et a dirigé le projet du Bureau du coroner en chef pour élaborer des recommandations dans le cadre de la Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique (Commission d’enquête Goudge). Le Dr Lauwers rédige annuellement, avec une équipe de direction, le Rapport du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans. Il a mené des dizaines d’enquêtes, dont récemment celle sur le décès de Sara Carlin, qui portait sur l’utilisation des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine chez les jeunes, et celle sur le décès de Jeffrey James, qui concernait le recours à la contention physique chez les patients des hôpitaux psychiatriques.

Roger Skinner, M.D., C.C.M.F. (MU)
Coroner régional principal
Le Dr Skinner est le coroner régional principal de la région de l’Est, Bureau de Kingston, depuis décembre 2008. Auparavant, il a été coroner enquêteur et coroner président d’enquêtes dans la région de Grey-Bruce. Il a fait ses débuts comme médecin de famille, puis s’est tourné vers la médecine d’urgence et celle en milieu hospitalier aux Grey Bruce Health Services à Owen Sound. Le Dr Skinner est un ancien sauveteur et un passionné de la pêche.

David Evans, M.D., FRCPC
Coroner enquêteur et ancien coroner régional principal
Le Dr Evans est diplômé de l’école de médecine au Guy’s de l’Université de Londres depuis 1965. Après deux ans au National Health Service, il a immigré au Canada en 1967 où il a occupé un poste d’enseignant au département d’anatomie de l’Université de Toronto pendant un an. Le Dr Evans a pratiqué la médecine familiale dans l’ouest de Toronto et a fait partie du personnel de l’hôpital St. Joseph de 1967 à 1970, année où il a entamé sa formation de spécialiste dans le cours Gallie, un programme de cycles supérieurs en chirurgie; il a décroché sa certification et le titre d’associé en urologie en 1976. Le Dr Evans a ensuite exercé à Brampton de 1977 à 2002. En 1991, il a été nommé coroner pour la province de l’Ontario. Lorsqu’il a pris sa retraite de la pratique chirurgicale en 2002, il a été nommé coroner régional principal au Bureau du coroner en chef, poste qu’il a quitté en 2010. Le Dr Evans continue d’agir comme coroner enquêteur et coroner président d’enquêtes pour l’Ontario.

Mme Dorothy Zwolakowski
Attachée d’administration, investigations
Bureau du coroner en chef
Mme Dorothy Zwolakowski est l’attachée d’administration aux enquêtes du Bureau du coroner en chef de l’Ontario (BCC) où elle travaille depuis 2002. Elle est titulaire d’un diplôme en sociologie de l’Université de Toronto ainsi que d’un certificat en gestion de la qualité de l’Université du Manitoba. Elle coordonne deux comités d’examen formés d’experts au BCC, soit le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans et le Comité d’examen des décès d’enfants. Ces comités pluridisciplinaires examinent les décès d’enfants de moins de cinq ans et les décès présentant des complexités médicales en Ontario. Mme Zwolakowski apporte également un soutien administratif au coroner en chef adjoint, investigations, lequel supervise chaque année 18 500 enquêtes sur des décès dans la province.
En 2007 et 2008, Mme Zwolakowski a été la principale agente de liaison entre le BCC et la Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique (Commission d’enquête Goudge). À ce titre, elle a dû trouver, examiner et remettre plus de 50 000 pages de documents aux avocats de la Commission ainsi que les aider dans la préparation des témoins, des tables rondes sur les politiques et des observations. De plus, elle a coordonné l’enquête de 2010 sur les problèmes de chirurgie et de pathologie dans les trois hôpitaux du comté d’Essex, dont l’équipe d’enquête a formulé 19 recommandations en matière de pathologie, de chirurgie et de leadership médico-hospitalier à l’hôpital Hôtel-Dieu Grace, ainsi qu’en matière de qualité et de sécurité pour les patients du comté d’Essex et plus généralement de l’Ontario.

