Enquêtes

Enquête sur les décès

À propos enquêtes


Une enquête du coroner est une audience publique dirigée par un coroner devant un jury composé de cinq membres de la collectivité. Ces enquêtes sont tenues dans le but d’informer le public sur les circonstances d’un décès. Même si les conclusions du jury ne sont pas contraignantes, l’objectif est que les recommandations proposées, si elles sont mises en œuvre, permettront d’éviter d’autres décès dans des circonstances similaires.

Le Bureau du coroner en chef a deux principaux documents de référence concernant les enquêtes : l'Aide aux enquêtes et les règles de procédure relatives aux enquêtes du coroner. L’Aide aux enquêtes fournit des renseignements de nature générale et une aide aux personnes qui souhaitent demander et obtiennent la qualité pour agir à une enquête du coroner en Ontario. Ces renseignements visent à faire comprendre l’objet, la conduite et le résultat d’une enquête et ne visent pas à remplacer des conseils juridiques. 

Les Règles de procédure du coroner en chef pour les enquêtes est un document plus détaillé qui sert de référence pour les avocats et les parties ayant qualité pour agir à une enquête. L’objet de ce document (disponible en anglais seulement) est d’établir des lignes directrices et un cadre pour s’assurer que les enquêtes sont menées de manière cohérente, équitable et efficace. Les règles de procédure du coroner en chef pour les enquêtes sont disponibles (en anglais seulement) sur demande par courriel à occ.inquiries@ontario.ca.


Aide aux enquêtes de coroner en Ontario

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Objet de l’aide

L’objet du présent document d’aide aux enquêtes de coroner est de fournir des renseignements de nature générale et une aide aux personnes qui présentent une demande et qui obtiennent la qualité pour agir à une enquête de coroner en Ontario. Ces renseignements visent à faire comprendre l’objet, la conduite et le résultat d’une enquête et ne se veut pas un substitut aux conseils juridiques.

Historique

L’enquête de coroner remonte au onzième siècle anglais. Un représentant de la Couronne avait décidé de poser les cinq questions suivantes :

  • Qui était la personne décédée?
  • Où la personne est-elle décédée?
  • Quand est-elle morte?
  • Comment est-elle morte?
  • Qui était à blâmer?

(NOTE : le blâme ne peut plus être effectué dans le cadre d’une enquête)

Pour aider le « couronner » ou (« coroner ») à déterminer ces cinq questions, il sommait tous les hommes des villages avoisinants à donner leur témoignage. Plus tard, ce processus a évolué pour devenir le jury choisi pour entendre la preuve.

Le rôle du coroner a été modifié au cours des siècles. Aujourd’hui en Ontario, les coroners sont des médecins qui sont nommés pour servir les collectivités dans lesquelles ils résident. Les fonctions, activités et pouvoirs des coroners sont définis dans la Loi de 1990 sur les coroners. Cette loi constitue le cadre législatif et la référence pour tenir les enquêtes. Les enquêtes menées dans des décès relèvent de la compétence provinciale et d’autres provinces et territoires peuvent avoir des systèmes et des lois différents régissant les instances.

Les cinq questions

Il y a cinq questions auxquelles il faut répondre lorsqu’on mène une enquête sur un décès :

  • Qui était la personne décédée?
  • Où la personne est-elle décédée?
  • Quand le décès a-t-il eu lieu?
  • Comment le décès est-il survenu (à savoir la cause médicale)?
  • Selon quel moyen le décès est-il survenu?

à savoir la classification ou le mode de décès)

(« le mode de décès » renvoie aux catégories suivantes : causes naturelles, accident, homicide, suicide et non déterminé)

Quand une enquête est-elle tenue?

Il y a deux sortes d'enquêtes du coroner: les enquêtes obligatoires et les enquêtes discrétionnaires. Les enquêtes obligatoires sont menées conformément aux exigences de la Loi sur les coroners. Les décès qui résultent d'accidents survenus au cours d'un emploi sur un chantier de construction, dans une mine, dans un puits d'extraction ou dans une carrière font l'objet d'une enquête obligatoire. Une enquête est également obligatoire dans le cas d'un décès survenu alors que la personne était sous garde ou en détention (à moins que ce soit une mort naturelle et que la personne était détenue dans un établissement correctionnel, auquel cas le décès doit faire l'objet d'une investigation par un coroner, mais la décision de mener une enquête du coroner est discrétionnaire). La mort d'un enfant résultant d'un acte criminel commis par une personne qui en avait la garde peut faire l'objet d'une enquête obligatoire dans certaines circonstances. Par ailleurs, une enquête du coroner est obligatoire dans le cas où une personne souffrant de troubles psychiatriques décède alors qu'elle est maîtrisée physiquement et qu'elle est détenue dans un établissement psychiatrique ou dans un hôpital. Toutes les autres enquêtes sont considérées comme discrétionnaires.