Mme Emily Coleman
Adjointe administrative
Bureau du coroner en chef
Mme Emily Coleman s’est jointe à l’équipe du Bureau du coroner en chef en 2004 et y a occupé différents postes depuis. Elle a également apporté un soutien technique comme assistante des médecins légistes au Service de médecine légale de l’Ontario. En outre, elle a pendant de nombreuses années joué un rôle clé dans la coordination de l’initiative Résolution. Cet important projet vise à identifier les corps non identifiés dans la province. Son équipe a d’ailleurs récemment reçu un Prix Accolade décerné par la Police provinciale de l’Ontario.

Dans son poste actuel, Mme Coleman assure un soutien direct pour les projets et les études en cours de l’Unité des enquêtes, qui relève du coroner en chef adjoint, investigations.

L’équipe d’intervenants du comité d’examen

Mme Barbara Byers
Directrice de la sensibilisation du public
Société de sauvetage
Barbara Byers travaille à la Société de sauvetage depuis 18 ans. Elle est également directrice de la recherche au Drowning Prevention Research Centre. Elle orchestre la collecte, l’analyse et la diffusion de l’information pour la recherche sur les incidents liés à l’eau au Canada. Ces données scientifiques, fondées sur les faits, guident l’élaboration des initiatives de prévention des noyades.
Par ailleurs, elle est la directrice de la sensibilisation du public de la Société de sauvetage de l’Ontario. Elle est responsable des composantes stratégiques et opérationnelles de la campagne Aqua Bonmd, laquelle vise à changer les comportements à risque des Canadiens afin de prévenir les noyades.
Par le passé, Mme Byers a siégé comme présidente du Conseil canadien de la sécurité nautique. Elle est actuellement membre du comité sur les noyades d’enfants (Child Drowning Committee) de la Fédération internationale de sauvetage aquatique, et a déjà fait partie du comité chargé du rapport sur la noyade de cette même fédération. Enfin, elle a, parmi les rédacteurs principaux, cosigné le rapport mondial sur les noyades de la Fédération (ILS 2007 World Drowning Report).

Mme Gail Botten
Conseillère des programmes de natation et de sécurité aquatique, Service de prévention des blessures
Croix-Rouge canadienne, région de l’Ontario
Mme Botten a commencé sa carrière comme monitrice en sécurité aquatique et sauveteuse à la Ville de London. Après avoir décroché un diplôme en animation de loisirs au collège Fanshawe, elle est partie à Sydney en Australie où elle a continué sa carrière en sports aquatiques. De retour au Canada, Mme Botten a été employée par plusieurs municipalités, notamment Etobicoke, Newmarket et Georgina, à des postes de gestion. Pendant cette période, elle exploitait également sa propre entreprise de consultation en sports aquatiques. Bénévole et maître-instructrice de longue date pour la Croix-Rouge canadienne, elle a intégré l’équipe de l’organisme en 2003 comme représentante du programme de premiers soins et de sécurité aquatique. Puis, Mme Botten a été promue conseillère en natation et en sécurité aquatique, responsable à ce titre de donner des avis et conseils d’expert aux partenaires de formation, aux moniteurs et aux formateurs, ainsi qu’aux organismes partenaires et aux autres services de la Croix-Rouge. À titre de formatrice, d’animatrice et de mentor, Mme Botten croit qu’un bon programme de formation des moniteurs est la clé pour amener ces derniers à devenir des formateurs efficaces auprès des enfants, des parents et des autres adultes en ce qui concerne les connaissances en sécurité aquatique et l’importance d’apprendre la natation, une aptitude utile tout au long de la vie.

Mme Denyse Boxell
Chef de projet
SécuriJeunes Canada
Denyse Boxell est la chef de projet de la campagne annuelle de la Semaine SécuriJeune pour SécuriJeunes Canada. Elle compte plus de 15 ans d’expérience dans le domaine de la prévention des blessures, tant à Sauve-qui-pense qu’à la Croix-Rouge canadienne, où elle s’est consacrée à la recherche sur la prévention des noyades, les questions de politique sociale, la gestion de projets et d’événements et la coordination de programmes de prévention des blessures. Mme Boxell a obtenu un baccalauréat ès arts en psychologie à l’Université Laurentienne de Sudbury.