Le coroner tient compte de plusieurs facteurs lorsqu’il décide de tenir une enquête discrétionnaire. Par exemple, le coroner doit décider si les réponses aux cinq questions sont connues. Le coroner peut aussi déterminer s’il est souhaitable ou non pour le public de tenir une audience ouverte en bonne et due forme sur les circonstances d’un décès. De plus, une enquête permet aux jurés de formuler des recommandations utiles pour prévenir d’autres décès survenant dans des circonstances similaires. Cette fonction préventive est un aspect très important des enquêtes car elle encourage les changements qui feront de l’Ontario une province plus sûre. Les recommandations d’enquêtes précédentes ont entraîné des modifications aux lois (comme la délivrance progressive de permis et la législation sur le travail), aux politiques (par exemple, la méthode suivie par la police et les tribunaux pour administrer la justice), aux procédures (par exemple, la manière dont nous protégeons les enfants et comment nous encourageons les pratiques médicales sûres) et la mise au point de produits (par exemple, les mécanismes de sécurité applicables aux véhicules automobiles et d’autres produits de consommation).

Un membre de la famille d’une personne décédée peut demander la tenue d’une enquête en soumettant la demande par écrit au coroner chargé de l’enquête. Cette demande est présentée à l’équipe de gestion des coroners principaux régionaux qui décide si une enquête devrait être tenue conformément à l’article 20 de la Loi sur les coroners.

Il n’y a pas de délai à respecter entre la date de décès et la tenue d’une enquête.

Ce qu’une enquête n’est PAS

Une enquête n’est PAS un processus accusatoire. De plus, elle n’est ni un procès ni un interrogatoire préalable. Elle n’est pas une commission royale, ni une campagne ni une croisade guidée par des intérêts personnels ou philosophiques. Une enquête est un processus inquisitoire conçu pour attirer l’attention du public sur les circonstances d’un décès. Elle doit être un examen public impartial sur les faits et tous les participants ont la responsabilité de se comporter avec dignité et respect.

La conduite au tribunal

Même si une enquête de coroner n’est pas un dossier de tribunal criminel, elle constitue néanmoins une procédure judiciaire. Les participants, les médias et d’autres personnes présentes aux audiences de l’enquête doivent avoir une conduite, une tenue vestimentaire et une attitude appropriées.

Le jury

Le jury d’enquête est composé de cinq personnes choisies par le constable de coroner à partir d’une liste de jurés de la collectivité. La fonction dans un jury d’enquête est un devoir public. Le premier jour de l’enquête, les jurés se rencontrent et choisissent un chef au sein de leur groupe. Les jurés sont ensuite assujettis à une assermentation ou une affirmation solennelle pour « enquêter diligemment » sur le décès et rendre un verdict répondant aux cinq questions concernant le décès. Ce verdict ne doit pas être unanime et peut être obtenu par vote majoritaire. Les jurés peuvent jouer un rôle actif dans l’enquête et sont encouragés à poser les questions pertinentes aux témoins et soulever des questions de préoccupation. Une fois que les réponses aux cinq questions sont obtenues, les jurés peuvent faire des recommandations fondées sur la preuve qui leur est présentée. Toutefois, la formulation de recommandations par les jurés n’est pas une exigence.

Les jurys d’enquête ne peuvent pas aboutir à des conclusions de responsabilité légale ni exprimer des conclusions en matière de droit. Leur rôle n’est pas d’attribuer le blâme, ni de libérer du blâme ni de déclarer ou de conclure un jugement dans leurs recommandations concernant le décès. Si un verdict aboutit à une telle conclusion, il est considéré comme non pertinent et est rejeté.

Les jurys d’enquête peuvent être tenus de regarder des photos des lésions de la personne décédée ou d’examiner le lieu où le décès a eu lieu. Dans les enquêtes tenues de nos jours, il n’est pas demandé aux jurys de regarder le corps de la personne décédée.

Qui peut participer à une enquête?