Mme Lorraine Davies
Directrice, Premiers soins et sécurité nautique
Service de prévention des blessures
Croix-Rouge canadienne, région de l’Ontario
Mme Davies a fait ses débuts comme monitrice en sécurité aquatique et sauveteuse à la Ville de Burlington. Après avoir décroché un baccalauréat en éducation physique et santé de l’Université McMaster, elle a accepté un poste de coordinatrice des sports aquatiques à la Ville de Brantford puis à la Ville de Kitchener. En 1986, elle s’est jointe à l’équipe de la Croix-Rouge canadienne comme coordinatrice des Premiers soins, avec mandat d’étendre la portée de ce programme afin de réduire la fréquence des blessures en milieu de travail à Hamilton. Au cours des 25 années suivantes, Mme Davies a occupé différents postes, comme celui de coordonnatrice régionale en sécurité aquatique (1990). Elle a ensuite été promue gestionnaire provinciale des services de sécurité (1996). Après quatre ans comme directrice régionale du Centre-Ouest de l’Ontario, elle est retournée au programme en 2003 à titre de directrice provinciale, premiers soins et sécurité aquatique. Mme Davies est une fervente partisane de l’importance d’enseigner la natation et la sécurité aquatique aux enfants pour assurer leur sécurité dans l’eau, sur l’eau et aux abords de l’eau.

Mme Pamela Fuselli
Directrice générale
SécuriJeunes Canada
Mme Fuselli a été nommée directrice générale de SécuriJeunes Canada en 2008. Elle a su établir des partenariats stratégiques avec des intervenants clés aux échelons local, provincial, territorial et national, ainsi qu'auprès d’entreprises partenaires et du secteur industriel. Elle est membre de plusieurs comités nationaux de prévention des blessures, dont le Groupe de travail sur la prévention et le contrôle des blessures du Réseau de santé publique de l'Agence de la santé publique du Canada, le Canadian Collaborative Centres for Injury Prevention, le comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie, et le comité directeur de la Conférence canadienne sur la prévention des traumatismes et la promotion de la sécurité. Elle œuvre dans le secteur de la prévention des blessures non intentionnelles depuis maintenant dix ans, et possède des diplômes en psychologie (B. Sc.), en administration de la santé (BHA) ainsi qu'en leadership en matière de créativité et de changement (M. Sc.).

M. Henry Garcia
Chef d’équipe
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
M. Garcia a intégré le ministère de la Santé et des Soins de longue durée en janvier 2011 à titre de chef d’équipe en matière d’eau et d’environnements, où il dirige une équipe de professionnels responsables des portefeuilles provinciaux des programmes de Salubrité de l’eau, de Loisirs aquatiques et d’Hygiène du milieu.
M. Garcia compte 37 ans d’expérience en hygiène publique et du milieu. Avant de se joindre au Ministère, il était directeur de protection de la santé et des enquêtes au service de santé publique de Waterloo; avant d’occuper ce poste, il était directeur de l’hygiène du milieu de la circonscription sanitaire du district de Leeds, Grenville et Lanark. Il a commencé sa carrière comme inspecteur en santé publique au Bureau de santé de la région de Halton.

Dr Christopher Parshuram, M.B., Ch. B. D. Phil., FRACP
Soins intensifs
Hospital for Sick Children
Le Dr Parshuram est diplômé de l’Université Otago de Nouvelle-Zélande (1990) avec distinctions en médecine et pharmacologie. Après sa résidence en pédiatrie au Royal Children’s Hospital de Melbourne en Australie, il a réussi un programme de bourse d’études supérieures en soins intensifs en pédiatrie et en pharmacologie clinique. Ce sont les Drs Andreas Laupacis et Ross Baker de l’Université de Toronto qui ont dirigé ses études doctorales en épidémiologie clinique.
Le Dr Parshuram s’est joint en 2003 à l’équipe des soins intensifs de l’Hospital for Sick Children, où il est scientifique et chef intérimaire du programme de sciences évaluatives de la santé des enfants du Centre de recherche de SickKids. Il détient une expertise en prévention des arrêts cardiaques, en innocuité des médicaments et en matière d’épuisement professionnel dans le domaine de la santé. Par ailleurs, il a reçu des fonds pour des recherches soumises à l’examen des pairs de la Fondation des maladies du cœur du Canada, de la Society of Critical Care Medicine et des Instituts de recherche en santé du Canada.

Le Dr Parshuram a été membre international du comité sur l’amélioration des heures de garde des résidents de l’Institute of Medicine des États-Unis. Il est président du comité d’examen des subventions nationales de la SickKids Foundation et président du comité des services de santé des IRSC. Il est lauréat d’une Bourse de nouveau chercheur du ministère de la Recherche et de l’Innovation de l’Ontario et d’une Bourse de carrière en recherche du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario.

La sécurité aquatique, c’est l’affaire de tous!


Bureau du coroner en chef
Province de l’Ontario
26, rue Grenville
Toronto (Ontario)  M7A 2G9
Tél. : 416 314-4000
Courriel : occo.inquiries@ontario.ca

Personnes-ressources :

Dr A. E. Lauwers
Coroner en chef adjoint – Investigations
Téléphone : 416 326-4805

Mme Emily Coleman
Adjointe administrative
Téléphone: 416-314-2149

Mme Dorothy Zwolakowski
Attachée d’administration – Investigations
Téléphone: 416-314-4017

Les personnes intéressées à reproduire des données ou des renseignements tirés du présent rapport sont priées de communiquer avec le Bureau du coroner en chef pour en vérifier l’exactitude.


1 Société de sauvetage, The Drowning Report, juin 2008.

2 Ibid., p. 5.

3 Ibid., p. 5.

4 Ibid., p. 7.

5 Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 1 : Aperçu, 2006

6 Société de sauvetage, The Drowning Report, juin 2008, p. 10.

7 Ibid.

8 Comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie, « Les cours de natation pour les nourrissons et les tout-petits »,
Paediatr Child Health
, 2003, vol. 8(2), p. 113-114. Révision en cours en février 2011.

9 Société de sauvetage, The Drowning Report, juin 2008, p. 17.

10 SécuriJeunes Canada, Guide des bonnes pratiques relatives à la sécurité des enfants :
Bons investissements dans la prévention des blessures accidentelles chez les enfants et la promotion de la sécurité –
édition canadienne
, www.safekidscanada.ca.

11 Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 1 : Aperçu, 2006, p.18.

12 Chapple, Renee. Miami.Beach Flag Warning System. http://miami.about.com/od/weather/a/beachflags.htm

13 Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000,
Module 3 : La navigation et les embarcations motorisées, p. 7

14 Ibid.

15 Société de sauvetage, The Drowning Report, juin 2008, p. 17.

16 Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 1 :
Aperçu, 2006, p.12.

17 Cummings, P. et al, « Association between wearing a personal floatation device and death by drowning among recreational boaters:
a matched cohort analysis of United States Coast Guard data », Injury Prevention, Octobre 2010.

18 « Ergonomic Evaluation of Infant Lifejackets: Donning time and donning accuracy », Journal of Applied Ergonomics no 42, 2011,
p. 314-320, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813347

19 Croix-Rouge canadienne, Les noyades et autres traumatismes liés à l’eau au Canada, 1991-2000, Module 1 : Aperçu, 2006, p.18.

20 Rahman, A., et coll, « Analysis of childhood fatal drowning in Bangladesh: exploring prevention measures for low income countries »,
Injury prevention,
2009, vol. 15, p. 75-79.

21 Aminur Rahman, Survival swimming-effectiveness of Swimsafe in preventing drowning in mid and late childhood, Centre for Injury
Prevention and Research, Bangladesh.

22 Gouvernement de l’Ontario, Au sujet de l’Ontario : population et culture,
http
://www.ontarioimmigration.ca/fr/about/OI_FR_ABOUT_PEOPLE.html