Une enquête est ouverte au public et aux médias. Il y a des interdictions concernant l’utilisation de caméras dans la salle d’audience. Il y a aussi des restrictions concernant l’utilisation d’appareils d’enregistrement dans la salle d’audience par les médias ou toute autre personne à une enquête.

Un coroner préside un rôle quasi-judiciaire de l’enquête.

Le coroner est habituellement représenté par un procureur de la Couronne qui agit comme avocat du coroner. De plus, le coroner présidant permet à d’autres personnes qui ont un intérêt important et direct dans l’enquête, notamment les personnes qui peuvent être de manière directe et unique affectées par les recommandations, de participer activement aux audiences. Cette participation s’appelle la « qualité pour agir ». Une personne ou une partie doit présenter une demande pour avoir la qualité pour agir. Pour accorder la qualité pour agir à une personne ou une partie, le coroner doit constater qu’elles ont un intérêt important et direct dans l’enquête.

Les parties ayant la qualité pour agir peuvent se représenter elles-mêmes comme elles peuvent être représentées par des avocats ou des mandataires. Les parties peuvent contre interroger les témoins qui présentent un intérêt pertinent pour elles et peuvent convoquer certains de leurs témoins si le coroner estime que la preuve d’un tel témoin est pertinente pour l’instance. Pour aboutir à une telle conclusion, le coroner exige la production d’un « résumé de témoignage anticipé » ou une déclaration par écrit du témoignage anticipé avant la convocation du témoin.

Les parties ayant la qualité pour agir peuvent aussi présenter des arguments et des observations au jury après que toute la preuve est entendue. Ce processus vise à assurer que les personnes qui pourraient être affectées de façon importante par le verdict ou les recommandations aient l’occasion d’être entendues et de présenter leur point de vue. Au besoin, le coroner tiendra une audience distincte pour déterminer les points relevant de la qualité pour agir ou toute autre question qui exige une décision en l’absence du jury.

Même si des avocats peuvent participer à une enquête pour représenter divers intérêts (parfois des intérêts contradictoires), il est essentiel de se rappeler que personne ne fait l’objet d’un procès et que le jury n’est pas autorisé à attribuer le blâme dans son verdict.

La famille de la personne décédée peut chercher à obtenir la qualité pour agir (avec ou sans avocat) comme elle peut simplement souhaiter observer le déroulement des audiences avec le public. Selon les circonstances, les membres de la famille peuvent aussi être appelés à témoigner à une enquête. À moins qu’ils ne soient convoqués à titre de témoins, les membres de la famille de la personne décédée ne sont pas tenus de participer à l’enquête.

Les témoins qui ont un témoignage pertinent à donner à une enquête sont assignés à témoigner. Les témoins font l’objet d’une assermentation ou d’une affirmation solennelle et doivent donner un témoignage conforme à la vérité. Les témoins peuvent être contre interrogés par les parties qui ont la qualité pour agir à l’enquête. La preuve ne peut pas être utilisée pour incriminer des personnes dans d’autres tribunaux à moins qu’elles n’aient commis une parjure. La parjure à une enquête est une infraction et peut donner lieu au dépôt d’accusations au criminel. Les témoins ont le droit d’avoir leurs propres avocats ou mandataires présents aux audiences pour les conseiller sur leurs droits mais une participation plus poussée requiert la permission du coroner.

Un sténographe judiciaire est présent durant les audiences de l’enquête pour enregistrer l’instance. On peut obtenir les transcriptions de l’instance par l’intermédiaire du sténographe judiciaire moyennant un droit.

Le constable du coroner choisit les jurés et aide le coroner à maintenir l’ordre durant l’enquête. Le constable veille à ce que les témoins soient assermentés ou fassent l’objet d’une affirmation solennelle. En outre, il aide le jury et est responsable des pièces justificatives.

La réunion préalable à l’enquête

Avant de commencer l’enquête, le coroner peut tenir une réunion préalable à l’enquête. Lors de cette réunion, qui est habituellement menée par l’avocat du coroner, certaines questions sont examinées pour assurer le déroulement efficace et efficient de l’enquête.

Des questions comme l’établissement des heures et dates des jours d’audience, les questions à examiner et le partage de l’information seront abordées. C’est habituellement à cette réunion que le dossier de l’enquête est remis aux parties qui ont un avocat présent à l’audience. Le dossier de l’enquête n’est distribué qu’après la signature d’un engagement qui assure le caractère confidentiel du dossier et son retour après la fin de l’enquête. Si une partie n’est pas représentée par un avocat, des arrangements spéciaux peuvent être faits pour obtenir l’accès au dossier de l’enquête.

Le protocole d’enquête

On s’adresse au coroner à une enquête en lui disant Monsieur le coroner ou Madame la coroner. On s’adresse au chef du jury par Monsieur le chef ou Madame la chef. Après l’assermentation du jury, le coroner s’adresse au tribunal avec des observations préliminaires. L’avocat du coroner s’adresse ensuite au jury et appelle le premier témoin. À mesure que chaque témoin est appelé, les autres parties ayant la qualité pour agir ont l’occasion de poser des questions pertinentes aux témoins durant le contre-interrogatoire. Les jurés ont aussi l’occasion de poser des questions et d’examiner les pièces. Le coroner peut rendre une décision sur l’admissibilité ou la pertinence de la preuve. Les règles concernant la preuve aux enquêtes sont différentes des autres procédures judiciaires.

Les membres du jury peuvent discuter de la preuve entre eux hors de la salle d’audience mais ces discussions doivent demeurer confidentielles durant l’enquête, durant les délibérations et après la fin de l’enquête. Cette confidentialité des délibérations est essentielle à un processus juste et pour prévenir le harcèlement des jurés une fois l’enquête complétée. Les jurés ne doivent parler à aucune autre personne, y compris les médias, pour la durée de l’enquête ou pour discuter de leurs délibérations après la fin de l’enquête.

En général, le public et les médias peuvent consulter les pièces justificatives pendant la première pause au cours de l’audience, après que le jury les a vus, sauf instruction contraire du coroner. Les demandes d’accès aux pièces justificatives au cours de l’enquête doivent être présentées en personne au conseiller juridique du coroner pendant une pause à l’audience. Après que le jury a rendu son verdict, les demandes d’accès aux pièces doivent être présentées au Bureau du coroner en chef.

Une fois tous les témoignages entendus, les avocats ou mandataires s’adressent habituellement au jury. Ces observations offrent une dernière occasion au jury de présenter des interprétations de la preuve et suggérer des recommandations. Les recommandations conjointes de toutes les parties peuvent aussi être prises en considération. Les avocats du coroner présentent aussi les conclusions finales au jury, y compris les points de droit déterminants.

Après la présentation des arguments et des observations de toutes les parties, le coroner présidant s’adresse au jury. Le coroner décrit les responsabilités et limitations du jury et leur donne des directives concernant la loi telle qu’elle s’applique aux enquêtes.

Verdict et recommandations

Le jury se retire en prenant toutes les pièces pour délibérer, rendre un verdict et préparer des recommandations, le cas échéant. Un verdict de jury qui attribue le blâme n’est pas accepté. Le jury doit répondre aux cinq questions précitées et peut faire des recommandations. Celles-ci ne sont pas obligatoires mais représentent la voix de la collectivité et doivent être prises en considération pour prévenir des décès dans des circonstances similaires à l’avenir. Les recommandations doivent être fondées sur les témoignages entendus durant l’enquête.

Le jury n’est pas isolé lorsqu’il examine la preuve et les pièces. Toutefois, il est informé de ne pas écouter ni de lire quoi que ce soit sur l’enquête dans les médias et de ne pas discuter de ses délibérations à l’extérieur de la salle d’audience. Quand le jury retourne au tribunal, le verdict est lu à voix haute et l’enquête est ensuite close. Le verdict et les recommandations sont disponibles au public sur demande, du Bureau du coroner en chef.

Le verdict et les recommandations, ainsi qu’une brève explication écrite par le coroner présidant, sont envoyés au coroner en chef pour être distribués aux agences, associations, ministères ou autres organismes identifiés qui peuvent être en mesure de mettre en vigueur les recommandations. Il est demandé aux bénéficiaires d’évaluer leurs réponses aux recommandations et de les envoyer au Bureau du coroner en chef au cours de l’année suivant l’enquête.

Les membres du public, y compris les médias, peuvent demander une copie des réponses aux recommandations de l’enquête en présentant une demande par écrit au Bureau du coroner en chef.

Le Bureau du coroner en chef prépare un rapport de mise en œuvre sur l’état de mise en œuvre des recommandations de toutes les enquêtes. Les rapports de mise en œuvre sont publiés dans un rapport annuel sur les enquêtes disponibles au public.